骨科病人疼痛的藥物治療與相關(guān)護理對策

骨科病人疼痛的藥物治療與護理對策楊瑾內(nèi)容提要疼痛的概念疼痛的分類疼痛的評估疼痛對機體的影響骨科病人的疼痛特點骨科疼痛的藥物治療骨科疼痛的其他治療骨科病人的護理要點及疼痛護理對策一、疼痛的概念疼痛的概念疼痛是一種伴隨組織損傷或潛在組織損傷而產(chǎn)生的不適感受和情緒體驗。（1986年國際疼痛研究學會）傳統(tǒng)的理論認為：傷害性刺激與相應的感受器結(jié)合，經(jīng)中樞整合，傳遞到大腦，從而形成疼痛感覺。即疼痛信號從感知部位通過快傳導的有髓鞘Aδ纖維和慢傳導的無髓鞘C纖維，傳到背角中間神經(jīng)元突觸，再從該處的脊髓丘腦束傳到丘腦和大腦皮層的軀干感覺皮層，由此產(chǎn)生明確的疼痛感覺。疼痛的概念大腦皮層是疼痛高級中樞，對疼痛信號除進行感知、分辨、整合和反應外，還通過：①抑制皮質(zhì)下中樞疼痛神經(jīng)元活動②經(jīng)皮質(zhì)脊髓束下行抑制的兩種方式對疼痛全過程進行調(diào)控。疼痛的概念世界衛(wèi)生組織早在2000年就已提出--“疼痛是一類疾病”；疼痛是生病的信號，但當它發(fā)展到難以控制，威脅到病人生命的時候，疼痛就從疾病的癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)榧膊。枰弁磳？漆t(yī)生進行治療。疼痛的概念二、疼痛的分類1、病因分類疼痛的分類中樞性疼痛：指各種外源性或內(nèi)源性因素刺激脊髓、腦干、丘腦或大腦皮質(zhì)等部位所引起的疼痛。如顱內(nèi)高壓、腦膜炎等。1、病因分類疼痛的分類周圍性疼痛：①淺表痛機體表面的疼痛(如皮膚、粘膜等)，范圍比較局限；②深部痛機體深部組織的疼痛（如肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶、骨膜、胸膜、腹膜等），多為鈍痛或痙攣痛，范圍比較彌散；③內(nèi)臟痛內(nèi)臟器官受到炎性介質(zhì)刺激或牽拉所引起的疼痛，多為絞痛，且可放射至體表的相應部位。1、病因分類疼痛的分類心因性疼痛：系心理因素所致，無明確解剖病變，例如某些頭痛、腰腿痛等。2、其他分類按疼痛發(fā)生快慢：急性痛和慢性痛；按疼痛性質(zhì)：銳痛、鈍痛、絞痛、刺痛、脹痛、燒灼痛及電擊樣痛；按部位：頭痛、肩痛、胸痛、腹痛、腰腿痛；按疼痛的程度：輕度痛、中度痛和重度痛。

疼痛的分類三、疼痛的評估1、疼痛的閾值疼痛閾值是指機體受到一定刺激后出現(xiàn)的興奮反應最小值。疼痛閾值的高低，直接影響著病人對疼痛的感受程度。隨著創(chuàng)傷刺激的逐漸增高，并持續(xù)上升達到病人能最大程度的耐受時，稱為疼痛耐受閾值。疼痛閾值和疼痛耐受閾值的個體差異甚大，使疼痛測定方法難以標準化和明確化。疼痛的評估2、臨床評估疼痛程度常用方法疼痛的評估自我評估法行為評估法生理變化評估法2.1、自我評估法

一種測定個體疼痛程度的最常用方法，不適用于對比個體間的疼痛程度?！翱梢暷M標尺法”（VAS法）：標尺長10cm，從左到右用紅、白相間的顏色標定，左端代表無疼痛，右端代表最強疼痛。由患者自己評估痛覺程度，在標尺的相應位置上指出。疼痛的評估2.2、行為評估法

