腹膜透析護(hù)理和查房

疑難病例查房1、學(xué)習(xí)腹透置管的相關(guān)知識(shí)2、掌握腹透患者的護(hù)理3、討論腹透并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)查房目的目錄基本資料及相關(guān)病史1輔助檢查2病程變化及治療3護(hù)理診斷及護(hù)理措施4知識(shí)鏈接及討論5基本資料患者：謝惠莉；女；60歲；2016-08-04入院主訴：雙下肢水腫間作26年；

體格檢查：T:36.3℃P:68次/分R:20次/分BP:155/87mmHg；Barthel評(píng)分：100分。診斷中醫(yī)診斷：腎衰病西醫(yī)診斷：1.慢性腎衰竭(腎衰竭期)2.高血壓2級(jí)（極高危）3.甲狀腺結(jié)節(jié)現(xiàn)病史患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷性水腫，小便泡沫多，夜寐不佳。既往史“高血壓”病史16年，口服“絡(luò)活喜”控制血壓，血壓控制尚可；有“冠心病”9年，服用“冠心丹參滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、膽結(jié)石、胃潰瘍、急性胰腺炎，消化道出血”病史。老年、腎氣日虧病位、病性辯證氣虛濕瘀阻滯

腎為腰府，瘀濕阻滯腰府，故見(jiàn)腰部酸痛乏力。

氣虛不足，推動(dòng)無(wú)力，津液不行，聚而為濕，濕瘀并見(jiàn)舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩；

腎虛水泛本病總屬脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)阻12345脾、腎，以腎為主

本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

久病正虛，脾腎漸虧中醫(yī)辨證輔助檢查腎功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功能：總蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接膽紅素0.8umol/L血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.46*1012/L，血紅蛋白96g/L腎、輸尿管彩超：雙側(cè)腎臟囊腫用藥治療口服藥：保腎片

泄?jié)峤舛竟腔剂蛩釟渎冗粮窭讖?fù)方酮酸調(diào)節(jié)鈣磷代謝擴(kuò)冠補(bǔ)充氨基酸美托洛爾緩釋片硝苯地平控釋片多沙唑嗪片

控制血壓靜脈用藥：腎康注射液益腎泄?jié)嵬欣鬃⑸湟豪蛳[點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本中醫(yī)治療穴位敷貼：腎衰方耳穴埋籽：心、腎、神門(mén)、腦中藥口服中藥熏洗貼敷療法附片20g川芎20g降香20g冰片20g三七20g茵陳20g杜仲10g蘇葉20g生大黃10g透骨草30g六月雪30g選穴：雙側(cè)腎俞、關(guān)元、氣海功能：溫腎通絡(luò)，活血瀉濁腎衰方——組成中藥口服組成：金銀花連翹防風(fēng)杏仁桔梗瓜蔞仁生黃芪懷牛膝槲寄生炒白術(shù)炒當(dāng)歸石韋枳殼郁金土茯苓六月雪紅花桃仁制大黃澤瀉功效：清熱解毒、補(bǔ)氣、活血化瘀病程變化及治療8月4日8月6日患者血鉀6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米靜推利尿降鉀碳酸氫鈉靜滴堿化尿液患者血鉀6.08mmol/L急診插管血液透析治療8月15日患者病情穩(wěn)定腹膜透析置管置入術(shù)病程變化及治療9月3日9月5日患者腹透處傷口拆線腹膜透析，出液不暢患者胸悶心慌，不能平臥，胸腔積液停止腹透，床邊CRRT9月15日腹透、血透交替進(jìn)行患者腹透仍不順暢護(hù)理診斷體液過(guò)多：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)。

