第3章電子病歷與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化課件

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)是“打好三個(gè)基礎(chǔ)、建好三級(jí)平臺(tái)、提升業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)”《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)健康檔案的基本內(nèi)容個(gè)人基本信息主要衛(wèi)生服務(wù)記錄兩部分組成健康檔案的基本內(nèi)容個(gè)人基本信息返回目錄醫(yī)院信息系統(tǒng)五大組成部分·臨床診療部分·藥品管理部分.費(fèi)用管理部分·綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部分·外部接口部分返回目錄醫(yī)院信息系統(tǒng)五大組成部分·臨床診療部分重要的學(xué)習(xí)資料關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》《電子病歷基本規(guī)范（征求意見稿）》重要的學(xué)習(xí)資料關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見賀海平返回目錄電子病歷與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化第3章QQ:745815732Email:haipinghe2003@電話:5330499賀海平返回目錄電子病歷與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化第3章QQ:74581下一頁返回目錄上一頁3.1電子病歷概述下一頁返回目錄上一頁3.1電子病歷概述返回目錄1.什么是病歷病歷是對(duì)病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療、指導(dǎo)干預(yù)的衛(wèi)生服務(wù)工作記錄。健康檔案與“病歷”既有區(qū)別、更有聯(lián)系?！安v”是健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，健康檔案對(duì)“病歷”的信息需求并非“病歷”的全部，具有高度的目的性和抽象性3.1.1病歷與電子病歷簡介3.1電子病歷概述返回目錄1.什么是病歷病歷是對(duì)病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸病歷是病情和診治過程的實(shí)際記錄真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料處理醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)病歷的書寫有嚴(yán)格的規(guī)范。必須符合《中華人民共和國行業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國護(hù)理管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，另外還要符合各省市地區(qū)的具體規(guī)定病歷是病情和診治過程的實(shí)際記錄返回目錄2.紙質(zhì)病歷存在的問題

(1)信息的獨(dú)占性只能為所醫(yī)院、一個(gè)專科或個(gè)主管醫(yī)師所獨(dú)占。無法將相關(guān)信息匯總到一起。保存分散，難以查找(2)信息的易損性：破損、霉變、遺失等問題(3)信息的不確定性：包含的信息常因書寫醫(yī)師的個(gè)人主觀因素而帶有其不確定性。間隔一段時(shí)間重新閱讀和摘抄時(shí)，可能對(duì)這些信息產(chǎn)生誤解和遺漏。內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊(4)信息利用的被動(dòng)性：信息是被動(dòng)的、滯后的，不能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)提醒、警告或建議(5)信息再利用的障礙信息是一次性的，必須重新閱讀、理解并轉(zhuǎn)抄。→病歷與電子病歷簡介3.1電子病歷概述返回目錄2.紙質(zhì)病歷存在的問題(1)信息的獨(dú)占性→病歷與返回目錄3.什么是電子病歷（ElectronicMedicalRecord)電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。→病歷與電子病歷簡介3.1電子病歷概述返回目錄3.什么是電子病歷（ElectronicMedi電子病歷的界定：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療信息資料，是病歷的一種記錄形式。應(yīng)用字處理軟件如Word文檔、WPS文檔等編輯、打印的病歷，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》管理，在醫(yī)院內(nèi)部使用，并且能與個(gè)人健康檔案進(jìn)行信息交換和信息共享的電子健康記錄。電子病歷的界定：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)返回目錄3.什么是電子病歷（ElectronicPatientRecord)電子病歷是病歷信息的又一種記錄方式和存儲(chǔ)媒介。電子病歷代替紙張病歷實(shí)現(xiàn)了病歷信息的電子交換和電子采集。電子病歷資料至少包括:(1)文字(如病程記錄);(2)圖形(如臨床醫(yī)師的手繪圖形與注解);(3)影像(如CT圖像);(4)數(shù)字(如檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)):(5)音效(如心音、|臨床醫(yī)師口述報(bào)告)，(6)影片(如手術(shù)過程記錄)→病歷與電子病歷簡介3.1電子病歷概述返回目錄3.什么是電子病歷（ElectronicPati電子化病歷的名稱：EHR

電子健康記錄(ElectronicHealthRecord)EHCR

電子醫(yī)療保健記錄(ElectronicHealthCareRecord)EPR電子病歷(ElectronicPatientRecord)CPR

計(jì)算機(jī)化的病人記錄(ComputerizedPatientRecord)EMR電子病歷(ElectronicMedicalRecord)EHR

電子健康檔案(ElectronicHealthRecord)電子化病歷的名稱：返回目錄4.電子病歷的存儲(chǔ)介質(zhì)IC卡是張鑲嵌著一塊可讀寫永久性存儲(chǔ)器芯片的集成電路，用PVC材料做成的卡片。IC卡的EMR可將患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)進(jìn)去，卡上可含有紙質(zhì)病歷的所有信息。(2)磁盤(3)光盤(4)磁帶→病歷與電子病歷簡介3.1電子病歷概述返回目錄4.電子病歷的存儲(chǔ)介質(zhì)IC卡→病歷與電子病歷簡介返回目錄5.電子病歷的存儲(chǔ)體系及備份方法存儲(chǔ)體系要滿足：電子病歷的長期保存，存儲(chǔ)大量信息數(shù)據(jù)，隨時(shí)提取出來便于區(qū)域內(nèi)健康檔案信息的采集、存儲(chǔ)備份方法要考慮：建立分級(jí)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)海量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一；對(duì)過期病人的病歷，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)歸檔；對(duì)需要提取的病歷，提供恢復(fù)聯(lián)機(jī)狀態(tài)工具；在發(fā)生故障后，能將數(shù)據(jù)恢復(fù)到斷點(diǎn)狀態(tài)?！v與電子病歷簡介3.1電子病歷概述返回目錄5.電子病歷的存儲(chǔ)體系及備份方法存儲(chǔ)體系要滿足：→返回目錄6.電子病歷的特點(diǎn)病歷書寫規(guī)范(2)傳輸速度快(3)共享性好(4)存儲(chǔ)容量大并永久保存。(5)使用方便存儲(chǔ)、檢索和瀏覽，復(fù)制方便準(zhǔn)確(6)成本低→病歷與電子病歷簡介3.1電子病歷概述返回目錄6.電子病歷的特點(diǎn)病歷書寫規(guī)范→病歷與電子病歷簡返回目錄紙質(zhì)病歷與電子化病歷的各自優(yōu)點(diǎn)：→病歷與電子病歷簡介3.1電子病歷概述方便攜帶報(bào)告形式自由易讀性數(shù)據(jù)易于瀏覽無須特殊訓(xùn)練不像計(jì)算機(jī)那樣丟失數(shù)據(jù)可同時(shí)訪問多處數(shù)據(jù)易讀性多種查詢方式支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入決策支持支持其他數(shù)據(jù)分析支持電子數(shù)據(jù)交換和共享返回目錄紙質(zhì)病歷與電子化病歷的各自優(yōu)點(diǎn)：→病歷與電子病歷簡介返回目錄7.電子病歷的作用與意義電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷建設(shè)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個(gè)人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)。不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力?！v與電子病歷簡介3.1電子病歷概述返回目錄7.電子病歷的作用與意義電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨返回目錄7.電子病歷的作用與意義就區(qū)域衛(wèi)生信息來說:醫(yī)生可以調(diào)閱到當(dāng)前患者的歷次診療信息，及當(dāng)前患者相關(guān)家屬的健康信息，能夠查詢個(gè)人健康檔案與患者在其他醫(yī)院的就診資料。醫(yī)生在為患者診治時(shí)可以獲得治療安全警示、藥物過敏警示、重復(fù)檢驗(yàn)/檢查提示，有效減少醫(yī)療事故發(fā)生、降低重復(fù)檢查費(fèi)用。在進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)，所有專家都可以調(diào)閱到當(dāng)前患者的檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像。全市范圍內(nèi)病人檢驗(yàn)單,檢查報(bào)告的共享和互認(rèn)。醫(yī)院希望減少信息重復(fù)錄入的工作量，可從電子病歷中自動(dòng)獲取并提交疾病控制、婦幼保健、精神衛(wèi)生等公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)單位或部門需要的數(shù)據(jù)和信息。醫(yī)院的電子病歷是健康檔案的重要信息來源→病歷與電子病歷簡介3.1電子病歷概述返回目錄7.電子病歷的作用與意義就區(qū)域衛(wèi)生信息來說:→病返回目錄7.電子病歷的作用與意義就醫(yī)院本身來說:(1)為醫(yī)療宏觀管理服務(wù)為國家、地方衛(wèi)生行政主管部門提供豐富的原始數(shù)據(jù)信息資源。輔助管理決策、宏觀調(diào)控、指導(dǎo)工作和制定政策的依據(jù)。(2)為醫(yī)院管理服務(wù)醫(yī)院達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目的。(3)提高了管理的深度(4)提高工作效率(5)提高工作質(zhì)量(6)實(shí)現(xiàn)病人信息的異地共享(7)規(guī)范醫(yī)療行為(8)為科研、教學(xué)服務(wù)→病歷與電子病歷簡介3.1電子病歷概述返回目錄7.電子病歷的作用與意義就醫(yī)院本身來說:→病歷與返回目錄3.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求1.電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)囑及臨床資料的輸入界面、電子病歷的綜合瀏覽、知識(shí)庫的存取應(yīng)用、集成的通信支持和臨床決策支持等功能。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)包括：滿足醫(yī)療服務(wù)與管理需求，并提供與其他相關(guān)信息系統(tǒng)間通信連接的系統(tǒng)。形成一個(gè)支持醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)所有功能的信息系統(tǒng)。還應(yīng)包括在醫(yī)院信息系統(tǒng)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)信息管理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)、知識(shí)庫系統(tǒng)和社區(qū)公共醫(yī)療信息系統(tǒng)中。因此，實(shí)現(xiàn)電子病歷實(shí)質(zhì)上是整個(gè)醫(yī)院以病人為中心的計(jì)算機(jī)信息化的系統(tǒng)工程。3.1電子病歷概述返回目錄3.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求1.電子病歷系返回目錄電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲(chǔ)、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計(jì)算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識(shí)獲取和輔助診斷決策等功能電子病歷的系統(tǒng)架構(gòu)符合健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的時(shí)序三維概念模型，是健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn),是“醫(yī)院信息系統(tǒng)”的有機(jī)組成部分。3.1電子病歷概述返回目錄電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服返回目錄→3.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求3.1電子病歷概述返回目錄→3.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求3.1電子病返回目錄2.電子病歷系統(tǒng)的功能需求→3.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求3.1電子病歷概述在功能方面:病歷資料的獲得、存儲(chǔ)、處理、瀏覽、通信、安全等功能，還應(yīng)提供解決臨床問題的指導(dǎo)，以及輔助前述各項(xiàng)基本功能的智能化功能部分等。在性能方面:(1)易使用性(易于輸入能快速查詢)(2)可連接性(各種PACS、LIS等各種設(shè)備接入)(3)可靠性(數(shù)據(jù)加密、信息是真實(shí)可信的)