由醫(yī)生根據(jù)病人的面部表情、語言反應、體位姿勢等臨床疼痛表現(xiàn)和行為，對疼痛程度進行客觀評估，也是目前臨床較為常用的評估方法。疼痛的評估行為評估法（1）機械刺激法又稱骨面壓迫法。由醫(yī)生對患者的前額或小腿脛骨前的骨組織進行施壓，借以判定疼痛的程度。當患者剛感到疼痛時的壓力，即為閾值；當患者對壓迫疼痛不能耐受時的壓力，即為疼痛耐受閾值。壓力以克（g）為單位表示。疼痛的評估行為評估法（2）溫熱刺激法用凸透鏡將光聚焦于皮膚3秒鐘，借以測定疼痛感覺的方法。將聚焦熱線從遠逐漸移近皮膚，當患者開始從熱感轉(zhuǎn)變?yōu)橥锤袝r，此時的熱量即為疼痛閾值，其單位是Dol。這是臨床較為簡便實用的測痛方法。疼痛的評估行為評估法（3）冷水刺激法將被測試者的雙上肢前臂浸入低于5℃的冷水中，記錄疼痛出現(xiàn)的時間。疼痛的評估行為評估法（4）電刺激法用電氣牙髓診斷儀進行疼痛測定。檢查器電極與被檢查者的牙髓接觸，記錄通電引發(fā)疼痛時的電流，即為疼痛閾值。疼痛的評估行為評估法（5）化學刺激法斑蝥素皰疹法。將直徑為1.0cm的0.3％斑蝥素膏藥貼在前臂，使局部表皮產(chǎn)生皰疹，然后揭去表皮，用致痛性物質(zhì)(組胺、乙酰膽堿、5-羥色胺等)作用于皰疹底部，藉以測定疼痛。本法只適用于實驗室研究。疼痛的評估行為評估法（6）驅(qū)血帶疼痛測定法在前臂用驅(qū)血帶驅(qū)血，隨著時間的延長而疼痛增強，以病人能耐受的時間為疼痛閾值。疼痛的評估2.3、生理變化評估法

疼痛刺激可引起病人致病性應激反應，表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應增高以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對傷害性刺激的敏感性增加。目前，對檢查疼痛應激反應的指標已比較一致，但對疼痛所致的免疫指標檢測方法尚有待于進一步探討。疼痛的評估生理變化評估法（1）

CA與cAMP測定血漿CA含量，可直接評估交感神經(jīng)活性的水平。血漿cAMP含量與CA活性水平呈顯著性正相關(guān)。

疼痛的評估生理變化評估法（2）ACTH與皮質(zhì)醇手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，腎上腺皮質(zhì)分泌的皮質(zhì)醇含量顯著升高，其程度隨手術(shù)創(chuàng)傷刺激的強度而增加。

疼痛的評估生理變化評估法（3）β-EP與血糖各種應激原引起的免疫疼痛均可刺激中樞而引起血漿β-EP增高，并對糖代謝產(chǎn)生影響。創(chuàng)傷性炎性疼痛可促使淋巴結(jié)免疫細胞的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)和IL-1釋放，而β-EP升高的程度與手術(shù)大小程度有關(guān)。疼痛的評估生理變化評估法（4）IL-1與IL-2IL-1與神經(jīng)內(nèi)分泌之間有著相互調(diào)節(jié)的作用。平時因IL-1含量低，難以測定；而手術(shù)損傷及感染時則血漿IL-1含量顯著增高。近年來對IL-2受體陽性細胞(IL-2R+)和血清可溶性IL-2受體(sIL-2R)的測定是最為關(guān)注的免疫指標。疼痛的評估四、疼痛對機體的影響疼痛刺激對機體除造成精神折磨和肉體痛楚外，還是一種傷害性刺激原。強烈而持久的刺激，可引起一系列應激反應和器官功能障礙。疼痛的影響1、代謝變化疼痛引起的應激反應使機體合成代謝降低，分解代謝亢進。因此，能量消耗增加，蛋白分解加快，糖元和脂肪分解也加速，導致血糖、乳酸、酮體和游離脂肪酸水平升高而糖利用率降低。長期慢性疼痛可致體重下降，逐日消瘦，系因疼痛誘發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌功能異常所致。疼痛的影響2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

