心臟病人非心臟手術的麻醉課件整理

心臟病人非心臟手術的麻醉46、寓形宇內(nèi)復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。心臟病人非心臟手術的麻醉心臟病人非心臟手術的麻醉46、寓形宇內(nèi)復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。第十九章心血管病人非心臟手術的麻醉心臟病人手術麻醉的危險性大于非心臟病人心臟病人施行非心臟手術麻醉的危險性又往往大于施行心臟手術●心臟病人施行非心臟手術,麻醉和手術的并發(fā)癥及死亡率可顯著高于無心臟病者麻醉和手術的危險性及結(jié)局,不僅取決于心臟病變本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài),而且還取決于非心臟病變對呼吸、循環(huán)和肝腎功能的影響,手術創(chuàng)傷的大小,麻醉和手術者的技術水平,術中、術后監(jiān)測條件,以及對出現(xiàn)各種異常情況及時判斷和處理能力。課文是每個語文老師教學上的重點，在課堂教學中針對學生的心理，結(jié)合課文內(nèi)容，結(jié)合教學思路，從而激發(fā)起學生的情感，創(chuàng)造各種情景，使學生深刻理解課文。中學課本里不少文章是蘊涵著深情厚意的，如何讓學生體會作品平淡的文字下蘊涵的深情，有的時候僅僅靠對課文字字句句的分析是難以奏效的。要抱有一種大語文的觀念，跳出課堂，語文要與生活相聯(lián)系。從課內(nèi)到課外，然后在從課外講到課內(nèi)，這個時候?qū)W生對課文的理解已經(jīng)上了一個臺階。比如在《背影》這一課的教學中我針對現(xiàn)在的孩子多為獨生子女，認為母親很好，對父親有著頗多怨言。難以理解課文中父親對孩子的一片深情。我先讓學生自由訴說自己對父親的不滿，然后和學生講述了自己父親對我疼愛的一個小故事，他們很快明白，父親的愛是深沉的，在表面上往往看不出來。在我的引導下，學生們紛紛講述自己父親的愛。又如在教學《一件小事》中，我給形式講了一次在公共汽車上，一位老太太給手提大袋小袋的我讓坐的故事，形式很快明白小事中蘊涵的美好心靈。做文同做人。有的時候要明白課文，同時也要讓孩子明白做人，我通過自己的故事，激發(fā)了學生的情感，跳出課文的同時也是在理解課文。創(chuàng)設了一種生活情境和情感情景，取的較好的教學效果。語文教學中的學習活動（無論是課內(nèi)還是課外），主要靠學習體會——學生去參與，去實踐完成的。對所學知識的運用不能滿足于對課文的分析，而要求學生進入生活，去分析生活中的大語文，但同樣需要教師通過巧妙的引導讓學生進入生活的情境中。比如在《人類的語言》這一課的教學過程中，針對人類語言的特點就在于能用變化無窮的語音來表達變化無窮的意義。不過課文畢竟是有局限的，生活中變化無窮的語言比課本上的要豐富多彩得多。從課本中走出來，到生活中去采擷變化無窮的語言之花。同學們在生活中發(fā)現(xiàn)了哪些變化無窮的語言呢？學生的回答是多中多樣的。如“《中國電視報》報中國電視”這條廣告用語把一個報的一處詞序加以變化，宣傳了這張報紙的功能。又如：我成績上升時回到家，爸爸大方地說“吃什么弄什么”，成績下降時回到家，我也不啃聲而是爸爸“弄什么吃什么”。語言的魅力和功底來自于對書法知識的深刻理解和靈活運用。我給學生講了明朝才子解語的故事：解語家院門外是財主家的一片竹林。有一年大年三十那天，7歲的解語在院門上貼了一副紅春聯(lián)：“門外千竿竹，屋內(nèi)萬卷書”對仗工整，文筆端莊，吸引了全村讀書人。財主見窮人比他還神氣，竟派人把竹林砍掉了，想當場給解語來個難看。解語當然明白財主的用心，立即拿筆硯在春聯(lián)下又添了兩字，變成“門外千竿竹短，屋內(nèi)萬卷書長”。財主見了更為惱火，干脆叫人把竹林連根刨掉了。