(4)彈性(內(nèi)容可擴(kuò)展)(5)及時(shí)性(隨時(shí)隨地快速獲得)

(6)安全性(24小時(shí)不停機(jī)有備援機(jī)制)返回目錄2.電子病歷系統(tǒng)的功能需求→3.1.2電子病歷系返回目錄3.建設(shè)我國電子病歷體系應(yīng)采取的策略和方法→3.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求3.1電子病歷概述涉及醫(yī)療、管理、計(jì)算機(jī)、法律等多個(gè)專業(yè)，要總結(jié)近20年來醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn).避免出現(xiàn)低水平重復(fù)、醫(yī)療管理與計(jì)算機(jī)脫節(jié)等問題。在管理上：采取政府立項(xiàng)、及早建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等策略，指導(dǎo)電子病歷研究和產(chǎn)品化沿著正確的軌道發(fā)展。在具體實(shí)施上：充分發(fā)揮專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的作用，組織研究、溝通信息、推廣技術(shù)和推動(dòng)應(yīng)用。在技術(shù)上：充分采用現(xiàn)有的信息技術(shù)、設(shè)備和軟件資源，結(jié)合目前已經(jīng)應(yīng)用的醫(yī)院信息系統(tǒng)的管理經(jīng)驗(yàn)，研究適合我國特點(diǎn)的、實(shí)用的技術(shù)。主要包括:研究適合電子病歷的多項(xiàng)內(nèi)容、媒體的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu):恰當(dāng)可靠的安全機(jī)制:高效經(jīng)濟(jì)的存儲(chǔ)方案;實(shí)用方便的數(shù)據(jù)輸入和閱讀手段:標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的數(shù)據(jù)交換方法。返回目錄3.建設(shè)我國電子病歷體系應(yīng)采取的策略和方法→3.1返回目錄→3.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求3.1電子病歷概述……（十四）建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，加快信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實(shí)時(shí)監(jiān)管的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)。完善以疾病控制網(wǎng)絡(luò)為主體的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高預(yù)測(cè)預(yù)警和分析報(bào)告能力。以建立居民健康檔案為重點(diǎn)，構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療?！浴蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》返回目錄→3.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求3.1電子病返回目錄3.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀3.1電子病歷概述目前國外電子病歷的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀國外電子病歷的研究方向主要有以下幾個(gè)方面：（1）病人信息集成和展示手段，將來源于各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的病人信息進(jìn)行匯總整合，以相關(guān)的方式提供給醫(yī)生；（2）病人信息的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化表示。如HL7的應(yīng)用研究，以及將各類信息以結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化進(jìn)行歸類，使電子病歷的錄入、分類、調(diào)用和歸檔更加高效。（3）WEB技術(shù)和XML技術(shù)在電子病歷中的應(yīng)用。WEB技術(shù)為電子病歷提供開放、簡便的界面集成技術(shù)，而XML則是病歷信息的表達(dá)和交換的描述方法返回目錄3.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀3.1電子病歷概返回目錄4代美國醫(yī)院IT系統(tǒng)3.1電子病歷概述?財(cái)務(wù)系統(tǒng)(1970年代)?有限的臨床系統(tǒng)(1970年代晚期和1980年代)?高級(jí)的臨床系統(tǒng)(1990年代)?電子病歷(2000年代)返回目錄4代美國醫(yī)院IT系統(tǒng)3.1電子病歷概述?財(cái)務(wù)系統(tǒng)(返回目錄2.目前國內(nèi)電子病歷的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀→3.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀3.1電子病歷概述國內(nèi)在病人信息的采集、加工、存儲(chǔ)、安全方面做了大量的工作。在應(yīng)用層面看，電子病歷多用于?？撇∪诵畔⒓?，為醫(yī)生提供個(gè)性化的服務(wù)。目前，有一些電子病歷軟件使用WORD采集病人信息，具有強(qiáng)大的編輯功能，使用方便，但存在著隨意復(fù)制病歷、隨意修改記錄、缺乏質(zhì)量監(jiān)控、信息不能有效整合利用，以及打印功能不能滿足臨床需要等問題。部分病歷內(nèi)容的XML描述結(jié)構(gòu)。電子病歷的研究尚在起步階段，在技術(shù)上不成熟，缺乏行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)療信息系統(tǒng)的格式不盡相同，表現(xiàn)形式上局限于文字的處理，還沒有真正體現(xiàn)出計(jì)算機(jī)化管理的優(yōu)勢(shì)，不利于信息的管理、傳遞與共享。此外，國家在政策、法律上尚未對(duì)電子病歷有明確的要求和規(guī)范。這些因素制約著國內(nèi)電子病歷的發(fā)展。返回目錄2.目前國內(nèi)電子病歷的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀→3.1.3電子病歷目前應(yīng)用現(xiàn)狀網(wǎng)上典型資料:東莞市60多家醫(yī)院里僅有10%—20%的醫(yī)院使用了電子病歷系統(tǒng)，而且都還是維持在初級(jí)階段。即只能實(shí)現(xiàn)‘病歷電子化’，也就是僅僅用磁卡代替了病歷本，不具備醫(yī)院之間信息共享功能，電子病歷系統(tǒng)使用率偏低的現(xiàn)狀，主要是因?yàn)楦鶕?jù)目前的法規(guī)，電子病歷的法律效力尚未得到確認(rèn)，而且電子病歷的監(jiān)管系統(tǒng)也沒有完善。一旦遇上醫(yī)療糾紛，患者會(huì)認(rèn)為電子病歷容易被院方篡改，從而質(zhì)疑它的真實(shí)性，而且法官也未必對(duì)其認(rèn)可電子病歷目前應(yīng)用現(xiàn)狀網(wǎng)上典型資料:返回目錄CHIMAsurveyof200hospitalsCHIMA對(duì)200多家醫(yī)院的調(diào)查→3.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀3.1電子病歷概述住院醫(yī)生工作站physicianworkstationforin-patient門診醫(yī)生工作站physicianworkstationforout-patient應(yīng)用電子病歷EMRimplementation返回目錄CHIMAsurveyof200hospit返回目錄CHIMAsurveyof200hospitalsCHIMA對(duì)200多家醫(yī)院的調(diào)查→3.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀3.1電子病歷概述使用WORD采集病人信息，具有強(qiáng)大的編輯功能用于臨床的電子病歷以支持自由文本錄入、錄入模板和關(guān)鍵字為特征(軍惠第一代電子病歷為例)第二代以支持半結(jié)構(gòu)化文檔、XML為特征（廣州軍區(qū)總醫(yī)院為例）用于科研的電子病歷主要支持表格化病歷和受限關(guān)鍵字選擇錄入為主（南京海泰公司產(chǎn)品為例）返回目錄CHIMAsurveyof200hospit電子病歷目前應(yīng)用突出問題電子病歷為自發(fā)使用衛(wèi)生部門未下達(dá)命令，屬于“民間”自發(fā)性質(zhì)。電子病歷書寫尚無規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)住院患者的病歷不再是醫(yī)生親手書寫，而是用計(jì)算機(jī)打印出來，這種病歷形式到底是被國家允許的還是禁止的，目前衛(wèi)生行政部門還沒有任何說法只能實(shí)現(xiàn)‘病歷電子化’，不具備醫(yī)院之間信息共享功能電子病歷的法律效力尚未得到確認(rèn)，而且電子病歷的監(jiān)管系統(tǒng)也沒有完善。電子病歷目前應(yīng)用突出問題電子病歷為自發(fā)使用衛(wèi)生部征集電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方案摘要《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方案》征集和評(píng)選活動(dòng)