活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與蛋白消耗過(guò)多、攝入不足有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。01020304護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān).知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān).焦慮：與病情反復(fù)，病程長(zhǎng)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。05060708護(hù)理措施①觀察水腫部位、范圍、程度、體重、生命體征，監(jiān)測(cè)并記錄尿量。②眼瞼、面部水腫時(shí)枕頭應(yīng)稍高些，經(jīng)常改換體位，適當(dāng)抬高下肢。③限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，并觀察療效。④臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)。1、體液過(guò)多：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)。護(hù)理措施①定期運(yùn)用Barthel評(píng)分評(píng)估患者的動(dòng)態(tài)情況。②充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理。③指導(dǎo)患者按揉腎俞、腰陽(yáng)關(guān)穴，以疏通經(jīng)絡(luò)。④糾正和去除導(dǎo)致活動(dòng)無(wú)耐力的因素，如遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，并觀察用藥療效及不良反應(yīng)。2、活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血有關(guān)。護(hù)理措施①宜低鹽飲食，指導(dǎo)其進(jìn)食蛋白質(zhì)為1.2-1.3g/kg.d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等。②提供足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。如：麥淀粉、藕粉、薯類等。③改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，進(jìn)食環(huán)境舒適整潔，少量多餐，適當(dāng)進(jìn)食食療方：冬瓜煲黑魚(yú)。④監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：白蛋白、血紅蛋白等。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與蛋白消耗過(guò)多、攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施①監(jiān)測(cè)病人有無(wú)體溫升高。②嚴(yán)格無(wú)菌操作，右頸靜脈置管處及腹透置管處按時(shí)換藥，觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的傷口情況。③每天用溫水擦洗皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，嚴(yán)防皮膚破損引發(fā)感染。④保持病室通風(fēng)通暢，減少探視次數(shù)。4、有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。護(hù)理措施①減少引起失眠的因素，提供安靜舒適的環(huán)境。②指導(dǎo)患者睡前使用放松技術(shù)，例如音樂(lè)療法、緩慢呼吸等；睡前避免情緒興奮，勿飲用濃茶；熱水泡腳。③與耳穴壓豆，取心、腎、神門(mén)等，指導(dǎo)其每日按壓3-4次，強(qiáng)調(diào)睡前按壓效果更好。5、睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理措施向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，并發(fā)放健康教育材料，包括飲食、頸靜脈置管、腹透管的維護(hù)等等。6、知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施①安慰患者的不良情緒，理解患者。②指導(dǎo)病人家屬參與病人的護(hù)理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。7、焦慮：與病情反復(fù)，病程長(zhǎng)有關(guān)。護(hù)理措施8、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。①監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予處理。②重視病人的主訴，觀察有無(wú)胸悶氣喘等情況。③監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查，例如：肝腎功能等生化指標(biāo)。④指導(dǎo)患者患者大便通暢，大便勿怒責(zé)。

知識(shí)鏈接

腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥患者的選擇手術(shù)技巧

導(dǎo)管并發(fā)癥的處理合理的選擇腹透導(dǎo)管患者的選擇（不適合）多次腹部手術(shù)者腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎是否有疝氣腹腔內(nèi)有炎癥病灶反復(fù)腹腔感染者嚴(yán)重肺功能不全腹透導(dǎo)管的選擇Tenckhoff直管內(nèi)徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有1—2個(gè)1cm長(zhǎng)的毛質(zhì)滌綸袖套，腹腔末端的10cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔60個(gè)。注入液體容易，但在排出時(shí)，由于導(dǎo)管側(cè)孔的吸引力，網(wǎng)膜和腸襻會(huì)纏繞、堵塞導(dǎo)管末端和側(cè)孔，可能引起透出液流出障礙。末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔110個(gè)。Tenckhoff卷曲管導(dǎo)管末端呈蜷曲型，一定程度上防止網(wǎng)膜堵塞導(dǎo)管末端，透析時(shí)出現(xiàn)疼痛也較少。鵝頸管兩個(gè)滌綸套之間有一個(gè)永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導(dǎo)管皮膚出口向下。減少隧道口和隧道感染的機(jī)會(huì)，也可避免滌綸套脫出皮外。內(nèi)側(cè)：臍下2cm外出口：恥骨聯(lián)合上10cm，左側(cè)旁開(kāi)2cm。出口向下病人取坐位，出口避免脂肪堆積及皮帶壓迫處腹膜透析置管：切口的選擇出血疼痛滲漏堵塞腹膜炎導(dǎo)管移位腹膜透析置管并發(fā)癥1、出血

原因功能障礙使用抗凝藥術(shù)中不慎損傷腹壁動(dòng)脈及其分支女性月經(jīng)期血液滲透至腹腔預(yù)防與處理術(shù)前評(píng)估凝血功能，并停用抗凝藥術(shù)后有出血使用止血藥手術(shù)中避免損傷腹壁血管傷口或出口處出血可壓迫止血血性透析液可間斷用0.5—1L腹透液沖洗出血量大時(shí)外科止血如于月經(jīng)期出血有關(guān)，會(huì)自行好轉(zhuǎn)，不需處理。2、疼痛原因：（1）腹膜炎：細(xì)菌性或化學(xué)性（2）換液時(shí)疼痛：

出入液壓力、速度透析液溫度、酸堿度、滲透壓腹內(nèi)壓增高透析管放