醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用(徐醫(yī)附院)課件

醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

張洪成

2016年5月

江蘇?泰州

醫(yī)院醫(yī)保智能審核前言

計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)：是根據(jù)醫(yī)保政策，醫(yī)保藥品、診療、材料目錄，臨床知識庫和自定義費(fèi)用控制規(guī)則構(gòu)建的，對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全方位實(shí)時(shí)智能審核的系統(tǒng)，該系統(tǒng)是醫(yī)保中心以監(jiān)控平臺(tái)為依托，利用規(guī)則庫與醫(yī)院上傳至醫(yī)保結(jié)算庫的數(shù)據(jù)，進(jìn)行問題篩查，以發(fā)現(xiàn)各種違規(guī)行為。前言計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)：是根據(jù)醫(yī)保政策，醫(yī)保藥品、診療實(shí)施背景醫(yī)保事業(yè)不斷發(fā)展的客觀需要醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制是世界性的難題，在我國同樣面臨醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長的嚴(yán)峻形勢。雖然，基于供方和需方的費(fèi)用控制策略的研究仍在不斷深入，但費(fèi)用控制效果仍不能令人滿意。實(shí)施背景醫(yī)保事業(yè)不斷發(fā)展的客觀需要

醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲、基金支出逐年增加醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目的是要建立面向全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其重點(diǎn)是要控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)高漲，然而現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖然取得了一定成效，但“看病難，看病貴”仍然是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)現(xiàn)象，醫(yī)療費(fèi)用仍是居民最大的生活壓力之一。醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲、基金支出逐年增加常規(guī)監(jiān)管不能滿足工作需要違規(guī)認(rèn)定困難工作繁雜、覆蓋面小、漏掉大量違規(guī)行為醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范、過度醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重虛耗了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，還增加了患者的身心痛苦和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常規(guī)監(jiān)管不能滿足工作需要合作開發(fā)合作開發(fā)

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕不合理治療，加強(qiáng)醫(yī)療安全，保障病人權(quán)益，減少醫(yī)保基金流失，2014年7月徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心提出聯(lián)合我院開發(fā)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕不合理治療，加強(qiáng)醫(yī)療安全，保障

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的開發(fā)僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家的力量無法完成。我院信息技術(shù)力量雄厚，有專業(yè)的信息系統(tǒng)開發(fā)團(tuán)隊(duì)。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的開發(fā)僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家的力量無

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在我院的試用成功，將會(huì)大力推動(dòng)行醫(yī)保審核系統(tǒng)在全市的順利應(yīng)用。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在我院的試用成功，將會(huì)大力推動(dòng)行醫(yī)保審核

醫(yī)院與市人社局領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保智能審核系統(tǒng)開發(fā)，專門會(huì)商討論合作開發(fā)事宜。醫(yī)院與市人社局領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保智能審核系統(tǒng)開發(fā)，專門會(huì)商醫(yī)院顧慮1.我院門診服務(wù)量大，擔(dān)心影響患者正常醫(yī)療。2.全部醫(yī)療行為置于醫(yī)保審核系統(tǒng)監(jiān)管之中，遠(yuǎn)大于手工抽查的數(shù)量（不到10%）。3.及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。4.改變醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院顧慮經(jīng)洽談，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)開發(fā)完成試用期間發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為不予處罰，系統(tǒng)開發(fā)完成給予醫(yī)院一定獎(jiǎng)勵(lì)，消除了醫(yī)院顧慮。醫(yī)院信息工作人員全面負(fù)責(zé)智能審核系統(tǒng)醫(yī)院端開發(fā)工作。經(jīng)洽談，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)開發(fā)完成試用期間發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為不

組織開發(fā)

1.組織醫(yī)療管理、醫(yī)保管理、信息管理人員進(jìn)行論證。

2.與醫(yī)保中心一道赴多地參觀、學(xué)習(xí)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用。

組織開發(fā)

3.根據(jù)臨床知識庫數(shù)據(jù)（2.8億條）及徐州地區(qū)常見違規(guī)行為，與醫(yī)療保險(xiǎn)中心共同反復(fù)商定醫(yī)療違規(guī)行為的判定規(guī)則。