參與《方案》征集活動(dòng)的單位須是在中國境內(nèi)注冊(cè)、具有獨(dú)立法人資格、從事醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)的企業(yè)2009年12月底對(duì)20家設(shè)計(jì)單位的方案進(jìn)行評(píng)選；《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)指南》編寫工作在上述20家單位提供的方案基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和已有研究成果，編寫《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)指南》2010年3月底前完成《指南》初稿，廣泛征求意見，修改完善后以技術(shù)指導(dǎo)性文件下發(fā)各地。衛(wèi)生部征集電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方案摘要《基于電子病歷的電子病歷體系架構(gòu)電子病歷體系架構(gòu)電子病歷體系架構(gòu)電子病歷主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存，是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。健康檔案對(duì)電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴(kuò)展。電子病歷的系統(tǒng)架構(gòu)符合健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的時(shí)序三維概念模型，是健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。電子病歷體系架構(gòu)電子病歷主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存，健康檔案與電子病歷的關(guān)系就診時(shí)間就診原因醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)電子病歷健康檔案健康檔案與電子病歷的關(guān)系就診時(shí)間就診原因醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)電子病歷電子病歷以居民個(gè)人為主線，將居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的歷次就診時(shí)間、就診原因、針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)以及所記錄的相關(guān)信息有機(jī)地關(guān)聯(lián)起來，并對(duì)所記錄的海量信息進(jìn)行科學(xué)分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化。理論上一份完整的電子病歷是由人的整個(gè)生命過程中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所產(chǎn)生和被記錄的所有臨床信息數(shù)據(jù)集構(gòu)成。電子病歷以居民個(gè)人為主線，將居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的歷次就診時(shí)電子病歷的基本內(nèi)容電子病歷的基本內(nèi)容電子病歷的主要內(nèi)容病歷概要、門（急）診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的基本醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄構(gòu)成電子病歷的主要內(nèi)容病歷概要、1、病歷概要（1）患者基本信息包括人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會(huì)保障信息和個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)等。（2）基本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、免疫史、過敏史、用藥史）、月經(jīng)史、生育史、家族史、危險(xiǎn)因素暴露史等。（3）衛(wèi)生事件摘要指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)局等信息。（4）醫(yī)療費(fèi)用記錄指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用摘要信息。1、病歷概要（1）患者基本信息2、病歷記錄（1）門（急）診病歷記錄（2）住院病歷記錄（3）健康體檢記錄2、病歷記錄（1）門（急）診病歷記錄（1）門（急）診病歷記錄門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。門（急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。門（急）診治療處置記錄：包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄等。門（急）診護(hù)理記錄：包括一般護(hù)理記錄、特殊護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、體溫記錄、出入量記錄、注射輸液巡視記錄等。檢查檢驗(yàn)記錄：分為檢查記錄和檢驗(yàn)記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電、胃腸動(dòng)力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗(yàn)記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)記錄。知情告知信息：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動(dòng)告知患者和/或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書，包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病危（重）通知書等。（1）門（急）診病歷記錄門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、（2）住院病歷記錄住院志：包括入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等。住院病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后首次病程記錄、出院小結(jié)、死亡醫(yī)學(xué)記錄、死亡病例討論記錄等。住院醫(yī)囑：分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。住院治療處置記錄：包括一般治療處置記錄和助產(chǎn)記錄兩部分。一般治療處置記錄，住院與門診相同；助產(chǎn)記錄包括待產(chǎn)記錄、剖宮產(chǎn)紀(jì)錄和自然分娩記錄等。住院護(hù)理記錄：包括護(hù)理操作記錄和護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃兩部分。護(hù)理操作記錄，住院與門診相同；護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃包括入院評(píng)估記錄、護(hù)理計(jì)劃、出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄、一次性衛(wèi)生耗材使用記錄等。檢查檢驗(yàn)記錄和知情告知信息，住院與門診相同。（2）住院病歷記錄住院志：包括入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（3）健康體檢記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的，以健康監(jiān)測(cè)、預(yù)防保健為主要目的（非因病就診）的一般常規(guī)健康體檢記錄。（3）健康體檢記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的，以健康監(jiān)測(cè)、預(yù)防保健為主3、轉(zhuǎn)診記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工作記錄。3、轉(zhuǎn)診記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工4、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告指醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向服務(wù)對(duì)象簽發(fā)的各類法定醫(yī)學(xué)證明信息，或必須依法向有關(guān)業(yè)務(wù)部門上報(bào)的各類法定醫(yī)學(xué)報(bào)告信息。主要包括：出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、傳染病報(bào)告、出生缺陷兒登記等。4、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告指醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向服務(wù)對(duì)象簽發(fā)的各類法定5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息主要指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人信息。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息主要指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的信息來源電子病歷的信息來源信息來源電子病歷的記錄內(nèi)容主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者（或保健對(duì)象）提供臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)過程中產(chǎn)生的各類醫(yī)療服務(wù)工作記錄（稱之為業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄）。各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)行使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關(guān)信息子系統(tǒng)中進(jìn)行有目的、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地?cái)?shù)據(jù)抽取和有機(jī)集成。信息來源電子病歷的記錄內(nèi)容主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者（或保健醫(yī)療服務(wù)中與電子病歷基本內(nèi)容和信息來源相關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄主要包括17類、62項(xiàng)。

醫(yī)療服務(wù)中與電子病歷基本內(nèi)容和信息來源相關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄主要表1電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類及與信息采集系統(tǒng)對(duì)應(yīng)表

業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類（一級(jí)類目）業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類（二級(jí)類目）業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄醫(yī)院信息系統(tǒng)EMR01病歷概要00EMR010001患者基本信息醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)EMR010002基本健康信息EMR010003衛(wèi)生事件摘要EMR010004醫(yī)療費(fèi)用記錄EMR02門(急)診病歷00EMR020001門(急)診病歷門診醫(yī)生工作站EMR020002急診留觀病歷EMR03門(急)診處方00EMR030001西醫(yī)處方EMR030002中醫(yī)處方EMR04檢查檢驗(yàn)記錄00EMR040001檢查記錄門診、住院醫(yī)生工作站醫(yī)技檢查子系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)子系統(tǒng)表1電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類及與信息采集系統(tǒng)對(duì)應(yīng)表

