兒童肺炎支原體肺炎指南解讀-課件

2015兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)解讀2015兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)解讀01指南出臺(tái)背景03臨床特點(diǎn)04輔助檢查及診斷02肺炎支原體介紹目錄05治療及預(yù)后01指南出臺(tái)背景03臨床特點(diǎn)04輔助檢查及診斷02肺炎支原體

第一部分指南背景PART01第一部分PART01兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）肺炎支原體（MP）是兒童肺炎重要病原之一A肺炎支原體肺炎（MPP）發(fā)病率不低（約占住院兒童的10-40%）BMPP的診治亟須規(guī)范C兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)肺炎支原體（MP）是兒童肺炎重

第二部分病原體介紹PART02病原結(jié)構(gòu)致病機(jī)制第二部分PART02病原結(jié)構(gòu)致病機(jī)制123肺炎支原體光鏡難以觀察，電鏡下分由3層膜結(jié)構(gòu)組成MP直徑為2~5um，是最小的原核致病微生物缺乏細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類）固有耐藥柔膜體綱支原體屬革蘭染色陰性肺炎支原體123肺炎支原體光鏡難以觀察，電鏡下分由3層膜結(jié)構(gòu)組成MP直黏附于上皮細(xì)胞表面抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬合成過氧化氫分泌毒素免疫因素致病機(jī)制直接損傷間接損傷除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦有損害，提示免疫因素在發(fā)病中起重要作用肺炎支原體致病機(jī)制黏附于上皮細(xì)胞表面抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬合成過氧

第三部分臨床特點(diǎn)PART03流行病學(xué)難治性肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)第三部分PART03流行病學(xué)難治性肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)1病原傳播2好發(fā)季節(jié)好發(fā)年齡飛沫傳播直接接觸傳播潛伏期1-3周潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性

任何季節(jié)北方地區(qū)秋冬季南方地區(qū)則是夏秋季每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行流行時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年流行年份發(fā)病率可達(dá)非流行年份的數(shù)倍。

學(xué)齡期兒童近年5歲以下報(bào)道增多流行病學(xué)3無癥狀感染

MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會(huì)出現(xiàn)感染癥狀，無呼吸道癥狀的兒童攜帶率21.2%。41病原傳播2好發(fā)季節(jié)好發(fā)年齡飛沫傳播任何季節(jié)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)皮膚呼吸神經(jīng)消化心血管系統(tǒng)其他血液呼吸系統(tǒng)01發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會(huì)逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長(zhǎng)02精神狀態(tài)多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長(zhǎng)兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對(duì)較晚，可有肺部實(shí)變體征。03合并癥可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。呼吸系統(tǒng)01發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有其他系統(tǒng)大約25%會(huì)出現(xiàn)，起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)皮膚粘膜其他表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞；其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。心血管多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。血液系統(tǒng)自身免疫性溶血性貧血常見其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain–Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)其他系統(tǒng)大約25%會(huì)出現(xiàn)，起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)皮膚其他表現(xiàn)多難治性肺炎支原體肺炎年長(zhǎng)兒多見，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者難治性肺炎支原體肺炎年長(zhǎng)兒多見，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間

