感染性心內(nèi)膜炎InfectiveEndocarditis

感染性心內(nèi)膜炎InfectiveEndocarditis心內(nèi)膜炎主要系心瓣膜的炎癥。有感染性及非感染性（如風(fēng)濕性、紅斑狼瘡性、類）兩大類。臨床上以感染性為主，多數(shù)菌感染引起，故又稱細(xì)菌性心內(nèi)。感染性心膜炎依病基礎(chǔ)，細(xì)菌毒力同，又急性與亞急性。但由于力與人體抵抗力對(duì)比間常有個(gè)體差異，細(xì)菌在不同病人中不同臨床差別，再加上近年來，抗生素泛應(yīng)用，兩者表現(xiàn)，已無明顯界限，難以嚴(yán)格區(qū)分。急性感心內(nèi)膜炎（AcuteInfeciveEndocarditis）病因常因致病強(qiáng)的細(xì)起，以金黃色葡萄、溶血球菌、肺炎球菌、流感變形桿菌和大腸桿菌為多見。這些細(xì)菌較強(qiáng)，起病急，病常繼發(fā)于其他部位的感染，為全身感染部分，如腦膜炎、血栓性靜脈炎等，有時(shí)伴有其他器官的性化膿病灶。通常發(fā)生于正常心臟。病理急性感染性心內(nèi)膜炎060％發(fā)正常心瓣膜，瓣膜及腱索可有潰瘍穿孔，腱索斷裂及大而脆的贅生物，贅生物脫落為細(xì)菌栓子，導(dǎo)致栓塞及遷移性膿腫。臨床表現(xiàn)主要為：血癥表現(xiàn)，起病急，快，有高熱，寒戰(zhàn)、力等中毒癥狀。②皮膚出血點(diǎn)及栓塞現(xiàn)象。③心臟表現(xiàn)，早期多無雜音，個(gè)別起病后短期新的雜音并迅速變?yōu)楦哒{(diào)、粗糙、及出力衰竭。④葡萄球可并發(fā)肺膿腫、腦膿腫及其他遷移膿腫現(xiàn)為咳嗽，呼吸困難、抽搐、偏癱等。⑤白細(xì)胞增加，進(jìn)行性貧血，多次連續(xù)血培養(yǎng)陽性率較高。診斷及鑒斷急性感染心內(nèi)膜主要為敗血癥的臨現(xiàn)，尤心臟無雜音時(shí)，本病常為原發(fā)感染所掩蓋，易于漏診，對(duì)一周以上的發(fā)熱，需注意心臟聽診皮膚出血點(diǎn)及栓塞現(xiàn)象。常需與流行性、急性關(guān)節(jié)炎、急性腦膜炎、急性腎盂腎炎等鑒別。近年由于心臟外科學(xué)手展和抗生素的廣泛應(yīng)用，不典型或特殊的感染性心內(nèi)膜炎增加之勢(shì)，如人工瓣膜置換術(shù)，血液透先心病矯正術(shù)后，了心內(nèi)膜感染機(jī)會(huì)，對(duì)手術(shù)后發(fā)熱患者提高警惕。治療本病預(yù)后決于治晚，抗生素對(duì)原發(fā)的控制，心臟瓣膜的損傷程度及患者的抵抗能力，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、革蘭氏陰性桿菌等，由于細(xì)菌毒力強(qiáng)，可較快使感染的瓣葉損傷，在抗療過程中若出現(xiàn)心力衰竭或原心力衰竭，出現(xiàn)新的雜音或雜音多變，有栓塞現(xiàn)象等，均為感染不能控制的征兆，需考慮更換抗生素。加強(qiáng)支持療法，改善一般情況后，爭(zhēng)取早日手術(shù)，延遲過久，病情可能進(jìn)行性惡化，常喪失手術(shù)機(jī)會(huì)?？股委熅唧w節(jié)同急性染性心內(nèi)節(jié)。亞急性感染性心內(nèi)膜炎SubacuteInfectiveEndocarditis）亞急性性心內(nèi)膜炎遠(yuǎn)較急性者見且重要。病因亞急性感染性心多發(fā)生于風(fēng)濕性病，如二尖瓣與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全些先天性心臟病，如室間隔缺損，動(dòng)脈未閉與二葉主動(dòng)脈質(zhì)性心臟病。個(gè)別亦有發(fā)生于原無心臟基礎(chǔ)上，本病病原多為條件性致病菌，如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產(chǎn)鹼桿菌和腸球少數(shù)為霉菌感染，其中以念珠菌為多。途徑：草綠色鏈球常與口腔手術(shù)有關(guān)，腸球菌常發(fā)生于泌手術(shù)或流產(chǎn)分娩后球菌，革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發(fā)心內(nèi)手術(shù)后。發(fā)病機(jī)理口腔局部術(shù)、流分娩或泌尿道手術(shù)臟手術(shù)吸道感染，細(xì)菌均可進(jìn)入血流，由于機(jī)體防御機(jī)制，多不產(chǎn)生危害。但當(dāng)細(xì)菌附著在已有病瓣膜或心內(nèi)膜時(shí)，則局部有血小板，纖白的沉積，包繞細(xì)菌，形成贅生物，吞噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌難以發(fā)揮吞噬作用，當(dāng)贅生物破裂、細(xì)菌多次釋放入血流，形成反復(fù)慢性菌過程。感染性心膜炎有的好發(fā)部位，多發(fā)血流沖局部產(chǎn)生渦流的部位，瓣關(guān)閉不全的心房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不心室面，室間隔缺損的右心室面未閉的肺動(dòng)脈內(nèi)膜面等。亞急性感性心內(nèi)系慢性病程，贅生的細(xì)菌消滅，能長期生存，由毒力低，較少發(fā)生遷移性感染。病理基本病理化有病心瓣膜或心內(nèi)膜上生物形贅生物由纖維蛋白，血白細(xì)胞聚集而成，細(xì)菌隱藏于其中，該乏毛細(xì)血管，較少胞浸潤，因而藥物難以達(dá)到深部，且細(xì)以被吞噬，此為細(xì)菌得以長期存在。