EMR05治療處置記錄EMR0501一般治療處置記錄EMR050101治療記錄門診、住院醫(yī)生工作站手術(shù)、麻醉管理子系統(tǒng)輸血管理子系統(tǒng)分娩子系統(tǒng)EMR050102手術(shù)記錄EMR050103麻醉記錄EMR050104輸血記錄EMR0502助產(chǎn)記錄EMR050201待產(chǎn)記錄EMR050202剖宮產(chǎn)記錄EMR050203自然分娩記錄EMR06護(hù)理記錄EMR0601護(hù)理操作記錄EMR060101一般護(hù)理記錄門診、住院護(hù)士工作站EMR060102特殊護(hù)理記錄EMR060103手術(shù)護(hù)理記錄EMR060104體溫記錄EMR060105出入量記錄EMR060106注射輸液巡視記錄EMR0602護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃EMR060201入院評(píng)估記錄EMR060202護(hù)理計(jì)劃EMR060203出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄EMR060204一次性衛(wèi)生耗材使用記錄EMR07知情告知信息00EMR070001手術(shù)同意書門診、住院醫(yī)生工作站EMR070002特殊檢查及治療同意書EMR070003特殊藥品及材料使用同意書EMR070004輸血同意書EMR070005病重（危）通知書EMR05治療處置記錄EMR0501一般治療處置記錄EMEMR08住院病案首頁00EMR080001住院病案首頁住院入出轉(zhuǎn)管理子系統(tǒng)手術(shù)麻醉管理子系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)子系統(tǒng)輸血管理子系統(tǒng)住院收費(fèi)子系統(tǒng)EMR09住院志00EMR090001入院記錄住院入出轉(zhuǎn)管理子系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站EMR09000224小時(shí)內(nèi)入出院記錄EMR09000324小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄EMR10住院病程記錄00EMR100001首次病程記錄住院入出轉(zhuǎn)管理子系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站EMR100002日常病程記錄EMR100003上級(jí)查房記錄EMR100004疑難病例討論EMR100005交接班記錄EMR100006轉(zhuǎn)科記錄EMR100007階段小結(jié)EMR100008搶救記錄EMR100009會(huì)診記錄EMR100010術(shù)前小結(jié)EMR100011術(shù)前討論EMR100012術(shù)后首次病程記錄EMR100013出院小結(jié)EMR100014死亡醫(yī)學(xué)記錄EMR100015死亡病例討論記錄EMR11住院醫(yī)囑00EMR110001長期醫(yī)囑EMR110002臨時(shí)醫(yī)囑EMR12出院記錄00EMR120001出院記錄EMR13轉(zhuǎn)院記錄00EMR130001轉(zhuǎn)院記錄EMR08住院病案首頁00EMR080001住院病案首頁EMR14轉(zhuǎn)診記錄00EMR140001轉(zhuǎn)診記錄轉(zhuǎn)診管理子系統(tǒng)EMR15醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息00EMR150001醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息基本信息管理子系統(tǒng)EMR16健康體檢記錄00EMR160001健康體檢記錄健康體檢管理子系統(tǒng)EMR17法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告00EMR170001出生醫(yī)學(xué)證明出生醫(yī)學(xué)證明管理系統(tǒng)EMR170002死亡醫(yī)學(xué)證明死亡醫(yī)學(xué)證明管理系統(tǒng)EMR170003傳染病報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告系統(tǒng)EMR170004出生缺陷兒登記出生缺陷兒登記系統(tǒng)EMR14轉(zhuǎn)診記錄00EMR140001轉(zhuǎn)診記錄轉(zhuǎn)診管理下一頁返回目錄上一頁3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化下一頁返回目錄上一頁3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)返回目錄（一）標(biāo)準(zhǔn)化原則1、目的性原則。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標(biāo)，現(xiàn)階段我國電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化工作的主要目的是滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間臨床診療信息的數(shù)據(jù)交換和共享需要，實(shí)現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同。2、等同性原則。為實(shí)現(xiàn)與國際接軌、少走彎路，盡量遵循、等同采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國際、國內(nèi)普遍應(yīng)用的成熟標(biāo)準(zhǔn)，如國際疾病分類代碼（ICD）、HL7臨床文檔架構(gòu)（CDA）等。電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄（一）標(biāo)準(zhǔn)化原則電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)3.2電子病歷系統(tǒng)返回目錄（一）標(biāo)準(zhǔn)化原則4、創(chuàng)新性原則。根據(jù)我國電子病歷與區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的實(shí)際需要，對(duì)目前沒有現(xiàn)成可用標(biāo)準(zhǔn)的，要及時(shí)組織制定我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用成熟后再提升為國家標(biāo)準(zhǔn)。5、一致性原則。電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部已發(fā)布的各項(xiàng)上位標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如：WS/T303－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則、WS/T305－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范、WS/T306－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則，以及健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范、健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼以及健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)等，以保證電子病歷與健康檔案之間的無歧義銜接。電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄（一）標(biāo)準(zhǔn)化原則電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)3.2電子病歷系統(tǒng)返回目錄（1）電子病歷信息模型，（2）電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，（3）電子病歷基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。（二）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄（1）電子病歷信息模型，（二）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)3.2電子病返回目錄信息模型用于規(guī)定信息間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，獨(dú)立于任何具體的信息系統(tǒng)。電子病歷信息模型的作用是為電子病歷中來源于各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的記錄信息（數(shù)據(jù)元），建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)表達(dá)模式和信息分類框架，使得不同的信息（數(shù)據(jù)元）根據(jù)不同的特性，能夠分別定位在相應(yīng)的層級(jí)結(jié)構(gòu)中，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。電子病歷信息模型包括電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和臨床文檔信息模型兩部分內(nèi)容。1、電子病歷信息模型3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄信息模型用于規(guī)定信息間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，獨(dú)立于任何具體的返回目錄電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，即電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解、或從數(shù)據(jù)元到臨床文檔的逐步聚合關(guān)系。(1)電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)返回目錄A）臨床文檔：指由特定醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生的服務(wù)對(duì)象臨床診療或指導(dǎo)干預(yù)的信息集合，由若干數(shù)據(jù)組和（或）數(shù)據(jù)元組成。如：住院病案首頁、會(huì)診記錄、門（急）診處方等。B）文檔段：臨床文檔一般可分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得定義。本標(biāo)準(zhǔn)中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段的概念。C）數(shù)據(jù)組：由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個(gè)數(shù)據(jù)集合體，參與臨床業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的表達(dá)，具有臨床語義完整性、可重用性特點(diǎn)。數(shù)據(jù)組可以表現(xiàn)為嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：癥狀、用藥、手術(shù)、文檔標(biāo)識(shí)等。D）數(shù)據(jù)元：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是信息模型中可以通過定義、標(biāo)識(shí)、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行賦值的最小數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元的允許值由值域定義。(1)電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄A）臨床文檔：指由特定醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生的返回目錄圖1電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄圖1電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與返回目錄電子病歷主要由臨床文檔組成，臨床文檔是電子病歷中各類業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的基本形式。臨床文檔中的數(shù)據(jù)存在著一定的層級(jí)結(jié)構(gòu)關(guān)系，其中有包含與被包含的關(guān)系，也有按同類屬性相互嵌套的關(guān)系。臨床文檔的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，是電子病歷實(shí)現(xiàn)語義層數(shù)據(jù)交換與共享的基本要求。電子病歷臨床文檔由文檔頭和文檔體兩部分構(gòu)成。文檔頭主要為各類標(biāo)識(shí)信息，如文檔、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)提供者標(biāo)識(shí)等；文檔體是臨床文檔的具體內(nèi)容，包含臨床語境。其中文檔頭部分12個(gè)、文檔體部分62個(gè)(2)臨床文檔信息模型3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄電子病歷主要由臨床文檔組成，臨床文檔是電子病歷中各類文檔頭文檔體文檔頭文檔體2、電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（1）數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組是將相關(guān)數(shù)據(jù)元聚集、形成的一種復(fù)合的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，可以只包括數(shù)據(jù)元，也可以具有層次性結(jié)構(gòu)、包含嵌套的數(shù)據(jù)組及數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)組通過其中的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化賦值而獲得規(guī)范定義。