第四部分輔助檢查及診斷PART04影像學(xué)表現(xiàn)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷第四部分PART04影像學(xué)表現(xiàn)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷影像學(xué)表現(xiàn)胸部X線0102與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變03與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影04單純的肺門淋巴結(jié)腫大型嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長(zhǎng)兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見。影像學(xué)表現(xiàn)胸部X線0102與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸兒童肺炎支原體肺炎肺實(shí)變肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時(shí)吸收亦慢。一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道兒童肺炎支原體肺炎肺實(shí)變肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影磨玻璃影支氣管壁增厚馬賽克征樹芽征支氣管充氣征胸部CT兒童肺炎支原體肺炎胸部CT表現(xiàn)多樣影像學(xué)表現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影磨玻璃影支氣管壁增厚馬賽克征樹芽征支氣管充壞死性肺炎部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎壞死性肺炎部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎病原學(xué)診斷+明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)近期感染：?jiǎn)未蜯P抗體滴度≥1:160；恢復(fù)期和急性期抗體滴度增高或降低4倍或4倍以上可確診MP感染酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)近期感染：?jiǎn)未螠y(cè)定MP-IgM陽性恢復(fù)期和急性期抗體滴度增高或降低4倍或4倍以上可確診MP感染冷凝集試驗(yàn)(CA)非特異性病毒感染亦可出現(xiàn)僅供參考病原分離培養(yǎng)血清學(xué)檢測(cè)分離培養(yǎng)培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)臨床診斷意義不大MP-IgM抗體，感染后4-5天出現(xiàn)，可持續(xù)1-3個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間病原學(xué)診斷+明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)近期感染：?jiǎn)未蜯P抗體滴病原學(xué)診斷核酸診斷常用方法：包括RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)(SAT)技術(shù)等建議有條件單位開展核酸+2種血清學(xué)方法聯(lián)合檢測(cè)，可提高檢出率特異性強(qiáng)敏感快速適用于早期診斷病原學(xué)診斷核酸診斷常用方法：包括RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等其他相關(guān)檢查血氧飽和度其他警惕低氧血壓的發(fā)生D-二聚體檢測(cè)：高凝狀態(tài)降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。CRP難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)或重癥MPP患兒多明顯升高外周血細(xì)胞白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可>10×10^9/L或<4×10^9/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。LDH乳酸脫氫酶：難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)或重癥MPP患兒多明顯升高，可作為全身糖皮質(zhì)激素參考指標(biāo)Coombs少數(shù)可陽性其他相關(guān)檢查血氧其他警惕低氧血壓的發(fā)生D-二聚體檢測(cè)：高凝狀診斷與鑒別診斷1臨床肺炎表現(xiàn)2影像學(xué)改變3肺炎支原體病原學(xué)檢查肺結(jié)核細(xì)菌性肺炎衣原體肺炎診斷MMP病毒性肺炎支氣管異物診斷與鑒別診斷1臨床肺炎表現(xiàn)2影像學(xué)改變3肺炎支原體病原學(xué)檢

第五部分治療及預(yù)后PART05治療原則預(yù)后治療第五部分PART05治療原則預(yù)后治療一般治療原則MPP-般治療和對(duì)癥治療同兒童CAP耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者可以考慮其他抗菌藥物。RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療普通耐藥難治一般治療原則MPP-般治療和對(duì)癥治療同兒童CAP耐大環(huán)內(nèi)酯01抗MP治療03丙種球蛋白04軟式支氣管鏡02糖皮質(zhì)激素治療方案05并發(fā)癥治療01抗MP治療03丙種球蛋白04軟式支氣管鏡02糖皮質(zhì)激素治抗MP治療01大環(huán)內(nèi)酯類首選第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素、塞紅霉素等02阿奇霉素每日僅需1次，10mg(kg．d)；輕癥3d為1個(gè)療程，重癥可連用5～7d；4d后可重復(fù)第2個(gè)療程；對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重03紅霉素10-15mg/(kg．次)，q12h；療程10~14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)大環(huán)內(nèi)酯類停藥指證：臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。抗MP治療01大環(huán)內(nèi)酯類首選第1代紅霉素；02阿奇霉素每日僅非大環(huán)內(nèi)酯類抗MP治療適應(yīng)征：對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等，警惕四環(huán)素牙，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素對(duì)MP有抑制作用，可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制RMPP有報(bào)道使用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療，但風(fēng)險(xiǎn)有待評(píng)估非大環(huán)內(nèi)酯類抗MP治療適應(yīng)征：對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者糖皮質(zhì)激素01適應(yīng)癥急性起??；發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP；RMPP02用法常規(guī)劑量短療程：甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，療程3—5d；沖擊療法：持續(xù)高熱大于7d、CRP>110mg／L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞≥0．78，血清LDHI>478IU／L，血清鐵蛋白I>328g／L及肺cT提示整葉致密影03吸入治療對(duì)MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部x線顯示肺部有明顯炎眭反應(yīng)及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程1～3周糖皮質(zhì)激素01適應(yīng)癥急性起??；02用法常規(guī)劑量短療程：甲潑尼其他治療適應(yīng)征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)用法：1g／(kg·d)，1～2dMPP患兒有呼吸道黏液阻塞、支氣管塑形分泌物栓塞、支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生；及時(shí)解除呼吸道阻塞對(duì)減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義患兒合并肺內(nèi)外并發(fā)癥，給予相應(yīng)對(duì)癥治療。丙種球蛋白軟式支氣管鏡并發(fā)癥治療其他治療適應(yīng)征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免預(yù)后多數(shù)