心想這回看你這個毛孩還有還啥咒可念！可是聰明的解語連想都沒有多想，在春聯(lián)下?lián)]筆又添了兩字，這門聯(lián)就成為：“門外千竿竹短命，屋內(nèi)萬卷書長存”。著兩個字一添，財主可傻了眼，再也不想出別的鬼點子，只好自認倒霉?？?，這就是語言文字的的魅力。有的時候利用課文本身具備的戲劇性，創(chuàng)設一種表演情境，從而激發(fā)學生主動而迅速地理解課文。如《皇帝的新裝》中，有一些十分適合表演的素材。騙子織布的動作，大臣觀察的動作，由學生表演，學生為了表演，自然對課文認真研究。在初二說明文的教學中，表演情景有時也起到了意想不到的效果。初二《核舟記》里多涉及空間位置，我讓學生自習課文，把課文分成兩個表演場景，一個是蘇、黃、佛印神態(tài)。一個是兩個舟子的神態(tài)。分成小組表演。學生門認真研究課文，相互討論，課堂氣氛活躍，學生們在笑聲和表演中學習課文，從錯誤的表演中認識自己在理解上的偏差。最終得出了正確的表演位置。又如出三的小說單元中《孔乙己》和《范進中舉》這兩課，都有很好的表演素材。《孔乙己》中我以講臺做為酒店的柜臺，請學生表演酒店里的情景。在《范進中舉》中請學生做出范進中舉時的“拍、笑”等動作，同時結(jié)合語言，學生通過自己的表演很快對課文中的人物形象和作者的描寫語言有了甲深的認識。通過表演，教師和學生共同把文字變成可見的情境，自然加快了對課文的理解，同時又鍛煉了學生的語言和表達能力。創(chuàng)設課堂情景，發(fā)揮語文教學的情景效應，離不開良好的語言習慣培養(yǎng)。在教學中，書寫習慣、讀報和閱讀短小精美文章的習慣、認真寫作的習慣、整理筆記的習慣、積累生活素材的習慣、認真審題的習慣、獨立思考的習慣、合作探討的習慣等都在情景教學中培養(yǎng)。良好習慣的形成進一步提升了語文學習的能力。分層教學是指根據(jù)不同層次學生學習水平的差異，確定不同層次的教學目標，實行分層施教、分層測試評價。在教學過程中形成一種促進各層次學生不斷遞進的機制，開發(fā)學生潛能，發(fā)展個性，全面提高全體學生的基本素質(zhì)。分層教學是解決統(tǒng)一的教學要求與學生實際學習能力個體差異這個矛盾的教學策略，它是實施以全體學生發(fā)展為本的一種課堂教學模式。1.分層教學的概念分層教學將學生的差異作為可供開發(fā)利用的教育資源，以推動各層次學生的合作學習，促進建立師生之間、生生之間積極互動的主體關系.分層教學又稱分組教學、能力分組，它是將學生按照智力測驗分數(shù)和學業(yè)成績進行分層，選取合適該層學生的教學方式進行教學的一種新型教學模式.分層教學就是教師根據(jù)學生現(xiàn)有的知識、能力水平和潛力傾向把學生科學地分成幾組，各自水平相近的群體區(qū)別對待，這些群體在教師恰當?shù)姆謱硬呗院拖嗷プ饔弥械玫阶詈玫陌l(fā)展和提高。分層教學主要分為以下幾種模式：1.1分層教學、分類指導模式.在這種模式中，教師根據(jù)學生的分級情況確定不同層次的教學目標，對學生進行教學輔導，確保提高學生的教學效果.了解差異，分類建組，實施因材施教，對不同階段分層的學生進行考查，進行發(fā)展性的評價，確保提高教學效果。1.2分層走班模式.在這種模式中，教師主要按照學生的知識和能力水平將學生按各自的程度分到不同的班去上課，根據(jù)不同層次的學生重新組織教學內(nèi)容。這種分層模式既確定其與基礎相適應，又可以達到教學目標，在很大程度上降低了學生的學習難度。1.3能力目標分層監(jiān)測模式.在這種模式中，教師可以根據(jù)學生的知識和能力進行自主選擇，確保學生分層的自主性，提高學生學習的積極性，實現(xiàn)教學目?朔?合學生實際，提高教學效果.配合分層目標練習冊，在承認人的發(fā)展有差異的前提下，對學生進行多層次評價，對每個學生的勞動成果給予應有的肯定.將自身的條件與階段目標科學地聯(lián)系在一起，側(cè)重于能力創(chuàng)造和檢測，給學生以更多的自主選擇權。