頻繁而強烈的疼痛刺激傳入腦內(nèi)，除激活皮質(zhì)下中樞外，還促使大腦皮質(zhì)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，甚者出現(xiàn)休克或昏迷。

疼痛的影響3、循環(huán)系統(tǒng)疼痛刺激激活交感神經(jīng)末梢和腎上腺釋放大量兒茶酚胺和皮質(zhì)醇；下丘腦釋放抗利尿激素及腎素-血管緊張素，這些激素促使水鈉潴留、心率增快、外周血管收縮、全身血管阻力增加，促使心臟負荷加重、心肌耗氧增加，從而導致高血壓、心動過速、心律失常、冠狀動脈痙攣、肺動脈高壓、心肌缺血、心肌梗死甚或心搏驟停。內(nèi)臟痛可有心率減慢、血壓下降。疼痛的影響4、呼吸系統(tǒng)

胸部疾病或創(chuàng)傷所致的疼痛(如大葉肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹)可引起限制性通氣障礙，出現(xiàn)呼吸淺快、肺活量降低、功能殘氣量減少，第一秒用力呼氣流速和最大呼氣流率均降低。機體其他部位的劇烈疼痛也可反射性引起呼吸肌緊張，膈肌功能受抑制。有時疼痛還可引起通氣過度而發(fā)生低二氧化碳血癥。疼痛的影響5、消化系統(tǒng)

強烈的疼痛刺激誘發(fā)交感神經(jīng)活動亢進，可引起胃腸功能抑制，腸蠕動減弱、腸麻痹和腸脹氣。深部內(nèi)臟痛可伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀，如心動過緩、惡心、嘔吐、出汗及低血壓等。長期慢性疼痛，可致食欲減退、腺體分泌減少、消化不良。疼痛的影響6、泌尿系統(tǒng)

兒茶酚胺及腎素-血管緊張素釋放，可使腎血管收縮，腎小球濾過率降低，再加上抗利尿激素分泌增加，可引起少尿或腎功能衰竭。疼痛的影響7、凝血系統(tǒng)

疼痛所致的應激反應可使血小板粘附作用增強，纖維蛋白溶解減弱，機體處于高凝狀態(tài)，再加上交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺水平升高，小血管收縮，容易形成血栓。疼痛的影響8、免疫系統(tǒng)

疼痛和創(chuàng)傷誘發(fā)的應激反應可使免疫系統(tǒng)遭受抑制。淋巴細胞減少，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能抑制，中性粒細胞趨向性和吞噬作用減弱，T細胞數(shù)量減少和功能降低，γ-干擾素和抗體生成減少，促使機體處于易感染狀態(tài)。疼痛的影響鎮(zhèn)痛治療藥物（2.1）鹽酸嗎啡：每隔2～4h，0.02～0.05mg/kg，靜脈注射。用藥后20min達到峰濃度，作用時間4～5h。大量注射嗎啡可造成組胺釋放、外周血管阻力降低，低血容量的病人血壓下降。當反復使用時，對患有腎臟疾病的病人，易產(chǎn)生嗎啡-6-葡萄糖和嗎啡-3-葡萄糖蓄積，前者具有較弱的鎮(zhèn)痛活性，后者則有精神毒性。骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（2.2）芬太尼：合成的阿片類藥。鎮(zhèn)痛作用強，是嗎啡的75～80倍。用量：每隔2h，靜脈注射0.5～2ug/kg，30s起效，作用時間1～2h。骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（2.5）哌替啶：因其代謝產(chǎn)生具有活性的代謝物去甲哌替啶，在體內(nèi)蓄積可致抽搐。所以不推薦作為一線鎮(zhèn)痛藥物。骨科疼痛的藥物治療阿片類藥物不良反應的治療（1）惡心、嘔吐：為短時耐受的不良反應。一線治療藥：胃復安l0mg，3～4次／天，但對曲馬多等藥物引起的惡心嘔吐療效較差；其他止吐藥：氟哌啶5mg／天，但有報告2.5～5mg／天即可引起錐體外系癥狀；骨科疼痛的藥物治療阿片類藥物不良反應的治療（1）作用于5-HT受體的藥物：恩丹西酮8mg，2～3次／天或格拉斯瓊3mg／天等；氯丙嗪5～l0mg／次，緩慢靜注，止吐效應良好，但可能導致低血壓和過度鎮(zhèn)靜；地塞米松有良好的止吐及與其他止吐藥的協(xié)同作用，5～l0mg，l～2次／天。骨科疼痛的藥物治療阿片類藥物不良反應的治療（2）呼吸抑制強刺激和疼痛是呼吸抑制的興奮劑。嚴重者可用納洛酮0.1～0.2mg／次，使呼吸頻率恢復到8次／分以上。如無效，應倍增劑量直至2.0mg，4～6h應重復用藥。

