老肺炎課件培訓(xùn)課程

老肺炎課件演示老肺炎課件演示1（優(yōu)選）老肺炎課件演示（優(yōu)選）老肺炎課件演示22023/8/61988～2002年

美國老年肺炎住院率呈增加趨勢FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美國65歲及以上因肺炎住院比例2023/8/21988～2002年

美國老年肺炎住院率呈增32023/8/619882002年65歲以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例2023/8/219882002年65歲以上老年人因肺炎住院4老年人肺炎特點感染重、進展快，易發(fā)生重癥肺炎。多發(fā)生在原發(fā)基礎(chǔ)疾病之上，可表現(xiàn)為原發(fā)基礎(chǔ)疾病癥狀加重，呼吸系統(tǒng)體征、癥狀不典型。如表現(xiàn)為心動過速、嘔吐、意識障礙等?；旌细腥径嘁姡缂毦?病毒，細菌+真菌等，病原菌以革蘭氏陰性桿菌占優(yōu)勢。耐藥菌較多，病程較長，可延續(xù)12個月炎癥才能吸收。老年人肺炎特點感染重、進展快，易發(fā)生重癥肺炎。52023/8/6發(fā)病機制免疫功能下降

粘膜清除功能減退

隱性支氣管吸入增加

上氣道、口腔情況，用藥情況

MeyerKetal,AJRCCM1996;153:1072HoJCetal,AJRCCM2001;163:983KikuchiRetal;AJRCCM1994;150:251PalmerLBetal;AJRCCM2001;164:4642023/8/2發(fā)病機制免疫功能下降MeyerKet62023/8/6年齡對肺的影響肺功能通氣/灌注:生理性死腔增加。而其血液灌注量卻無改變。通氣灌注間的不平衡致大多數(shù)病人PaO2的減少。肺總彌散能力與年齡相關(guān)的下降主要地由于肺泡膜彌散能力的喪失,在40歲之后變得最為顯著。年齡似能減弱化學(xué)感受器的功能。對碳酸過多的通氣反應(yīng)減少41%。在老年人中對缺氧及碳酸過多減少通氣性反應(yīng)與肺的機械性能是無關(guān)的?；悸苑尾考膊≌勰サ睦夏耆?減少了通氣功能的機械能力和神經(jīng)驅(qū)動呼吸的能力。最不能抗拒急性缺氧癥或碳酸過多。2023/8/2年齡對肺的影響肺功能通氣/灌注:生理性死腔72023/8/6

老年肺炎

臨床表現(xiàn)？

Q2023/8/2老年肺炎臨床表現(xiàn)？Q82023/8/6老年肺炎多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病隱襲,病情進展快病變吸收緩慢較易誤診和漏診老年肺炎的臨床表現(xiàn)2023/8/2老年肺炎多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上老年肺炎的臨床表92023/8/6老年人肺炎常見的基礎(chǔ)病多病例組對照組P值OR值慢性支氣管炎2090.0193.75支氣管哮喘730.2202.33既往肺結(jié)核病史32170.0122.67既往肺炎住院史2630.000612.50充血性心力衰竭960.3721.75腦血管病980.7971.143惡性腫瘤590.1440.50齲齒或牙周疾病28260.7391.118蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-9212023/8/2老年人肺炎常見的基礎(chǔ)病多病例組對照組P值OR10多發(fā)生在原發(fā)基礎(chǔ)疾病之上，可表現(xiàn)為原發(fā)基礎(chǔ)疾病癥狀加重，呼吸系統(tǒng)體征、癥狀不典型。上呼吸道解剖及常見定植菌老年CAP非典型病原體增多攝入蛋白質(zhì)少尿呈堿性，堿性藥物（如茶鹼、止酸藥、氯化鉀）再吸收增加老年人藥代動力學(xué)特點（三）RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.2004，實用抗感染治療學(xué)患慢性肺部疾病折磨的老年人,減少了通氣功能的機械能力和神經(jīng)驅(qū)動呼吸的能力。上呼吸道解剖及常見定植菌β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類有意識障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸老年CAP非典型病原體增多年齡似能減弱化學(xué)感受器的功能。WBC升高13例(39%)老年人藥代動力學(xué)特點（三）200,430例CAP患者2023/8/6165例尸檢確診老年肺炎