2.分層教學的具體作法實施分層教學的五個基本環(huán)節(jié)是：學生分層、教學目標分層、分層施教、分層測試、分層評價。2.1學生分層。學習成績好，學習興趣濃，學習主動、接受快的學生屬于A層；學習成績中等，學習情緒不夠穩(wěn)定或能力一般、學習勤奮的學生屬于B層；學習成績較差，學習困難大，消極厭學或頑皮不學的學生屬于C層。學生分層后可以按照高、中、低層1：2：1組成四人合作小組塊狀集中編排，或按縱向同質(zhì)、橫向異質(zhì)集中編排，以便于輔導和相互討論幫助合作學習。2.2教學目標分層。教學目標具有導向和評價作用。按課程標準的要求，將情感、態(tài)度、價值觀三者融為一體，從加強基礎、培養(yǎng)能力、發(fā)展智力、全面提高素質(zhì)諸方面考慮，確定與各層次學生學習實際水平相適應的分層教學目標。目標分層適宜低起點、多層次、有彈性。2.3分層施教。分層施教是分層教學中最關鍵、最難操作、而且也是最富有創(chuàng)造性的部分。應采取靈活、有效的教學方法和手段，使不同層次學生能夠異步達標。2.3.1按課型確定分層。新授課的教學內(nèi)容不必明顯分層，A、B、C三層學生都應掌握章節(jié)的基本概念、例題、基本運算、基本技能。對低層學生要求通過課前預習，課堂講解、提問、練習、輔導、評講，課外作業(yè)、課外輔導掌握教學基本內(nèi)容；對中高層學生則要求在教師啟導點撥后自主學習、理解、掌握。教師按照學生的分層而設置分層練習，建立學生所要獲取的知識同學生意識中已有知識的聯(lián)系，使各層學生在各自學習可能性最近發(fā)展區(qū)有所發(fā)展。2.3.2按教學內(nèi)容分層。例如，對教學概念的學習有了解、理解、掌握、應用等不同程度要求，概念本身也有定義、狹義、廣義、內(nèi)涵、延伸等層次內(nèi)容。課本中的例題起著對概念的應用、解題規(guī)范化的示范作用，具有代表性、典型性，但是層次性不強，內(nèi)涵有限。教師應熟悉教材前后聯(lián)系，掌握每個概念、例題所處的"地位"，對概念、例題恰如其分進行分層，有的適可而止，有的加以鋪墊與引申，形成變式例題組或習題組，以供不同層次學生選用。2.3.3提問分層。為了能鼓勵全體學生都能參與課堂活動，使課堂充滿生機，教師應有意識地編擬三個層次的問題便于課堂提問，有思維難度的問題讓A層學生回答，簡單問題優(yōu)待C層學生，適中的問題的回答機會讓給B層學生。學生回答問題有困難時，教師給予適當?shù)囊龑?、點撥。2.4分層測試。階段性測試具有比較全面、及時反饋各層次學生階段學習效果的作用和激勵作用。把握試卷的密度、難度，按層次編制測試題，大部分為基礎題，少部分為變式題、綜合題，其中基礎題量占70%，在一份試卷里分為必做題和選做題，選做題以二道為宜。必做題各層次學生都做，B層學生選做選做題，A層學生則做全部選做題。2.5分層評價。分層評價是根據(jù)不同的教學目標，用不同的標準來衡量不同層次的學生，對處于不同學習狀況的學生及時進行激勵調(diào)節(jié)工作。實踐證明，分層教學轉(zhuǎn)變了教師的觀念，由過去的"學"適應"教"改變?yōu)?教"適應"學"，建立了良好的師生關系，充分的發(fā)揮了教師的引導作用和學生的主體作用，調(diào)動了學生的積極性，提高了學生的綜合素質(zhì)。心臟病人非心臟手術的麻醉46、寓形宇內(nèi)復幾時，曷不委心任去留1第十九章心血管病人非心臟手術的麻醉心臟病人手術麻醉的危險性大于非心臟病人心臟病人施行非心臟手術麻醉的危險性又往往大于施行心臟手術第十九章心血管病人非心臟2●心臟病人施行非心臟手術,麻醉和手術的并發(fā)癥及死亡率可顯著高于無心臟病者麻醉和手術的危險性及結(jié)局,不僅取決于心臟病變本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài),而且還取決于非心臟病變對呼吸、循環(huán)和肝腎功能的影響,手術創(chuàng)傷的大小,麻醉和手術者的技術水平,術中、術后監(jiān)測條件,以及對出現(xiàn)各種異常情況及時判斷和處理能力?！