數(shù)據(jù)組是構(gòu)成臨床文檔的基本單元，標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)組的重用是實(shí)現(xiàn)臨床文檔規(guī)范化的主要途徑之一2、電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（1）數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)表2電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組列表序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱1H.01文檔標(biāo)識(shí)38S.04.006過敏史2H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)39S.04.007用藥史3H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)40S.04.008系統(tǒng)回顧4H.02.002個(gè)體危險(xiǎn)性標(biāo)識(shí)41S.04.009個(gè)人史5H.03人口學(xué)42S.04.010婚姻史6H.04聯(lián)系人43S.04.011月經(jīng)史7H.05地址44S.04.012生育史8H.06通信45S.04.013家族史9H.07醫(yī)保46S.04.014危險(xiǎn)因素暴露史10H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)47S.05檢查11H.09衛(wèi)生服務(wù)者48S.05.001檢查申請(qǐng)12H.10事件摘要49S.05.002檢查報(bào)告表2電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組列表序號(hào)數(shù)據(jù)組數(shù)據(jù)組名稱序號(hào)數(shù)表2電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組列表序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱13S.01主訴（癥狀/體征）50S.05.003影像檢查報(bào)告14S.01.001癥狀：發(fā)熱51S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血52S.06.001檢驗(yàn)申請(qǐng)16S.01.003癥狀：腹痛53S.06.002檢驗(yàn)報(bào)告17S.01.004癥狀：水腫54S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本18S.01.005癥狀：過敏（不良反應(yīng)）55S.07診斷19S.02體格檢查56S.08操作20S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)57S.08.001手術(shù)21S.02.002體格檢查：皮膚58S.08.002麻醉22S.02.003體格檢查：淋巴結(jié)59S.09用藥23S.02.004體格檢查：頭部60S.09.001預(yù)防接種24S.02.005體格檢查：頸部61S.09.002輸血表2電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組列表序號(hào)數(shù)據(jù)組數(shù)據(jù)組名稱序號(hào)數(shù)序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱25S.02.006體格檢查：胸部62S.10診療計(jì)劃26S.02.007體格檢查：腹部63S.10.001患者提醒27S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸64S.10.002知情告知28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢65S.10.003臨床路徑29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）66S.11評(píng)估30S.03現(xiàn)病史67S.11.001治療結(jié)果31S.03.001傳染病68S.11.002醫(yī)療質(zhì)量32S.04既往史69S.12診療過程記錄33S.04.001疾病（外傷）史70S.12.001病程記錄34S.04.002手術(shù)史71S.12.002醫(yī)囑35S.04.003診療史72S.13醫(yī)療費(fèi)用36S.04.004輸血史73S.14護(hù)理37S.04.005免疫史74S.15健康指導(dǎo)序號(hào)數(shù)據(jù)組數(shù)據(jù)組名稱序號(hào)數(shù)據(jù)組數(shù)據(jù)組名稱25S.02.006（2）數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的最小單元，包括簡單數(shù)據(jù)元（存在于有明確邊界的復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)之外）和復(fù)合數(shù)據(jù)元（作為一個(gè)符合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的成員之一）兩種類型，二者的區(qū)別取決于語境。數(shù)據(jù)元的命名以及相關(guān)屬性定義必須符合統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，才能進(jìn)行無歧義的信息交換和協(xié)調(diào)運(yùn)作。針對(duì)電子病歷信息模型中的74個(gè)數(shù)據(jù)組，本標(biāo)準(zhǔn)共制定數(shù)據(jù)元450個(gè)（包括復(fù)合數(shù)據(jù)元）、90個(gè)數(shù)據(jù)元值域代碼表。具體標(biāo)準(zhǔn)文本見附錄2：《電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》（2）數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的最小單元，具體標(biāo)準(zhǔn)文本舉例臨床數(shù)據(jù)組數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱重復(fù)次數(shù)定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)HR51.03.003ABO血型1..1標(biāo)識(shí)本人按照ABO血型系統(tǒng)決定的血型類別代碼SN1CV5103.02ABO血型代碼HR51.03.004RH血型1..1標(biāo)識(shí)本人按照Rh血型系統(tǒng)決定的血型類別代碼SN10.Rh陽性1.Rh陰性3.不詳具體標(biāo)準(zhǔn)文本舉例臨床數(shù)據(jù)組數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱重復(fù)3、電子病歷基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（1）電子病歷基礎(chǔ)模板電子病歷基礎(chǔ)模板是用于指導(dǎo)臨床文檔數(shù)據(jù)創(chuàng)建的形式和方法。制定電子病歷基礎(chǔ)模板的目的，是用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)組，根據(jù)電子病歷信息模型以及各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）的業(yè)務(wù)規(guī)則,用數(shù)據(jù)元允許值約束后生成各類實(shí)際應(yīng)用的臨床文檔（業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄）。一個(gè)電子病歷基礎(chǔ)模板可對(duì)應(yīng)一個(gè)或多個(gè)臨床文檔，是電子病歷信息模型的應(yīng)用實(shí)例。其基本構(gòu)件是可重用的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元值域。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)中與電子病歷相關(guān)的15類、57項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄（不包括健康體檢記錄和法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告兩類記錄，采用健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)），本標(biāo)準(zhǔn)共制定電子病歷基礎(chǔ)模板17個(gè)。3、電子病歷基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（1）電子病歷基礎(chǔ)模板（1）電子病歷基礎(chǔ)模板電子病歷基礎(chǔ)模板是用于指導(dǎo)臨床文檔數(shù)據(jù)創(chuàng)建的形式和方法。制定電子病歷基礎(chǔ)模板的目的，是用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)組，根據(jù)電子病歷信息模型以及各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）的業(yè)務(wù)規(guī)則,用數(shù)據(jù)元允許值約束后生成各類實(shí)際應(yīng)用的臨床文檔（業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄）。一個(gè)電子病歷基礎(chǔ)模板可對(duì)應(yīng)一個(gè)或多個(gè)臨床文檔，是電子病歷信息模型的應(yīng)用實(shí)例。其基本構(gòu)件是可重用的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元值域。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)中與電子病歷相關(guān)的15類、57項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄（不包括健康體檢記錄和法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告兩類記錄，采用健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)），本標(biāo)準(zhǔn)共制定電子病歷基礎(chǔ)模板17個(gè)。（1）電子病歷基礎(chǔ)模板電子病歷基礎(chǔ)模板是用于指導(dǎo)臨床文檔數(shù)據(jù)電子病歷基礎(chǔ)模板模版標(biāo)識(shí)符電子病歷基礎(chǔ)模版MT01病歷概要基礎(chǔ)模版MT02門(急)診病歷基礎(chǔ)模版MT03門(急)診處方基礎(chǔ)模版MT04護(hù)理——護(hù)理操作記錄基礎(chǔ)模版MT05護(hù)理——護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃基礎(chǔ)模版MT06治療處置——一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版MT07治療處置——助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模版MT08檢查檢驗(yàn)記錄基礎(chǔ)模版MT09知情告知信息基礎(chǔ)模版MT10住院病案首頁基礎(chǔ)模版MT11住院志基礎(chǔ)模版MT12住院病程記錄基礎(chǔ)模版MT13住院醫(yī)囑基礎(chǔ)模版MT14出院記錄基礎(chǔ)模版MT15轉(zhuǎn)院記錄基礎(chǔ)模版MT16轉(zhuǎn)診記錄基礎(chǔ)模版MT17醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息基礎(chǔ)模版電子病歷基礎(chǔ)模板模版標(biāo)識(shí)符電子病歷基礎(chǔ)模版MT01病歷概要基表3電子病歷基礎(chǔ)模板模版標(biāo)識(shí)符電子病歷基礎(chǔ)模版數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄MT01病歷概要基礎(chǔ)模版H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象身份標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.10事件摘要S.09用藥（材）S.13醫(yī)療費(fèi)用EMR0100病歷概要MT02門(急)診病歷基礎(chǔ)模版S.05.002檢查報(bào)告S.05.003影像檢查報(bào)告S.05檢查（含病理）S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.10診療計(jì)劃S.12診療過程記錄EMR020001門(急)診病歷EMR020002門（急）診留觀病歷表3電子病歷基礎(chǔ)模板模版標(biāo)識(shí)符電子病歷基礎(chǔ)模版數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)（2）電子病歷基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)對(duì)電子病歷基礎(chǔ)模板中所包含的各數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，按照統(tǒng)一的屬性描述規(guī)則進(jìn)行有關(guān)限制性說明，包括數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)基礎(chǔ)模板一般對(duì)應(yīng)一個(gè)數(shù)據(jù)集，共制定19個(gè)電子病歷基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（其中住院病程記錄基礎(chǔ)模板對(duì)應(yīng)3個(gè)數(shù)據(jù)集）具體標(biāo)準(zhǔn)文本見《電子病歷基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》。（2）電子病歷基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)對(duì)電子病歷基礎(chǔ)模板中所包含的19個(gè)電子病歷基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)EMR01.00：病歷概要數(shù)據(jù)集EMR09.00：住院志數(shù)據(jù)集EMR02.00：門(急)診病歷數(shù)據(jù)集EMR10.01：住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）EMR03.00：門(急)診處方數(shù)據(jù)集EMR10.02：住院病程記錄數(shù)據(jù)集（二）EMR04.00：檢查檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)集EMR10.03：住院病程記錄數(shù)據(jù)集（三）EMR05.01：治療處置-一般治療處置記錄數(shù)據(jù)集EMR11.00：住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集EMR05.02：治療處置-助產(chǎn)記錄數(shù)據(jù)集EMR12.00：出院記錄數(shù)據(jù)集EMR06.01：護(hù)理-護(hù)理操作記錄數(shù)據(jù)集EMR13.00：轉(zhuǎn)院記錄數(shù)據(jù)集EMR06.02：護(hù)理-護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃數(shù)據(jù)集EMR14.00：轉(zhuǎn)診記錄數(shù)據(jù)集EMR07.00：知情告知信息數(shù)據(jù)集EMR15.00：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)集EMR08.00：住院病案首頁數(shù)據(jù)集19個(gè)電子病歷基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)EMR01.00：病歷概要數(shù)電子病歷基礎(chǔ)模板：病歷概要數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)舉例內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱重復(fù)次數(shù)定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值強(qiáng)制性標(biāo)識(shí)EMR01.00.01.002HR00.00.001.01文檔標(biāo)識(shí)-名稱