老年人肺炎常見的基礎(chǔ)病多基礎(chǔ)病例數(shù)（%）冠心病113例(68.5%)老年癡呆82例(49.7%)神經(jīng)系統(tǒng)疾病75例(45.5%)腦血管疾病16例(9.7%)帕金森氏病14例(8.5%)糖尿病71例(43%)惡性腫瘤50例(30.3%)孫鐵英等：中華醫(yī)學(xué)雜志2008;88(5):302-306COPD47例(28.5%)腎功能不全39例(23.6%)多發(fā)生在原發(fā)基礎(chǔ)疾病之上，可表現(xiàn)為原發(fā)基礎(chǔ)疾病癥狀加重，呼吸112023/8/6臨床表現(xiàn)－常不典型癥狀不典型缺乏肺炎特征性表現(xiàn)1——咳嗽、咯痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等代之以神經(jīng)及消化系統(tǒng)非特異癥狀1澹妄、意識狀態(tài)下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等體征不典型可因脫水，淺快呼吸、痰鳴音等呼吸道傳導(dǎo)音干擾而改變，通常缺乏肺實變體征2實驗室檢查老年肺炎患者可無白細胞升高，但低氧血癥、菌血癥較青年人多見21.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142.孫鐵英，蒲純.中華老年多器官疾病雜志,2005;1(4):76-782023/8/2臨床表現(xiàn)－常不典型癥狀不典型1.Riquel122023/8/6老年肺炎－起病隱匿“在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發(fā)生可以沒有寒顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明確或易變，其臨床表現(xiàn)和嚴重程度也不成比例”1——Berk在有些情況下，老年肺炎患者的惟一表現(xiàn)可能是“難以解釋的慢性基礎(chǔ)疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的惡化。呼吸急促、心動過速可以是老年肺炎患者的早期表現(xiàn)21.BerkSL.B.JAmGeriatrSoc,1993,42:683-685.2.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142023/8/2老年肺炎－起病隱匿“在老年人中，肺炎可以是潛132023/8/6發(fā)熱92例(55.7%)體溫≥38℃75例(45.5%)呼吸道膿性分泌物109例(66.0%)肺部濕羅音81例(49.1%)WBC升高78(47.2%)N(%)升高97例(58.7%)廣譜抗生素102例61.8%胸部X線肺炎53例(32.1%)165例老年肺炎的臨床表現(xiàn)不典型孫鐵英等：中華醫(yī)學(xué)雜志2008;88(5):302-3062023/8/2發(fā)熱92例(55.7%)體溫≥38℃75例(142023/8/6老年肺炎的特殊危險因素－吸入老年肺炎多合并吸入因素60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危險因素治療老年肺炎時應(yīng)對老年患者進行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-2592023/8/2老年肺炎的特殊危險因素－吸入老年肺炎多合并吸152023/8/6發(fā)熱25例(75%)膿性分泌物25例羅音25例WBC升高13例(39%)胸腔積液尸檢10例(30%)

臨床5例(15%)痰致病菌陽性27例(81%)痰培養(yǎng)陰性6例(18%)165例尸檢確診老年肺炎

33例吸入性肺炎臨床特點孫鐵英等：中華醫(yī)學(xué)雜志2008;88(5):302-3062023/8/2發(fā)熱16飲水量少藥物排泄少。血流及細胞減少中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期[2]NiedermanMS,etal．AmJRespirCritCareMed.老年CAP非典型病原體增多中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期老年CAP抗菌治療原則老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現(xiàn)軍團菌肺炎，且容易發(fā)展為重癥肺炎重視藥物相互作用，預(yù)防不良反應(yīng)可因脫水，淺快呼吸、痰鳴音等呼吸道傳導(dǎo)音干擾而改變，通常缺乏肺實變體征2老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸過去非典型病原體主要見于青壯年CAP，20世紀(jì)90年代中后期在老年人中呈漸進性增高[1]3、在對大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有高耐藥性（MIC≥16ug/mL）的肺鏈感染率（＞25%）的地區(qū)，對于沒有合并癥的病人，可考慮使用以上第2點中所列舉的可選藥物165例尸檢確診老年肺炎

