全血及成份血臨床應(yīng)用課件

全血及成份血臨床應(yīng)用何湘豫主任2018-6-28全血及成份血臨床應(yīng)用術(shù)語(yǔ)和定義大量失血是指24h內(nèi)丟失一個(gè)自身血容量（正常成人體重7%;兒童體重的8.9%），或3h內(nèi)丟失50%自身血容量;或成人出血速度達(dá)到150ml/min;或出血速度達(dá)到1.5ml/（kg.min）超過(guò)20min;失血導(dǎo)致收縮壓低于90mm/Hg或成人心率超貴110次/分術(shù)語(yǔ)和定義大量失血術(shù)語(yǔ)和定義普通冰凍血漿采用特定的方法在全血的有效期內(nèi)，將血漿分離出并冰凍呈固體的成分血去冷沉淀血漿就是去除冷沉淀之后的血漿術(shù)語(yǔ)和定義普通冰凍血漿通則不可替代的原則只有通過(guò)輸血才能緩解和治療患者病情時(shí)，才考慮輸血治療最小劑量原則臨床輸血?jiǎng)┝繎?yīng)考慮輸注可有效緩解病情的最小劑量通則不可替代的原則通則個(gè)體化輸注原則臨床醫(yī)生應(yīng)針對(duì)不同患者的具體病情制定最優(yōu)輸血策略安全輸注原則輸血治療應(yīng)以安全為前提，避免對(duì)患者造成額外傷害。通則個(gè)體化輸注原則通則合理輸注原則臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行輸血前評(píng)估，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥有效輸注原則臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者輸血后的效果進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)輸注的有效性，為后續(xù)的治療方案提供依據(jù)。通則合理輸注原則全血特點(diǎn)全血制劑的成份與體內(nèi)循環(huán)血成份基本一致，采集后隨著保存期的延長(zhǎng)，全血中血小板及不穩(wěn)定凝血因子逐漸失去生物活性。功能提高血液的攜氧能力，增加血容量全血特點(diǎn)全血適應(yīng)癥適用于大量失血及血液置換的患者非適應(yīng)癥不適用于符合成份血輸注的指證的患者：液不宜用于治療凝血障礙，擴(kuò)充血容量、促進(jìn)傷口愈合或是改善人體狀態(tài)全血適應(yīng)癥全血輸注原則按照ABO同型且交叉配血相合的原則進(jìn)行輸注輸注劑量輸注劑量取決于失血量、失血速度、組織缺血情況全血輸注原則紅細(xì)胞紅細(xì)胞常見(jiàn)種類懸浮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞常見(jiàn)種類懸浮紅細(xì)胞特點(diǎn)Het適中（0.50-0.65）輸注過(guò)程較為流暢適應(yīng)癥適用于慢性貧血或急性失血患者懸浮紅細(xì)胞特點(diǎn)濃縮紅細(xì)胞特點(diǎn)最小限度擴(kuò)充血容量，減輕受血者循環(huán)負(fù)荷，減少血液添加劑對(duì)患者的影響適應(yīng)癥適用于存在循環(huán)超負(fù)荷高危因子的患者，如充血性心力衰竭患者及嬰幼兒濃縮紅細(xì)胞特點(diǎn)洗滌紅細(xì)胞適用于以下患者糾正由慢性貧血和急性失血引起的缺氧癥狀：非同型造血干細(xì)胞移植的患者高鉀血癥及肝腎功能障礙的患者新生兒輸血、宮內(nèi)輸血及換血洗滌紅細(xì)胞適用于以下患者糾正由慢性貧血和急性失血引起的缺氧癥冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞特點(diǎn)冰凍紅細(xì)胞保存期長(zhǎng)解凍、洗滌過(guò)程去除了絕大多數(shù)白細(xì)胞及血漿適應(yīng)癥適用于稀有血型患者及有特殊情況的自體紅細(xì)胞保存與使用冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞特點(diǎn)紅細(xì)胞輸注指證制定輸血的策略應(yīng)同時(shí)參考臨床癥狀，Hb水平、心肺功能、組織氧供與氧耗等因素，不應(yīng)將Hb作為輸注紅細(xì)胞成份的唯一指證。