1..1與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)的名稱SAN..20病歷概要MEMR01.00.01.073HR03.00.003標(biāo)識(shí)地址類別的代碼1..*標(biāo)識(shí)地址類別的代碼SN1地址類別代碼參見（CV0300.01地址類別代碼）M電子病歷基礎(chǔ)模板：病歷概要數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)舉例內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)電子病歷基礎(chǔ)模板：病歷概要數(shù)據(jù)集元值域代碼表舉例

CV0300.01地址類別代碼

值值含義說明01戶籍住址默認(rèn)值02工作場(chǎng)所地址03家庭常住住址04通訊地址05暫住地址06出生地址07產(chǎn)后修養(yǎng)地址08變遷地址09現(xiàn)住址99其他地址電子病歷基礎(chǔ)模板：病歷概要數(shù)據(jù)集元值域代碼表舉例

CV030返回目錄1.組成元素(1)基礎(chǔ)信息是來自患者、家屬的信息，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往病史等方面，以及每次病程記錄中患者或家屬對(duì)自己疾病的感覺及體驗(yàn)。(2)診療信息來自醫(yī)務(wù)人員的信息，主要體現(xiàn)在體格檢查、病情分析和診斷方面:還有來自實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、檢查的信息，主要體現(xiàn)在各種醫(yī)療儀器設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)表達(dá)出來的結(jié)果。3.2.1電子病歷的組成元素、形式與分類3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄1.組成元素3.2.1電子病歷的組成元素、形式與返回目錄(1)文字型文字型信息是病歷的主要組成元素，可以是漢字、英文、數(shù)字或各種符號(hào)，如主訴、病史、病理、檢測(cè)報(bào)告等。(2)圖表型是病歷中以表格和圖形出現(xiàn)的信息，常為坐標(biāo)系的圖表，如體溫單中的體溫、呼吸、心率曲線圖，麻醉記錄中的血壓、心率曲線圖，心電圖等。(3)影像型通過放射線、超聲波、光學(xué)內(nèi)鏡成像技術(shù)，形成的黑白灰(灰階〉或彩色圖像，例如對(duì)心臟病患者，最常見有X線胸片、二維超聲心電圖、心導(dǎo)管及心血管造影錄像等。2.元素的形式→3.2.1組成元素、形式與分類3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄(1)文字型2.元素的形式→3.2.1組成元返回目錄

(1)患者的一般信息如姓名、性別、年齡、婚姻、地址等信息，這些信息應(yīng)出現(xiàn)在病案首頁、住院記錄及每頁病程錄相欄上。

(2)癥狀信息患者和家屬敘述的病痛的信息，包括病痛的自我感覺、變化過程以及治療后的效果，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往史以及病程記錄中，是主觀類的。(3)體征信息主管或接診醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員通過眼、耳、鼻、手等感官，利用望、觸、扣、聽等物理方法，或借助于聽診器、眼底鏡等醫(yī)療器械觀察得到的信息，是客觀類的。病歷對(duì)此類信息有通用型的格式和內(nèi)容要求，各?？撇v有其特殊的格式和內(nèi)容要求。因此，這些信息較易格式化和規(guī)范化。3.元素的分類→3.2.1組成元素、形式與分類3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄(1)患者的一般信息3.元素的分類→3.2.返回目錄

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查信息各種醫(yī)療儀器設(shè)備對(duì)患者全身或身體的一部分組織、細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)表達(dá)出來的信息。例如，X線影像膠片，聲像圖，通過多功能生化儀器檢測(cè)得到的血清酶活性數(shù)值。這些實(shí)驗(yàn)檢查信息雖然種類多、變化大、數(shù)量多，但是由于這些儀器、設(shè)備的性能都是標(biāo)準(zhǔn)化的，所檢測(cè)到的結(jié)果也是標(biāo)準(zhǔn)化的，因此這些信息也較易格式化和規(guī)范化。(5)診斷信息這是醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和疾病的演變發(fā)展規(guī)律，通過分析歸納所給出的結(jié)論。目前疾病的分類己達(dá)2036種，并且己經(jīng)將它們標(biāo)準(zhǔn)化了，目前全世界最權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)就是"國際疾病分類ICD-10”。3.元素的分類→3.2.1組成元素、形式與分類3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄(4)實(shí)驗(yàn)室檢查信息3.元素的分類→3.2.1返回目錄

(6)治療信息這是醫(yī)師根據(jù)患者診斷和病情所實(shí)施的治療信息，主要包括兩大類醫(yī)囑和治療記錄。①醫(yī)囑經(jīng)主治醫(yī)師為患者下達(dá)的指令，分為長期醫(yī)囑和短期醫(yī)囑，醫(yī)囑雖然千變?nèi)f化、因人而異，但它所涉及的藥品信息、手術(shù)信息、實(shí)驗(yàn)室檢查信息等都可以格式化，所以醫(yī)囑信息較易規(guī)范化。②治療記錄，它是醫(yī)生、護(hù)士為患者治療前后所做的記錄，通常包括治療時(shí)間、地點(diǎn)、方式、過程、效果、病人反應(yīng)等信息，例如麻醉記錄、手術(shù)記錄。這類記錄基本都是敘述性的自然語言，很難規(guī)范化。(7)疾病轉(zhuǎn)歸信息患者在手術(shù)后和出院時(shí)，應(yīng)說明治療結(jié)果及疾病轉(zhuǎn)歸情況。由于對(duì)手術(shù)愈合類別己有明確規(guī)定(I、II、III級(jí)/甲、乙、兩類)，對(duì)出院情況也有明確規(guī)定(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他)，所以能夠規(guī)范化3.元素的分類→3.2.1組成元素、形式與分類3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄(6)治療信息3.元素的分類→3.2.1組返回目錄

