診斷學(xué)第四章咳嗽咳痰呼吸困難

第四章第四節(jié)咳嗽與咳痰

coughandexpectoration

咳嗽的概念人體的一種保護性反射動作，能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道的異物，利于呼吸系感染的控制。長期、頻繁、劇烈的咳嗽屬病理現(xiàn)象咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的最常見的癥狀。咳嗽的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫、鼓膜破裂心血管：暈厥、黏膜下靜脈破裂、胃動脈破裂、心動過緩和心臟阻滯肌肉骨骼：呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科傷口裂開、疝氣其他：精神上的痛苦、惡心嘔吐、尿失禁炎癥、淤血、物理因素、化學(xué)因素、過敏因素鼻咽喉氣管支氣管黏膜肺泡胸膜腦耳內(nèi)臟迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、皮膚感覺神經(jīng)延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)咽肌、聲門咳嗽膈神經(jīng)脊神經(jīng)膈肌肋間肌、腹肌緩激肽（ACEI類藥物）、多肽（頸動脈炎大腦皮質(zhì)發(fā)生機制咳嗽的病因呼吸道疾病：鼻炎、咽炎、急慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。喉部杓狀間隙及氣管分叉部最敏感。呼吸道感染是最常見的原因胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤、氣胸、胸穿等。咳嗽的病因心血管疾?。鹤笮乃ソ?、肺水腫、肺栓塞、二尖瓣狹窄。中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎、腦出血、精神性咳嗽等。其他：耵聹、膈肌受刺激、藥物（ACEI類藥）、胃食道反流等等。臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：上呼吸道急性炎癥、喉結(jié)核、急性支氣管炎、氣管受壓、胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、二尖瓣狹窄等。濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺炎、支氣管胸膜瘺等。臨床表現(xiàn)咳嗽的時間與節(jié)律按持續(xù)時間分：1.急性咳嗽：急性呼吸道感染、吸入刺激性氣體2.慢性咳嗽：慢支、支擴3.亞急性咳嗽：感冒后咳嗽4.發(fā)作性咳嗽：氣管受壓、百日咳、哮喘臨床表現(xiàn)咳嗽的節(jié)律性：晝夜節(jié)律晨間咳嗽：慢支、支擴、肺膿腫夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核2.季節(jié)規(guī)律慢支冬春季節(jié)咳嗽多臨床表現(xiàn)咳嗽的加重與緩解因素：1.體位變化：心衰、氣管內(nèi)腫瘤2.刺激性因素：哮喘臨床表現(xiàn)咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹金屬音調(diào)咳嗽：氣管受壓迫狹窄如肺癌、縱隔腫瘤、主動脈瘤雞鳴樣咳嗽：百日咳、會厭炎、氣管受壓咳嗽聲音低或無聲：極度衰弱、肺結(jié)核咳痰的概念是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排除體外的病態(tài)表現(xiàn)。痰液的形成

生物性（細菌、病毒等）

致病因素物理性（異物、外傷、放射線）化學(xué)性（有毒氣體、胃酸等）過敏性（塵螨、花粉、藥物）呼吸道黏膜與肺泡病變（充血、水腫、毛細血管通透性增加、腺體及杯狀細胞分泌增加）