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者h(yuǎn)b>100g/L不推薦輸注紅細(xì)胞，特殊情況（心肺功能障礙重度患者）由臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情決定是否輸注紅細(xì)胞輸注指證制定輸血的策略應(yīng)同時(shí)參考臨床癥狀，紅細(xì)胞輸注指證80-100g/L:一般不需要輸注，特殊情況可考慮輸注（但不限于以下情況）應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞術(shù)后或患有心血管疾病的患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)（胸痛、體位性低血壓或液體復(fù)蘇無(wú)效的心動(dòng)過(guò)速;貧血所致的充血性心理衰竭）重型地中海貧血鐮狀細(xì)胞貧血患者術(shù)前急性冠狀動(dòng)脈綜合征紅細(xì)胞輸注指證80-100g/L:一般不需要輸注，特殊情況可紅細(xì)胞輸注指證70-80g/L：綜合評(píng)估考慮各種因素后考慮輸注術(shù)后心血管疾病70g/L:考慮輸注重癥監(jiān)護(hù)等60g/L：推薦輸注有癥狀慢性貧血患者可考慮通過(guò)輸血減輕癥狀，降低貧血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)紅細(xì)胞輸注指證70-80g/L：綜合評(píng)估考慮各種因素后考慮輸紅細(xì)胞輸注指證無(wú)癥狀的慢性貧血患者采用其他的治療方法，如藥物治療等活動(dòng)性出血患者活動(dòng)性出血患者是否輸注紅細(xì)胞取決于出血量出血速度和組織缺氧情況紅細(xì)胞輸注指證無(wú)癥狀的慢性貧血患者采用其他的治療方法，如藥物紅細(xì)胞輸注原則濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞按照ABO同型且交叉配血相容性原則進(jìn)行輸注洗滌紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞按照交叉配血主側(cè)相容性原則輸注，優(yōu)先選擇ABO同型輸注按照同型或相容性原則進(jìn)行輸注紅細(xì)胞輸注原則濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞按照ABO同型且交叉配血紅細(xì)胞輸注劑量患者未出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，紅細(xì)胞使用劑量根據(jù)病情和預(yù)期Hb水平而定成年人：輸注1U紅細(xì)胞可使體重60kg的成年人Hb水平提高約5g/L(Het提高0.0015）嬰幼兒：每次可輸注10-15ml/Kg，Hb水平提高20-30g/L紅細(xì)胞輸注劑量患者未出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，紅細(xì)胞使用劑量根據(jù)病情紅細(xì)胞輸注劑量患者處于活動(dòng)性出血時(shí)，輸注劑量取決于患者的出血情況及組織缺氧的改善情況洗滌紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞等在加工過(guò)程中會(huì)損失部分紅細(xì)胞，用量可適當(dāng)增加。紅細(xì)胞輸注劑量患者處于活動(dòng)性出血時(shí)，輸注劑量取決于患者的出血血小板功能預(yù)防或治療因血小板數(shù)量減少或功能異常而引起的出血或出血傾向。適應(yīng)癥適用于血小板數(shù)量減少或功能異常引起的凝血功能障礙非適應(yīng)癥不適用于與血小板數(shù)量減少或功能異常無(wú)關(guān)的出血;液不適用于自身免疫性血小板減少癥，TTP或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，除非出血危及生命血小板功能血小板常見(jiàn)的種類濃縮血小板混合濃縮血小板單采血小板血小板常見(jiàn)的種類濃縮血小板濃縮血小板從全血中分離制備的血小板，濃度及純度高，來(lái)源于200ml全血中分離制備的血小板含量≥2.0×109個(gè)。