(8)費(fèi)用信息費(fèi)用信息不僅包括單純的金額，還包括很多其他的信息，例如是否屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，哪一種保險(xiǎn)，當(dāng)其屬于某一種保險(xiǎn)類型時(shí)，又會(huì)涉及到在該種保險(xiǎn)中每一種藥物、檢查、手術(shù)費(fèi)用的攤派比例、支付方式、支付對(duì)象(保險(xiǎn)部門、個(gè)人、醫(yī)院〉。這些費(fèi)用的計(jì)算雖然復(fù)雜、煩瑣、面廣量大，但由于具體規(guī)定條款明確，所以這類信息處理容易規(guī)范化。(9)醫(yī)護(hù)人員信息病歷是由醫(yī)師、護(hù)士及各級(jí)醫(yī)務(wù)人員記錄的，所以醫(yī)護(hù)人員的信息將在每一頁記錄、每一項(xiàng)報(bào)告中出現(xiàn)，并通過簽名等形式確認(rèn)，這不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是承擔(dān)法律效應(yīng)的依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員信息的規(guī)范化很容易實(shí)現(xiàn).但要保證這個(gè)信息的安全性、時(shí)限性、可靠性，并非易事。3.元素的分類→3.2.1組成元素、形式與分類3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化返回目錄(8)費(fèi)用信息3.元素的分類→3.2.1組返回目錄

1.系統(tǒng)模型的結(jié)構(gòu)化及實(shí)現(xiàn)方法3.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化(1)系統(tǒng)模型結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu):衛(wèi)生部規(guī)定、地方的規(guī)定?？平Y(jié)構(gòu):專科病歷特殊格式(2)實(shí)現(xiàn)方法設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化的?？苹?qū)２〔v模型。模板庫返回目錄1.系統(tǒng)模型的結(jié)構(gòu)化及實(shí)現(xiàn)方法3.2.2系統(tǒng)模型返回目錄2.電子病歷信息的特點(diǎn)→

3.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化(1)以時(shí)間為序以時(shí)間為序反映患病疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，并驗(yàn)證或提示診斷與治療的正確與否。時(shí)間表示的精確度常依病情嚴(yán)重性及變化而不同(2)以信息源為基礎(chǔ)以患者本人處采集各種信息為基礎(chǔ)構(gòu)架病歷的信息倉庫，并在這個(gè)倉庫里對(duì)信息進(jìn)一步分析、整理。(3)以問題為中心(SOAP）主訴是患者就診的主要原因，包含癥狀、部位及其持續(xù)時(shí)間。通常情況下，一份病歷就是圍繞這個(gè)主要原因.即問題所進(jìn)行的檢查、診斷、醫(yī)療返回目錄2.電子病歷信息的特點(diǎn)→3.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)返回目錄3.數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化→

3.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化信息轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，可交換性，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化的分類和編碼，分類和編碼被公認(rèn)的范圍越大，數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度越高，適用性就越強(qiáng)。分類和編碼時(shí)應(yīng)遵循以下原則:科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化、準(zhǔn)確性、唯一性、冗余性、結(jié)構(gòu)化、實(shí)用性和易操作性原則上應(yīng)直接引用己有的國際標(biāo)準(zhǔn)、國家標(biāo)準(zhǔn)、部頒標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于省、市地方制定的數(shù)據(jù)字典，如各城市醫(yī)保部門出臺(tái)的藥品字典、診療科目字典應(yīng)參考執(zhí)行。不要盲目制定標(biāo)準(zhǔn)，以保證使用標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性和可靠性，并有利于標(biāo)準(zhǔn)化信息最廣泛的交流和共享。若上述標(biāo)準(zhǔn)未包含，而又確實(shí)需要制定新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)國際及國內(nèi)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的法規(guī)慎重研究制定，一旦新國標(biāo)頒布，立即執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)。返回目錄3.數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化→3.2.2系統(tǒng)模型與返回目錄4.數(shù)據(jù)的輸入方法→

3.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化(1)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入①結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入的基本條件結(jié)構(gòu)化模型:能否結(jié)構(gòu)化?知識(shí)驅(qū)動(dòng)性與預(yù)定義詞匯表:結(jié)構(gòu)化字段的內(nèi)容?合成表達(dá)規(guī)則:如何合成標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的語句?②結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入方法固定內(nèi)容的錄入選擇內(nèi)容的錄入動(dòng)態(tài)內(nèi)容的錄入菜單與關(guān)鍵詞錄入圖標(biāo)錄入返回目錄4.數(shù)據(jù)的輸入方法→3.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信返回目錄4.數(shù)據(jù)的輸入方法→

3.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化(2)自然語言數(shù)據(jù)的錄入(NLP)手寫文本:手寫識(shí)別處理系統(tǒng)磁帶錄音:語音識(shí)別處理系統(tǒng)(3)生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像處理人體生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像相關(guān)的信息通過系統(tǒng)的接口錄入(4)電子病歷的簽名與更改具有法律效應(yīng)返回目錄4.數(shù)據(jù)的輸入方法→3.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信返回目錄5.EMR數(shù)據(jù)時(shí)間的表達(dá)→

3.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化3.2電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化(1)疾病是隨著時(shí)間演變的(2)醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是隨時(shí)間而日益深入和準(zhǔn)確的(3)醫(yī)療行為必須放在時(shí)間的背景下才可以做出合理的解釋，承擔(dān)合理的法律證據(jù)(4)EMR記錄的時(shí)間差異性:3個(gè)時(shí)間:錄入時(shí)間，正確理解的時(shí)間，實(shí)施的時(shí)間。(5)相對(duì)時(shí)間和絕對(duì)時(shí)間:(6)時(shí)間的精確度:相差很大,根據(jù)情況定(7)EMR對(duì)時(shí)間記錄的規(guī)定:有標(biāo)準(zhǔn)格式,不能人為修改，必須修改的，系統(tǒng)將自動(dòng)留下修改記錄，包括修改內(nèi)容、時(shí)間和記錄人。返回目錄5.EMR數(shù)據(jù)時(shí)間的表達(dá)→3.2.2系統(tǒng)模型電子病歷基本規(guī)范第一章總則第二章實(shí)施電子病歷基本條件第三章電子病歷基本內(nèi)容第四章門（急）電子病歷要求第五章住院電子病歷內(nèi)容要求第六章電子病歷的管理第七章附則共第六十四條

電子病歷基本規(guī)范第一章總則電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，使用統(tǒng)一的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，使用統(tǒng)一的項(xiàng)目電子病歷的界定：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療信息資料，是病歷的一種記錄形式。應(yīng)用字處理軟件如Word文檔、WPS文檔等編輯、打印的病歷，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》管理。電子病歷的界定：第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用數(shù)字認(rèn)證技術(shù)識(shí)別操作人員身份，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；并確認(rèn)該數(shù)字認(rèn)證密鑰用于電子病歷時(shí)，為該操作人員專有且獨(dú)立控制。第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用數(shù)字認(rèn)證技術(shù)識(shí)別操作人員身份，第九條醫(yī)務(wù)人員采用數(shù)字認(rèn)證密鑰登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)病歷記錄并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)按照病歷記錄格式要求生成并顯示醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認(rèn)證簽名。第九條醫(yī)務(wù)人員采用數(shù)字認(rèn)證密鑰登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)病第十條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員建立的電子病歷的權(quán)利和義務(wù)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)嚴(yán)格設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份鑒別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第十條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員建立的電子病歷第十四條

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能，支持醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑應(yīng)用、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、床位使用率、術(shù)前平均住院日、合理用藥、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)院管理水平。第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)實(shí)施電子病歷基本條件第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：（一）成立電子病歷系統(tǒng)管理部門，配備專職人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。（二）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。（三）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷信息系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。實(shí)施電子病歷基本條件第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)滿足以下條件：（一）安全性。符合國家信息安全管理的要求，保護(hù)患者隱私，保障醫(yī)院日常運(yùn)營數(shù)據(jù)安全，應(yīng)有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，并建立災(zāi)難恢復(fù)系統(tǒng)。（二）有效性。能自動(dòng)記錄進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的任何操作(如錄入、修改、查閱、復(fù)制、維護(hù)或監(jiān)控等)，記錄操作人員姓名、時(shí)間及內(nèi)容，并同電子病歷保存。（三）規(guī)范性。電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)滿足以下條件：第五十條對(duì)目前還不能電子化或必須留存紙質(zhì)文書的醫(yī)療信息資料（如植入材料條形碼，手術(shù)同意書、麻醉同意書等需要患者或家屬簽署意見的醫(yī)療資料等）應(yīng)當(dāng)采取措施（如掃描、照像）使之信息數(shù)據(jù)化后納入電子病歷保存。第五十條對(duì)目前還不能電子化或必須留存紙質(zhì)文書的醫(yī)療信息資第五十二條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，紙質(zhì)版本中應(yīng)顯示修改痕跡并標(biāo)注修改信息。第五十二條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可下一頁返回目錄上一頁3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)及采用的主要技術(shù)下一頁返回目錄上一頁3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)及采用的主要技術(shù)返回目錄3.3.1電子病歷的實(shí)現(xiàn)過程