老年人肺炎常見的基礎(chǔ)病多肺總彌散能力與年齡相關(guān)的下降主要地由于肺泡膜彌散能力的喪失,在40歲之后變得最為顯著。在老年人中對缺氧及碳酸過多減少通氣性反應(yīng)與肺的機械性能是無關(guān)的。臨床5例(15%)重視藥物相互作用，預(yù)防不良反應(yīng)JAmGeriatrSoc,1993,42:683-685.2023/8/6導(dǎo)致吸入性肺炎的危險因素神經(jīng)源性功能異常吞咽困難和咳嗽反射減弱鼻咽部氣道塌陷意識障礙醉酒全麻腦卒中昏迷局部解剖異常上呼吸道結(jié)構(gòu)異常OSAHS食道病變食管呼吸道瘺口腔定植菌的負荷量大機體免疫狀況低下天然抵抗力下降纖毛清除功能下降飲水量少藥物排泄少。2023/8/2導(dǎo)致吸入性肺炎的危172023/8/6上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884下鼻甲扁桃體蝶竇咽鼓管口會厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂2023/8/2上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌Joha182023/8/6膈肌氣管主動脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌氣管、食道和胃2023/8/2膈肌氣管主動脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)192023/8/6誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45％的可能發(fā)生誤吸有意識障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸誤吸2023/8/2誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸202023/8/6吞咽動作2023/8/2吞咽動作212023/8/6吞咽動作2023/8/2吞咽動作222023/8/6吞咽動作2023/8/2吞咽動作232023/8/6吞咽動作2023/8/2吞咽動作24老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸（優(yōu)選）老肺炎課件演示攝入蛋白質(zhì)少尿呈堿性，堿性藥物（如茶鹼、止酸藥、氯化鉀）再吸收增加1988～2002年

美國老年肺炎住院率呈增加趨勢嗜肺軍團菌在老年CAP中感染率更高中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期200,430例CAP患者年齡對610例CAP病原體分布的影響老年人感染宜用殺菌劑，療程要充足≤30歲31～50歲51～70歲≥71歲老年CAP非典型病原體增多重視藥物相互作用，預(yù)防不良反應(yīng)聯(lián)合治療和單藥治療開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。165例尸檢確診老年肺炎

33例吸入性肺炎臨床特點消化道蠕動減弱上呼吸道解剖及常見定植菌高齡增加老年人因肺炎住院比例起始抗生素治療的劑量及療程選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。1988～2002年美國65歲及以上因肺炎住院比例有意識障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142023/8/6吞咽動作老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸202252023/8/6吞咽動作2023/8/2吞咽動作262023/8/6吞咽動作2023/8/2吞咽動作272023/8/6吞咽動作2023/8/2吞咽動作282023/8/6中風(fēng)后吸入性肺炎2023/8/2中風(fēng)后吸入性肺炎292023/8/6病原體≤30歲31～50歲51～70歲≥71歲（116例)(151例)(193例)(150例)χ2

值P值肺炎鏈球菌

13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血桿菌

15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯桿菌

0.05.37.89.311.4440.010金黃色葡萄球菌

7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌

0.91.31.02.00.8440.839大腸桿菌

0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原體

32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原體

6.04.66.29.32.8850.410嗜肺軍團菌

3.54.65.26.71.4890.685劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期年齡對610例CAP病原體分布的影響2023/8/2病原體≤30歲31～50歲51302023/8/6老年CAP非典型病原體增多過去非典型病原體主要見于青壯年CAP，20世紀(jì)90年代中后期在老年人中呈漸進性增高[1]循證醫(yī)學(xué)表明非典型病原體在老年人并不比青壯年少老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現(xiàn)軍團菌肺炎，且容易發(fā)展為重癥肺炎須入住ICU的CAP患者中，軍團菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高[2][1]MarstonBJ，etal．ArchInternMed，1997，157：1709—17l8．

[2]NiedermanMS,etal．AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-542023/8/2老年CAP非典型病原體增多過去非典型病原體主312023/8/6衣原體感染率隨年齡增加而增加衣原體感染率（例/10,000人年）P＜0.001老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5倍GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者2023/8/2衣原體感染率隨年齡增加而增加衣原體感染率（例322023/8/6嗜肺軍團菌在老年CAP中感染率更高軍團菌感染率（例/10,000人年）嗜軍團菌肺炎的發(fā)生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出10倍P＜0.001GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者2023/8/2嗜肺軍團菌在老年CAP中感染率更高軍團菌感染332023/8/6吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)2023/8/2吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染A342023/8/6醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2023/8/2醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期1352023/8/6

老年肺炎

治療？

Q2023/8/2老年肺炎治療？Q362023/8/6老年人藥代動力學(xué)特點（一）藥物吸收減少胃腸粘膜萎縮消化道蠕動減弱血流及細胞減少胃酸分泌減少腸道血運減少汪復(fù).2004，實用抗感染治療學(xué)療效降低2023/8/2老年人藥代動力學(xué)特點（一）藥物吸收減372023/8/6老年人藥代動力學(xué)特點（二）藥物在體內(nèi)分布不均