一般需多袋聯(lián)合使用濃縮血小板從全血中分離制備的血小板，濃度及純度高，來(lái)源于20混合濃縮血小板兩袋及兩袋以上的濃縮血小板匯集在同一血袋內(nèi)的血小板制劑，血小板含量≥2.0×1010×混合單位數(shù)混合濃縮血小板兩袋及兩袋以上的濃縮血小板匯集在同一血袋內(nèi)的血單采血小板采用血細(xì)胞分離機(jī)從單個(gè)獻(xiàn)血者循環(huán)血液中采集純度高，血小板含量≥2.5×1011個(gè)/治療劑量與混合濃縮血小板相比，可降低同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率單采血小板采用血細(xì)胞分離機(jī)從單個(gè)獻(xiàn)血者循環(huán)血液中采集純度高，血小板輸注指證≤100×109/L:神經(jīng)外科和眼科手術(shù)心胸外科手術(shù)患者凝血指標(biāo)不正常，并伴隨大量微血管出血≤80×109/L:脊髓硬膜外麻醉血小板輸注指證≤100×109/L:≤50×109/L:急性失血或有創(chuàng)手術(shù)（擇期診斷性腰椎穿刺和非神經(jīng)軸索手術(shù)）≤20×109/L:病情不穩(wěn)定（如伴有發(fā)熱或感染等）的非出血中心靜脈導(dǎo)管置入≤10×109/L:病情穩(wěn)定的非出血患者，預(yù)防自發(fā)性出血≤50×109/L:急性失血或有創(chuàng)手術(shù)（擇期診斷性腰椎穿刺體外循環(huán)心臟手術(shù)血小板計(jì)數(shù)和功能正常的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者，不推薦常規(guī)預(yù)防輸注血小板，如患者有存在血小板減少癥和（或）血小板功能異常，圍手術(shù)期出血時(shí)建議輸注血小板使用血小板藥物使用抗血小板藥物的患者血小板功能正常時(shí)不推薦常規(guī)預(yù)防性輸注血小板時(shí);有創(chuàng)操作前可考慮預(yù)防性輸注血小板，出血危及生命時(shí)應(yīng)輸注體外循環(huán)心臟手術(shù)血小板功能障礙先天性凝血障礙或獲得性血小板功能缺陷的患者關(guān)鍵部位出血或重大手術(shù)前，無(wú)論血小板計(jì)數(shù)水平如何均應(yīng)進(jìn)行血小板輸注血小板功能障礙與血小板本身無(wú)關(guān)時(shí)（例如尿毒癥、血管性血友病、高球蛋白血癥）一般不輸注血小板血小板功能障礙血小板輸注原則按照ABO同型原則輸注，出血危及生命且無(wú)同型血小板時(shí)可考慮輸注次側(cè)相容性血小板血小板輸注無(wú)效時(shí)，可開(kāi)展血小板配型選擇相容性血小板血小板應(yīng)一次足量輸注血小板輸注原則按照ABO同型原則輸注，出血危及生命且無(wú)同型血血小板輸注劑量患者無(wú)活動(dòng)出血時(shí)，輸注劑量取決于患者輸注前血小板數(shù)及預(yù)期達(dá)到血小板數(shù)，通常成人每次輸注一個(gè)治療劑量患者處于活動(dòng)性出血時(shí)，血小板的輸注劑量取決于患者的出血情況及止血效果血小板輸注劑量患者無(wú)活動(dòng)出血時(shí)，輸注劑量取決于患者輸注前血小效應(yīng)：輸注一個(gè)治療量血小板，成人（70kg）大約可升高4-8×109/L，兒童（18kg）大約可升高17×109/L嬰幼兒輸注血小板5-10ml/kg血小板可升高約40-80×109/L效應(yīng)：血漿功能補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防或治療凝血因子缺乏引起的出血或出血傾向適應(yīng)癥適用于補(bǔ)充各種原因?qū)е碌哪蜃拥娜狈Γǜ闻K疾病、口服抗凝藥物等）引起的出血無(wú)凝血因子濃縮制劑應(yīng)用時(shí)，可用于凝血因子缺乏癥大面積燒傷、創(chuàng)傷、大量輸血、血漿置換等血漿功能血漿非適應(yīng)癥單純擴(kuò)充血容量和升高白蛋白可通過(guò)其他方式（維生素K、冷沉淀凝血因子、凝血因子濃縮制劑）治療的凝血障礙。血漿非適應(yīng)癥血漿常用種類新鮮冰凍血漿單采新鮮冰凍血漿病毒滅活新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿病毒滅活冰凍血漿去冷沉淀血漿血漿常用種類新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿幾乎含有全部的凝血因子適用于補(bǔ)充各種原因?qū)е碌哪蜃尤狈σ鸬某鲅虺鲅獌A向。單采新鮮冰凍血漿特點(diǎn)及適應(yīng)癥新鮮冰凍血漿病毒滅活新鮮冰凍血漿降低經(jīng)輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)損失部分凝血因子，尤其是不穩(wěn)定凝血因子（V和VIII）新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿與新鮮冰凍血漿相比，缺少不穩(wěn)定凝血因子（V和VIII）適用于補(bǔ)充穩(wěn)定凝血因子病毒滅活冰凍血漿降低經(jīng)輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)損失部分凝血因子適用癥普通冰凍血漿、宜增加使用劑量。