3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)應(yīng)采用的主要技術(shù)電子病歷的開發(fā)主體醫(yī)務(wù)人員和計(jì)算機(jī)技術(shù)人員返回目錄3.3.1電子病歷的實(shí)現(xiàn)過程3.3電子病歷的實(shí)返回目錄2.電子病歷的實(shí)現(xiàn)方法→

3.3.1電子病歷的實(shí)現(xiàn)過程(1)建立EMR的格式化模型這個(gè)模型必須符合我國現(xiàn)行關(guān)于病歷書寫規(guī)范的規(guī)定，而且這個(gè)模型不是固定不變的，它可以根據(jù)不同?？?、不同病種進(jìn)行動(dòng)態(tài)組合。(2)EMR中的數(shù)據(jù)高度結(jié)構(gòu)化和代碼化(3)系統(tǒng)設(shè)計(jì)及平臺(tái)可采用Internet/Intranet的體系結(jié)構(gòu)；平臺(tái)可在UNIX或Windows(4)執(zhí)行過程

3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)應(yīng)采用的主要技術(shù)返回目錄2.電子病歷的實(shí)現(xiàn)方法→3.3.1電子病歷的實(shí)返回目錄3.電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)舉例→

3.3.1電子病歷的實(shí)現(xiàn)過程

3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)應(yīng)采用的主要技術(shù)護(hù)士工作站收費(fèi)工作站門診藥房返回目錄3.電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)舉例→3.3.1電子病歷的返回目錄3.電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)舉例→

3.3.1電子病歷的實(shí)現(xiàn)過程

3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)應(yīng)采用的主要技術(shù)紙質(zhì)掃描返回目錄3.電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)舉例→3.3.1電子病歷的返回目錄3.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要新技術(shù)

1.中間件技術(shù)中間件或多層結(jié)構(gòu)的理念就是把過于復(fù)雜的大模塊分解為多個(gè)層次，以簡化模塊內(nèi)部的復(fù)雜度，建立一個(gè)可以任意組合HIS的工具系統(tǒng)。公司只開發(fā)基本系統(tǒng)和大量工具，由實(shí)施具體HIS的項(xiàng)目工程師根據(jù)醫(yī)院需求去組合HIS。一旦發(fā)生用戶需求變更，不必重新改寫頂層的應(yīng)用程序邏輯，解決了系統(tǒng)維護(hù)的關(guān)鍵問題。

3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)應(yīng)采用的主要技術(shù)返回目錄3.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要新技術(shù)1.中間件技術(shù)返回目錄中間件（middleware）是基礎(chǔ)軟件的一大類，屬于可復(fù)用軟件的范疇。顧名思義，中間件處于操作系統(tǒng)軟件與用戶的應(yīng)用軟件的中間。中間件在操作系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫之上，應(yīng)用軟件的下層，總的作用是為處于自己上層的應(yīng)用軟件提供運(yùn)行與開發(fā)的環(huán)境，幫助用戶靈活、高效地開發(fā)和集成復(fù)雜的應(yīng)用軟件?！?/p>

3.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要技術(shù)

3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)應(yīng)采用的主要技術(shù)返回目錄中間件（middleware）是基礎(chǔ)軟件的一大類，屬返回目錄2.XML技術(shù)

XML是種結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容描述語言，它不僅可以描述內(nèi)容，還可以定義所描述對(duì)象的結(jié)構(gòu)。3個(gè)優(yōu)點(diǎn)①便于長期保存病歷。用XML記錄的病歷是文本格式，不依賴于任何計(jì)算機(jī)平臺(tái)、軟件或者數(shù)據(jù)庫格式，不會(huì)因?yàn)檐浻布露鱿鄳?yīng)的升級(jí)工作。②便于信息交換和查詢。由于XML對(duì)內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)記，方便地在用戶之間進(jìn)行交換和檢索。③XML一種強(qiáng)壯的語言，允許用戶在不違背標(biāo)準(zhǔn)的前提下根據(jù)自己的當(dāng)前和今后的需要進(jìn)行擴(kuò)充.具有很大的適應(yīng)性和靈活性?！?/p>

3.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要技術(shù)

3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)應(yīng)采用的主要技術(shù)返回目錄2.XML技術(shù)XML是種結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容描述語言，返回目錄3.移動(dòng)計(jì)算機(jī)技術(shù)

醫(yī)療工作的特性決定了許多工作必須在病床邊或在移動(dòng)中進(jìn)行無限局域網(wǎng)技術(shù)，使無限網(wǎng)和移動(dòng)工作站成為可能?！?/p>

3.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要技術(shù)

3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)應(yīng)采用的主要技術(shù)返回目錄3.移動(dòng)計(jì)算機(jī)技術(shù)醫(yī)療工作的特性決定了許多工作必須返回目錄3.移動(dòng)計(jì)算機(jī)技術(shù)

→

3.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要技術(shù)

3.3電子病歷的實(shí)現(xiàn)應(yīng)采用的主要技術(shù)返回目錄3.移動(dòng)計(jì)算機(jī)技術(shù)→3.3.2電子病歷系統(tǒng)的下一頁返回目錄上一頁3.4醫(yī)生工作站與電子病歷模板格式與制作方法下一頁返回目錄上一頁3.4醫(yī)生工作站與電子病歷模板格式與制表1電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類及與信息采集系統(tǒng)對(duì)應(yīng)表

業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類（一級(jí)類目）業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類（二級(jí)類目）業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄醫(yī)院信息系統(tǒng)EMR01病歷概要00EMR010001患者基本信息醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)EMR010002基本健康信息EMR010003衛(wèi)生事件摘要EMR010004醫(yī)療費(fèi)用記錄EMR02門(急)診病歷00EMR020001門(急)診病歷門診醫(yī)生工作站EMR020002急診留觀病歷EMR03門(急)診處方00EMR030001西醫(yī)處方EMR030002中醫(yī)處方EMR04檢查檢驗(yàn)記錄00EMR040001檢查記錄門診、住院醫(yī)生工作站醫(yī)技檢查子系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)子系統(tǒng)表1電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類及與信息采集系統(tǒng)對(duì)應(yīng)表

EMR05治療處置記錄EMR0501一般治療處置記錄EMR050101治療記錄門診、住院醫(yī)生工作站手術(shù)、麻醉管理子系統(tǒng)輸血管理子系統(tǒng)分娩子系統(tǒng)EMR050102手術(shù)記錄EMR050103麻醉記錄EMR050104輸血記錄EMR0502助產(chǎn)記錄EMR050201待產(chǎn)記錄EMR050202剖宮產(chǎn)記錄EMR050203自然分娩記錄EMR06護(hù)理記錄EMR0601護(hù)理操作記錄EMR060101一般護(hù)理記錄門診、住院護(hù)士工作站EMR060102特殊護(hù)理記錄EMR060103手術(shù)護(hù)理記錄EMR060104體溫記錄EMR060105出入量記錄EMR060106注射輸液巡視記錄EMR0602護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃EMR060201入院評(píng)估記錄EMR060202護(hù)理計(jì)劃EMR060203出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄EMR060204一次性衛(wèi)生耗材使用記錄EMR07知情告知信息00EMR070001手術(shù)同意書門診、住院醫(yī)生工作站EMR070002特殊檢查及治療同意書EMR070003特殊藥品及材料使用同意書EMR070004輸血同意書EMR070005病重（危）通知書EMR05治療處置記錄EMR0501一般治療處置記錄EMEMR08住院病案首頁00EMR080001住院病案首頁住院入出轉(zhuǎn)管理子系統(tǒng)手術(shù)麻醉管理子系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)子系統(tǒng)輸血管理子系統(tǒng)住院收費(fèi)子系統(tǒng)EMR09住院志00EMR090001入院記錄住院入出轉(zhuǎn)管理子系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站E