4.及時(shí)修訂判別錯(cuò)誤的的判定規(guī)則3.根據(jù)臨床知識庫數(shù)據(jù)（2.8億條）及徐州地區(qū)常見違規(guī)行

目前徐州市已開發(fā)完成“大型檢查同城互認(rèn)、剩余藥量查詢、聯(lián)合用藥禁忌提醒、臨床用藥兒童禁忌提醒、臨床用藥老年人禁忌提醒”等5個(gè)監(jiān)控類別，20項(xiàng)數(shù)據(jù)判定規(guī)則。

5個(gè)監(jiān)控類別20項(xiàng)數(shù)據(jù)判定規(guī)則超量用藥過度診療不合理用藥政策違規(guī)常識違規(guī)同城剩余藥量提醒同城近期做過同種診療項(xiàng)目提醒中藥飲片限復(fù)方聯(lián)合用藥禁忌用藥兒童禁忌用藥老年人禁忌限性別使用藥品忌限兒童使用藥品藥品限制特性項(xiàng)目限急診搶救使用藥品限病種使用限兒童使用項(xiàng)目限性別使用項(xiàng)目同處方藥品使用天數(shù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)加收項(xiàng)目異常診療時(shí)間不合理單次門診處方金額大于1000元處方同種藥品用藥數(shù)量超量單次門診處方用藥種類大于5種520超量用藥過度診療不合理用藥政策違規(guī)常識違規(guī)同城剩余同城2014年9月醫(yī)保智能審核系統(tǒng)開發(fā)完成并在我院試運(yùn)行。2014年9月醫(yī)保智能審核系統(tǒng)開發(fā)完成并在我院試運(yùn)行。工作原理

工作原理避免重復(fù)，方便患者，減少基金支出大型檢查同城互認(rèn)（事前提醒）避免重復(fù)，方便患者，減少基金支出大型檢查同城互認(rèn)（事前提醒）剩余藥量信息審核（事前提醒）提示藥品尚有剩余，杜絕重復(fù)開藥剩余藥量信息審核（事前提醒）提示藥品尚有剩余，杜絕重復(fù)開藥單方最大量控制（事中控制）超量開藥提醒，限而不禁單方最大量控制（事中控制）超量開藥提醒，限而不禁聯(lián)合用藥、配伍禁忌審核（事中控制）加強(qiáng)用藥安全控制、合理使用藥品聯(lián)合用藥、配伍禁忌審核（事中控制）加強(qiáng)用藥安全控制、合理使用加強(qiáng)合理用藥控制、合理使用藥品加強(qiáng)合理用藥控制、合理使用藥品醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用(徐醫(yī)附院)課件重復(fù)開藥（事后反饋）重復(fù)開藥（事后反饋）不合理收費(fèi)（事后反饋）不合理收費(fèi)（事后反饋）聯(lián)合用藥、配伍禁忌審核（事后反饋）聯(lián)合用藥、配伍禁忌審核（事后反饋）實(shí)施效果與意義實(shí)施效果與意義人為影響速度太慢標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一100%審核公平公正高效準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一VS手工計(jì)算機(jī)審核手工審核VS智能審核人為影響100%審核VS手工計(jì)算機(jī)審核手工審核VS智能審

患者角度

1.規(guī)范了患者的就醫(yī)行為。

2.方便患者，體現(xiàn)患者至上服務(wù)理念，提高了患者對醫(yī)保、醫(yī)院服務(wù)滿意度。

3.避免重復(fù)檢查、不合理用藥、不合理治療，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊呓嵌柔t(yī)保角度

1.進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為

2.提高監(jiān)管效率與監(jiān)管水平

3.減少醫(yī)?；鹆魇?/p>

醫(yī)保角度醫(yī)院角度

1.提升了醫(yī)院精細(xì)化管理水平

2.規(guī)范了醫(yī)院的診療和收費(fèi)行為

3.加強(qiáng)了對醫(yī)院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)上傳的監(jiān)管

4.促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與醫(yī)保管理的意識5.違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用明顯減少醫(yī)院角度計(jì)算機(jī)審核系統(tǒng)的啟用將大大加強(qiáng)醫(yī)保部門對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管能力，實(shí)現(xiàn)由人工監(jiān)管向智能化邁進(jìn)，有效解決人工監(jiān)管效率低、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)