普通冰凍血漿去冷沉淀血漿與新鮮冰凍血漿相比，缺少VIII、XIII、vWF,纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白等，但白蛋白和其他凝血因子與新鮮冰凍血漿含量相當(dāng)。適用于TTP患者的輸注或血漿置換。去冷沉淀血漿血漿適用方法輸注指證用于治療多凝血因子缺乏疾病時(shí)，血漿輸注應(yīng)考慮凝血結(jié)果PT大于正常范圍均值的1.5倍APTT大于正常范圍上限的1.5倍國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR大于1.7凝血結(jié)果不易獲取時(shí)，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者出血情況決定是否輸注血漿血漿適用方法輸注指證輸注指證大量輸血時(shí)血漿與紅細(xì)胞比例組合輸注華法林治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血時(shí)建議給予血漿輸注輸注原則按交叉配血次側(cè)相容性原則輸注，獻(xiàn)血者抗篩陰性的血漿可直接進(jìn)行ABO相容性輸注，優(yōu)先選擇ABO同型血漿。輸注指證輸注劑量由臨床狀況和患者體重決定，通常為10-20ml/kg，根據(jù)臨床狀況不同可增加輸注量嬰幼兒輸注10-15ml/kg新鮮冰凍血漿。用于治療多凝血因子缺乏疾病時(shí)，參考實(shí)驗(yàn)室凝血檢測(cè)結(jié)果。輸注劑量冷沉淀功能補(bǔ)充VIII因子、XIII因子、血管性血友病因子（vWF）纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白冷沉淀功能適應(yīng)癥適用于纖維蛋白原缺乏引起的出血也可用于無(wú)特異性濃縮制劑的VIII因子缺乏癥其他治療方法無(wú)效的尿毒癥出血大量輸血有特異性凝血因子制劑使用時(shí)冷沉淀不作為首選治療方案適應(yīng)癥冷沉淀使用方法輸注指證大量輸血后或DIC伴纖維蛋白原水平≤1g/L時(shí)，可輸注冷沉淀凝血因子創(chuàng)傷、產(chǎn)科和心臟手術(shù)患者纖維蛋白原維持在1.5-2.0g/L冷沉淀使用方法輸注指證輸注原則按照交叉配血次側(cè)相容性輸注，獻(xiàn)血者抗篩陰性的冷沉淀凝血因子可直接進(jìn)行ABO相容性輸注。輸注原則輸注劑量輸注劑量和頻率取決于纖維蛋白原消耗速度、恢復(fù)時(shí)間和半衰期纖維蛋白原在無(wú)其他消耗（如出血、DIC等）的情況下半衰期大約是4天通常成人每5-10Kg輸注2U，嬰幼兒輸注2-4U/kg。（1U：由200ml全血分離的血漿制備，且符合GB18469-2012質(zhì)量要求）輸注劑量單采粒細(xì)胞功能提高機(jī)體抗感染能力適應(yīng)癥適用于出現(xiàn)感染，抗生素治療48h無(wú)效且中性粒細(xì)胞絕對(duì)值小于0.5×109/L的患者先天性粒細(xì)胞功能障礙患者（如慢性肉芽腫病等）單采粒細(xì)胞功能粒細(xì)胞使用方法輸注原則按照ABO同性原則輸注如患者發(fā)生同種免疫反應(yīng)或輸注無(wú)效時(shí)，可輸注白細(xì)胞抗原結(jié)合的獻(xiàn)血者單采粒細(xì)胞單采粒細(xì)胞制劑應(yīng)輻照后輸注粒細(xì)胞使用方法輸注原則輸注劑量推薦成人和年齡較大的兒童輸注劑量為4-8×1010個(gè)粒細(xì)胞嬰幼兒每次輸注1-2×109個(gè)粒細(xì)胞/kg輸注次數(shù)參考患者病情，一般每日1次，嚴(yán)重感染時(shí)可一日2次，輸注4-6天，直到感染得到控制。輸注劑量去白細(xì)胞血液功能減少非溶血性發(fā)熱反應(yīng)白細(xì)胞抗原同種免疫反應(yīng)巨細(xì)胞病毒（CMV）和人T淋巴細(xì)胞病毒（htlv）-I/II感染等去白細(xì)胞血液功能適應(yīng)癥需多次輸血患者有非溶血性發(fā)熱反應(yīng)史的患者免疫功能低下易感染CMV的病原微生物患者等非適應(yīng)癥預(yù)防TA-GVHD適應(yīng)癥輻照血液功能預(yù)防免疫功能低下的患者發(fā)生輸血