氣道肺泡內(nèi)滲出、漏出、黏液、漿液、組織壞死

吸入的塵埃、微生物

痰臨床表現(xiàn)1、痰的性狀黏液性痰漿液性痰黏液膿性痰膿性痰血性痰2、痰的量量少：急性氣道炎癥量多：支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺靜置后可出現(xiàn)分層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑。彌漫性肺泡癌日咳痰可達數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰。3、痰的氣味一般的痰無臭味厭氧菌感染時有惡臭4、痰的顏色綠色粘痰見于綠膿桿菌感染痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出，見于白色念珠菌感染粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎巧克力色膿痰見于肺阿米巴病灰黑色痰見于塵肺幾種特征性痰液鐵銹色痰----肺炎球菌肺炎黃綠色或翠綠色痰----銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰----肺炎克雷伯桿菌棕褐色痰----阿米巴惡臭痰----厭氧菌伴隨癥狀伴發(fā)熱：多見于感染性疾病伴胸痛:肺栓塞，自發(fā)性氣胸，肺炎等伴呼吸困難：COPD、胸水、肺水腫伴咯血:肺結(jié)核、肺癌、支擴、肺膿腫伴大量膿痰：支擴、肺囊腫伴感染等伴哮鳴音：COPD，哮喘伴杵狀指：支擴、哮喘、肺癌問診要點發(fā)病性別及年齡咳嗽的程度與音色咳嗽伴隨癥狀第五節(jié)咯血

hemoptysis概述定義：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排除稱為咯血。咯血的鑒別：與口腔、鼻、咽部位出血的鑒別與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴、肺癌、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、膽道出血出血前癥狀咽癢、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅咖啡色、暗紅，出血多時可鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液血液PH值堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，柏油樣黑便，嘔血后可持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰病因與機制支氣管病變病因：支氣管擴張、肺癌、支氣管結(jié)核多見；少見者有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤機制：炎癥、腫瘤、結(jié)石損傷支氣管黏膜，使毛細血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血病因與機制肺部病變病因：肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎常見，肺栓塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）肺結(jié)核咯血機制：病變使毛細血管通透性增高—痰血、血點、小血塊病變侵蝕小血管使其破裂—中等量咯血空洞內(nèi)小動脈瘤破裂、結(jié)核性支氣管擴張形成動靜脈瘺破裂—大咯血病因與機制心血管病變病因：二尖瓣狹窄常見，其他如肺栓塞、肺動脈高壓、高血壓等機制：肺淤血致毛細血管破裂—小量咯血支氣管黏膜下支氣管靜脈曲張破裂—大咯血急性肺水腫—漿液性粉紅色泡沫痰病因與機制其他出血性疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、凝血物質(zhì)缺乏急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病風濕性疾病：SLE、結(jié)節(jié)性動脈炎、Wegener肉芽腫子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)年齡小兒—先天性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥輕壯年—支氣管擴張、肺結(jié)核、二尖狹窄大于40歲有吸煙史者—肺癌臨床表現(xiàn)咯血量痰中帶血—肺癌、慢性支氣管炎小量咯血（<100ml/24h）--肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺炎中等量（100-500ml/24h）--肺結(jié)核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100-500ml)—肺結(jié)核空洞、支氣管擴張、二尖瓣狹窄、慢性肺膿腫臨床表現(xiàn)顏色與性狀鮮紅色—肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、出血性疾病膿血性—提示感染性病變暗紅色—二尖瓣狹窄、肺栓塞紫黑色—陳舊性出血伴隨癥狀伴發(fā)熱伴胸痛伴嗆咳伴膿痰伴皮膚粘膜出血伴杵狀指伴黃疸問診要點確定是否咯血發(fā)病年齡及咯血性狀伴隨癥狀個人史呼吸困難dyspnea常見癥狀-呼吸困難

患者感到空氣不足，呼吸費力。健康人在重體力負荷時也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動時出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。

常被描述為氣短、氣促，呼吸運動用力，嚴重的呼吸困難伴鼻翼扇動、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。常見癥狀-呼吸困難病因：呼吸系統(tǒng)疾?。孩艢獾雷枞合?、慢阻肺、異物、腫瘤⑵肺疾?。悍窝?、肺不張、肺水腫、肺纖維化⑶胸廓疾?。簹庑亍⒋罅啃厍环e液⑷神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力⑸膈肌運動障礙：膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾?。盒乃?、心包壓塞其他：中毒、血液病、呼吸中樞疾患病因中毒神經(jīng)精神性疾病血液病常見癥狀-呼吸困難肺源