1.隨著增齡，體內(nèi)水分和肌肉逐漸減少，脂肪增多，親脂性藥物在脂肪中蓄積，半衰期延長。

2.血漿蛋白隨年齡增高而降低，藥物結(jié)合血漿蛋白減少，游離藥物濃度相對增高。汪復(fù).2004，實用抗感染治療學(xué)2023/8/2老年人藥代動力學(xué)特點（二）藥物在體內(nèi)分布不均382023/8/6老年人藥代動力學(xué)特點（三）藥物在體內(nèi)代謝減慢肝臟微粒體細胞色素P450酶的生成與活性隨增齡而降低，使藥物在血液及組織中濃度增加，半衰期延長。汪復(fù).2004，實用抗感染治療學(xué)2023/8/2老年人藥代動力學(xué)特點（三）藥物在體內(nèi)代謝減慢392023/8/6老年人藥代動力學(xué)特點（四）藥物在體內(nèi)排泄減慢腎小球濾過率、腎血流量隨增齡而減少排泄減慢飲水量少藥物排泄少。攝入蛋白質(zhì)少尿呈堿性，堿性藥物（如茶鹼、止酸藥、氯化鉀）再吸收增加藥物蓄積，半衰期延長血藥濃度增高。汪復(fù).2004，實用抗感染治療學(xué)2023/8/2老年人藥代動力學(xué)特點（四）藥物在體內(nèi)排泄減慢402023/8/6老年人用藥原則嚴格掌握用藥適應(yīng)征合理掌握藥物劑量老年人感染宜用殺菌劑，療程要充足盡量避免采用毒副作用強的藥物,如氨基糖苷類、萬古霉素等重視藥物相互作用，預(yù)防不良反應(yīng)盡量減少藥物品種同時應(yīng)用2023/8/2老年人用藥原則嚴格掌握用藥適應(yīng)征412023/8/6初始治療應(yīng)考慮的因素患者特點根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當(dāng)?shù)丶毦幟艉土餍胁W(xué)資料根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療和單藥治療開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。2023/8/2初始治療應(yīng)考慮的因素患者特點根據(jù)感染部位，感422023/8/6老年CAP抗菌治療原則根據(jù)患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等全面評估，進行嚴重程度分級有無吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危險因合并多種基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)不良近期用過抗生素免疫抑制性疾病對藥物的耐受性

主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等重度肺炎多合并嗜肺軍團菌有吸入因素時常合并厭氧菌特殊病原菌PRSP腸桿菌綠膿桿菌

覆蓋主要致病原二代頭孢菌素/β內(nèi)酰胺類（或β內(nèi)酰胺酶抑制劑）/單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯新喹諾酮（如莫西沙星）重癥肺炎要覆蓋軍團菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，我國CAP治療指南推薦使用新喹諾酮（如莫西沙星）患者狀況老年CAP致病原體抗生素應(yīng)用原則2023/8/2老年CAP抗菌治療原則根據(jù)患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)43高齡增加老年人因肺炎住院比例治療老年肺炎時應(yīng)對老年患者進行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能WBC升高13例(39%)上呼吸道解剖及常見定植菌AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-1914痰致病菌陽性27例(81%)二代頭孢菌素/β內(nèi)酰胺類（或β內(nèi)酰胺酶抑制劑）/單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯發(fā)熱25例(75%)導(dǎo)致吸入性肺炎的危險因素[2]NiedermanMS,etal．AmJRespirCritCareMed.患慢性肺部疾病折磨的老年人,減少了通氣功能的機械能力和神經(jīng)驅(qū)動呼吸的能力。RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.臨床5例(15%)在有些情況下，老年肺炎患者的惟一表現(xiàn)可能是“難以解釋的慢性基礎(chǔ)疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的惡化。痰培養(yǎng)陰性6例(18%)老年人藥代動力學(xué)特點（三）老年CAP非典型病原體增多老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸71例(43%)2004，實用抗感染治療學(xué)高齡增加老年人因肺炎住院比例二代頭孢菌素/β內(nèi)酰胺類（或β內(nèi)酰胺酶抑制劑）/單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯[1]MarstonBJ，etal．ArchInternMed，1997，157：1709—17l8．血流及細胞減少患者特點根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。2006,53:166-74呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）血流及細胞減少痰致病菌陽性27例(81%)老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸重度肺炎多合并嗜肺軍團菌吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染1、前3個月中未使用過抗生素：El-Solhetal.嗜肺軍團菌在老年CAP中感染率更高二代頭孢菌