骨科疼痛的藥物治療阿片類藥物不良反應的治療（3）鎮(zhèn)靜和嗜睡過度鎮(zhèn)靜如能排除腦部疾病或其他原因引起的功能障礙，則提示藥物過量。輕度鎮(zhèn)靜者可使用咖啡因、右旋苯丙胺、哌醋甲酯等中樞興奮藥。骨科疼痛的藥物治療阿片類藥物不良反應的治療（4）便秘：阿片類藥物頑固的并發(fā)癥。治療：增加纖維素等促進腸蠕動的食物，番瀉葉、果導、硫酸鎂、甘露醇等致瀉藥，口服納洛酮或去甲納曲酮。由于便秘既與阿片類中樞作用相關(guān)，也取決于其在胃腸道的濃度，故用非口服制劑(如芬太尼透皮貼劑)其發(fā)生率明顯降低。

骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（3）抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑作為佐劑可以提高鎮(zhèn)痛藥的效應。既能減少因疼痛引起的焦慮，又能發(fā)揮鎮(zhèn)靜和減少創(chuàng)傷后應激綜合征。常用藥物有多慮平、阿米替林等。

骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（4）抗焦慮藥地西泮、舒樂安定、氯硝安定等與大腦邊緣系統(tǒng)內(nèi)受體結(jié)合，開放氯離子通道，激動GABA受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松、抗驚厥作用。依劑量不同，其作用依次表現(xiàn)為抗焦慮-遺忘-鎮(zhèn)靜-催眠。

骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（5）曲馬多：弱的阿片受體激動藥對μ受體親和力為嗎啡的l／6000，同時抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的釋放和再吸收，增強中樞對疼痛下行性傳導抑制。兩種機制相加，單胺源性作用可拮抗μ受體引起的呼吸抑制作用，但在腎衰病人仍應警惕呼吸抑制。骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（5）低耐受性、低依賴性、低血漿蛋白結(jié)合率（20％），極少心血管抑制，無括約肌作用，不引起便秘和尿潞留，不造成膽、胰痙攣。主要不良反應：惡心嘔吐。以小劑量開始（25mg，2次／天），逐步增量，最大量每天不超過400mg，可明顯減低惡心、嘔吐、頭痛、困倦等不良反應。

骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（6）氯胺酮作用機制包括與NMDA受體非競爭性結(jié)合作用、阿片受體作用、煙堿和毒草堿作用等。神經(jīng)和軟組織損傷引起的疼痛，可導致中樞神經(jīng)敏化，部分原因是通過興奮性氨基酸（NMDA）受體激動所致。骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（6）小劑量氯胺酮（1～2μg·kg-1·min-1）復合強阿片類或局麻藥全身或椎管內(nèi)應用有超前鎮(zhèn)痛作用。在周圍神經(jīng)受壓、損傷者，鎮(zhèn)痛效果尤為良好。研究表明，競爭性和非競爭性NMDA受體拮抗藥可抑制阿片耐受的產(chǎn)生。小劑量氯胺酮合并嗎啡靜注對骨科術(shù)后疼痛有協(xié)同治療作用。骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（7）降鈣素有顯著的鎮(zhèn)痛作用，作用機制尚不十分清楚，可能與調(diào)節(jié)下行性疼痛感覺控制通路有關(guān)。除了可用于治療骨質(zhì)疏松癥外，對幻肢痛甚至復雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)也有較好療效。骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（8）激素的鎮(zhèn)痛作用尚未證實，作為鎮(zhèn)痛目的應用，目前尚有不同的觀點，所以應嚴格掌握適應證和禁忌證。激素的適應證有癌性痛，尤其是骨轉(zhuǎn)移性痛和某些急性骨關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌筋膜炎性反應引起的疼痛等。骨科疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛治療藥物（8）激素禁忌證有骨質(zhì)疏松癥、骨折創(chuàng)傷修復期、糖尿病、高血壓、活動性消化性潰瘍、感染性疾病等。提倡單一用藥，不宜兩種及以上品種聯(lián)用；避免重疊用藥，相同性質(zhì)藥物聯(lián)合或重疊用藥，只是增大藥量，并不能提高療效，反而增多不良反應發(fā)生率。骨科疼痛的藥物治療單一藥物鎮(zhèn)痛和單純鎮(zhèn)痛有時很難達到理想的治療效果，可根據(jù)患者的實際情況采取聯(lián)合用藥，積極地對因治療，以增加療效，減少不良反應。骨科疼痛的藥物治療七、骨科疼痛的其他治療1、神經(jīng)干鎮(zhèn)痛如病情允許，行鞘內(nèi)或硬膜外鎮(zhèn)痛是非常好的鎮(zhèn)痛方法。不斷有數(shù)據(jù)表明，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可減少嚴重創(chuàng)傷病人的住院時間和圍術(shù)期并發(fā)癥。但對嚴重創(chuàng)傷患者特別處于膿毒血癥狀態(tài)的患者這不是一個安全的選擇，可能會增加CNS的感染和血壓下降。骨科疼痛的其他治療1、神經(jīng)干鎮(zhèn)痛硬膜外有三種給藥方式，單次、連續(xù)和病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，可注入局麻藥、阿片類藥物或聯(lián)合使用。目前臨床多聯(lián)合應用局麻藥和阿片類藥物以達到協(xié)同效應。骨科疼痛的其他治療2、外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯作為外科和創(chuàng)傷后控制疼痛的特有方式，可單次注射，也可連續(xù)應用，當神經(jīng)干阻滯和胃腸道外給阿片類禁忌或不適時，可選擇外周神經(jīng)阻滯。常用的外周神經(jīng)阻滯包括：肋間神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、下肢外周神經(jīng)阻滯、腘窩坐骨神經(jīng)阻滯等。

骨科疼痛的其他治療3、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)與自控鎮(zhèn)靜(PCS)

與傳統(tǒng)的單次間斷用藥相比，病人自控鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜對疼痛和焦慮有更好的控制效果，病人滿意，血藥濃度穩(wěn)定。大量隨機對照試驗表明患者愿意自己選擇自控泵的間斷給藥方式，既縮短了患者獲得治療的等待時間，又降低了醫(yī)護人員的工作量。骨科疼痛的其他治療

自控泵是程序化給藥，設(shè)定在一定的間隔時間（鎖定時間）追加劑量，背景劑量（基礎(chǔ)速度）連續(xù)輸入及每小時的最大用量。國內(nèi)PCA常用藥物有嗎啡和芬太尼，PCS主要應用安定和咪唑安定。必須教給病人如何適當應用PCA裝置，并能了解和有能力應用自控鎮(zhèn)痛泵，7歲以下兒童不適用自控給藥技術(shù)。骨科疼痛的其他治療3、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)與自控鎮(zhèn)靜(PCS)

4、其他治療方法在疼痛治療時必須有心理治療干預。包括認知行為治療、放松訓練、催眠和誘導治療、生物反饋治療等。娛樂、藝術(shù)、音樂等也有治療作用。按摩、指壓、冰敷或熱敷也是治療組成。將理療和藥物治療結(jié)合是一種方向?；颊呷绻鼙３中g(shù)前愉快的活動與記憶將大大減輕疼痛和應激。骨科疼痛的其他治療八、骨科病人的護理要點

及疼痛護理對策骨科病人病種繁多，病情復雜，可有不同程度的暫時或永久性的功能障礙，