脊柱、脊髓損傷

脊柱、脊髓損傷

前言

同學們，你們好！今天我們來學習骨創(chuàng)科常見的、多發(fā)的一種疾病。脊柱脊髓傷的傷情嚴重復雜，在工礦、交通事故，戰(zhàn)時及自然災害情況下均可發(fā)生。不僅可危及生命，且常合并嚴重的的并發(fā)癥，處理上難度大，有些預后較差。這就是今天要學習的題目：脊柱脊髓損傷今天我們要從以下幾個方面認識這種疾病。一、解剖要點

Anatomy

脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。

各個椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管內(nèi)通過，并從每一節(jié)段發(fā)出一對脊神經(jīng)通過相應的椎間孔。胎兒1-3月脊髓與椎管長度一致，自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對第三腰椎，至成人則平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。所以脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)應該是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個腰髓位于胸椎10-12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當胸椎10-12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經(jīng)。二、損傷類型及病理

一）脊柱骨折分類

臨床上根據(jù)致傷機理、損傷部位、穩(wěn)定性等有以下幾種分類方法。1.根據(jù)受傷時暴力作用的方向可分為：①屈曲型。最常見。

②伸直型。少見。

③屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷。

④垂直壓縮型。根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性，可分為：(1).穩(wěn)定型。椎體壓縮高度未超過50%；(2).不穩(wěn)定型。椎體壓縮高度超過50%；椎體畸形角>20°；伴脊髓神經(jīng)功能損害；骨折伴脫位；壓縮骨折伴棘突或棘間韌帶斷裂等。Armstrong-Denis分類：是目前國內(nèi)外通用的分類。

根據(jù)三柱理論將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶。后柱包括椎體附件及其韌帶。分型：壓縮骨折。爆裂骨折。后柱斷裂。骨折脫位。旋轉(zhuǎn)損傷。壓縮骨折合并后柱斷裂。爆裂骨折合并后柱斷裂。4.按部位分類：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。5.頸椎骨折脫位類型。頸3-7可發(fā)生椎體壓縮骨折；頸椎脫位由于一側(cè)或二側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖所致；寰椎可發(fā)生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；樞椎可發(fā)生鑿狀突骨折及伸展型絞刑者骨折（Hangman's骨折）。以及C1-2的脫位等。6.外傷性無骨折脫位型脊髓損傷（SpinalcordInjurywithoutRadiographicAbnormalitySCIWORA）。多發(fā)生于兒童和中老年患者，特點是影像學檢查無骨折脫位。它和兒童脊柱生理解剖特性有關(guān)。中老年則多伴有頸椎病，發(fā)育性椎管狹窄等病變存在。（二）脊髓損傷病理及類型

1.脊髓休克。脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復。球海綿體反射的出現(xiàn)或肛門反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。2.脊髓挫裂傷?？梢允禽p度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。3.脊髓受壓。由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。三、脊柱脊髓損傷的臨床表現(xiàn)及診斷

（一）脊柱骨折

1.有嚴重外傷史，如高空落下，重物打擊頭頸、肩背部、塌方事故、交通事故等。

2.病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。

3.由于腹膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。（二）合并脊髓和神經(jīng)根損傷

脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。

1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面。脊髓感覺水平皮膚標志頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側(cè)T4乳頭線L2大腿內(nèi)側(cè)S1足外側(cè)C6拇指T6劍突L3膝內(nèi)側(cè)S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)

C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周2.運動障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。脊髓運動水平肌肉標志頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌

C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓骨肌3.括約肌功能障礙。大小便功能障礙

4.不完全性脊損傷。臨床上有以下幾型：

（1）脊髓前部損傷。（2）脊髓中央性損傷。（3）脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Sequard'sSyndrome）表現(xiàn)損傷平面以下的對側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。（4）脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。（三）特殊檢查

1.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時照斜位。X片基本可確定骨折部位及類型。2.CT檢查：有利于發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤和判定移位骨折塊侵犯椎管程度。3.MRI核磁共振檢查。對判定脊髓損傷狀況極有價值。4.SEP（體感誘發(fā)電位）。是測定軀體感覺系統(tǒng)（以脊髓后索為主）的傳導功能的檢測法。5.奎肯氏試驗。頸靜脈加壓試驗，對判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。四、急救和搬運

由于急救和搬運不當可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。不要用軟擔架，宜用木板搬運。先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。木板放傷員一側(cè)，由2-3人扶傷員軀干。骨盆、肢體使成一整體滾動移至木板上。防止軀干扭轉(zhuǎn)或屈曲，禁用樓抱或一人抬頭，一人抬腿的方法。對頸椎損傷病員，要托住頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一致滾動。傷員軀體與木板之間要用軟