裥呐K病人施行非心臟手術,麻醉和手術的3圖術期心血管危險因素分級高危{圍術期心臟事件發(fā)生率10%-15%1不穩(wěn)定型冠狀動脈綿合征:急性(7天}或其中心源性死亡>5%】近期1月】心肌梗死。不穩(wěn)定型或嚴重心姣2)失代償心力袞竭及嚴重心律失常重度房室傳導阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常,心蠻率不能控制的室上性心律失常。中危(圍術期心臟事件發(fā)生率3%10%1輕度心絞痛(加拿大分級1-2)其中心源性死亡<5%2)心肌梗死病史或Q波異常3代償性心力袁竭或有心裒病史,4)糖尿病(膚島素依型5)腎功能不全低危(圖術期心臟事件發(fā)生率<31)高齡其中心源性死亡<1%)2)EGG示左大、左束支傳,STT異,3}非竇性心律(房睽a心臟功能差(不能上樓5}血管意外史6)不能控制的高血壓圖術期心血管危險因素分級4不同活動程度的體能狀態(tài)估計1MET能在室內(nèi)活動,生活自理,以每小時2-3英里速度行走1-2條街區(qū)4MET·能在家中千活(清潔工作或洗衣服平地行走32-48公里,4METs能上一樓或走上小山坡,以每小時4英里速度平地行走或每小時走64公里,能短距離跑步或干重活(拖地板或搬家具等)能參加中等度體育活動(打高爾夫球、保齡球,雙打網(wǎng)球及打棒球等10METs參加較強運動(如游泳,單打網(wǎng)球、打藍球、踢足球或滑雪等心臟病人施行非心臟手術<MET則病人耐受力差,手術危臉性較大,>4METs臨床危險性較少不同活動程度的體能狀態(tài)估計5手術范圍大小的危險性高危中危低危癥大手術頸動脈內(nèi)顧剝脫術內(nèi)腔鏡手術心臟黃膜手術頭頸部手術白內(nèi)障手術腔手術乳房手術長時向手術(>3h)腹腔手術電休克治療大量失液和失血大關節(jié)置換術體表手術前列腺活檢手術范圍大小的危險性6s→[心未}急?手術術后監(jiān)護、險情處理缺血攻-)術s=2→[年曾行冠膠直運缺血癥狀【+)Sian最址的冠脈于術血管造影政負高因請延戲取消手槍正改萍全身情況低忿因6→超產(chǎn)心動國乎術了[中意護術】[斷滄手術缺血《→)[手索」缺血(+)不心動1下術心乳素掃描+)匚得合條作阿以下求」s→[心未}急?7原則:避免心肌缺氧,保持心肌氧供/需之間的平衡。原則:避免心肌缺氧,保持心肌氧供/需之8①心動過速不僅增加心肌氧需要,且會使心肌氧供減少對有病變心臟甚為不利,應力求預防和積極針對病因處理;②避免心律失常,心律失常可使心排血量降低,并使心肌氧需增加;③保持適當?shù)那柏摵墒蔷S持血液動力學和血壓穩(wěn)定的基礎血壓顯著的升高或下降均應避免。因此,升壓藥與降壓藥的應用要及注意適應癥和用液過多臟前負荷增加造成氧供/需失平衡和肺間質(zhì)體液潴留過多影響氣體交換,同時也要防止輸血、輸液不足造成低循環(huán)動力④避免缺氧和二氧化碳蓄積,或PaCO2長時間低于4kPa:。①心動過速不僅增加心肌氧需要,且會使心肌氧供減少9●⑤及時糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂;●⑥加強監(jiān)測,及早處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥;⑦盡可能縮短手術時間并減少手術創(chuàng)傷●⑤及時糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂;10●心臟病人手術麻醉選擇應依據(jù)手術部位類型、手術