贅生物所附著的瓣膜有炎性反應(yīng)及灶性壞死，其周邊有淋巴細(xì)胞，纖維細(xì)胞及巨細(xì)。壞死細(xì)胞周圍有新生毛細(xì)血管，結(jié)締及肉芽組織，當(dāng)炎，贅生物纖維化，表面為內(nèi)皮細(xì)胞所覆經(jīng)治療痊愈的病例月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合癥反應(yīng)交叉存在。贅生物大而易碎，脫落可致脈栓塞，如腎、腦、脾、腸四肢等，先心病并感染性心內(nèi)膜炎病例并發(fā)肺栓塞，局部長可使瓣葉產(chǎn)生潰瘍或穿孔，腱索及乳斷裂及細(xì)菌性動(dòng)脈原－抗體復(fù)合物在腎血管球沉積，可發(fā)血管球性腎炎，由反應(yīng)引起小動(dòng)脈內(nèi)膜增生，阻塞及小血圍炎，表現(xiàn)為皮膚的淤點(diǎn)，發(fā)生于手指、足趾末端的掌面高于皮面，有壓痛，5－15mm大小，稱奧氏（Osler）結(jié)節(jié)，后掌及足趾有數(shù)毫米大小的紫紅色斑點(diǎn)，稱Janeway氏結(jié)節(jié)。臨床表現(xiàn)大多數(shù)病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數(shù)起病急，有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞現(xiàn)象患者起病前有口腔手術(shù)，呼吸道感染，或分娩的病史。一、全身染發(fā)熱最常見，常呈不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，不規(guī)則低熱，多在375－39℃之間也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏盜汗、進(jìn)行性貧腫大，晚期可有指。二、心臟表現(xiàn)固有的心臟病的體征，由于贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破音多變，或出現(xiàn)新的雜音。若無雜音時(shí)能除外心內(nèi)膜炎存期可發(fā)生心力衰竭。當(dāng)感染波及房室束間隔，可引起房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯，心律失常少見，可有早搏或心房纖顫。三、栓塞現(xiàn)血管病損（一）皮膚及粘膜病損由感染毒素作毛細(xì)血管使其脆性增加而破裂出血，塞所引起?？稍谒闹云つw及眼鹼結(jié)合口腔粘膜成批出現(xiàn)在手指、足趾末節(jié)掌面可出現(xiàn)稍高于表紫或紅色的奧氏Osler）結(jié)節(jié)，也可在手掌或足小結(jié)節(jié)狀出血點(diǎn)（Janewey結(jié)節(jié)），無壓痛。（二）腦血管損可有以下幾種表現(xiàn)：①腦膜腦炎類似結(jié)核性腦膜炎，腦脊液壓力增高，蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，氯化物或糖定量正常。②腦出血有持續(xù)性痛或腦膜刺激癥狀，系由于細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起。③腦栓塞病人發(fā)熱，突然出現(xiàn)癱瘓或失明。④中心視網(wǎng)膜栓塞可引起。（三栓塞最常見，約1/2病例，有肉眼或鏡下血尿，重腎功能不全常由于細(xì)菌感染后，抗原－抗體復(fù)合物在腎血管球內(nèi)沉積，引起腎血管球性腎炎的結(jié)果。（四栓塞常見于先天性心臟病并感染性心內(nèi)膜炎的病，贅生物多位于右肺動(dòng)脈內(nèi)膜面，發(fā)病急，胸痛，呼吸困咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無明顯癥狀。此外，還有冠狀栓塞，表現(xiàn)為急性，脾栓左上腹痛或左季肋部痛熱及局部摩擦音。腸系膜動(dòng)脈栓塞，表急腹癥，血便等。脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發(fā)冷，動(dòng)脈搏弱或消失，肢體缺血疼痛等。實(shí)驗(yàn)室及其他查一、血培養(yǎng)陽性可確定診斷，并為選擇抗生素提供依據(jù)。為了提供培養(yǎng)的陽性率，需注意以①抗生素應(yīng)用前，連續(xù)培養(yǎng)4－6次。②每次抽血10ml，同時(shí)作需氧及厭氧培養(yǎng)。③培養(yǎng)時(shí)間要長，不少于三周。④果陽性，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)。二、血象有進(jìn)行性貧血，細(xì)胞計(jì)數(shù)或增高。三、增快四、尿常規(guī)有蛋白尿及血尿，約13晚期病人有腎功能不全。五、超聲圖心瓣膜或心內(nèi)膜壁生物，及固有心臟病的異常表現(xiàn)。診斷及鑒斷早期診斷要靠提本病的警惕，凡有性心臟人有不明原因發(fā)熱持續(xù)上，需考慮本病的可能。并應(yīng)立即連續(xù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。血培養(yǎng)陽性可確診本病及其病原。若多次血培養(yǎng)陰性，需注意風(fēng)濕熱復(fù)心房粘液瘤，非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎進(jìn)行鑒只有心臟雜音，發(fā)血培養(yǎng)陰性，也需與長期發(fā)熱病如結(jié)核氏桿菌瘤、淋巴瘤腫等鑒別。若出現(xiàn)出血點(diǎn)或栓塞現(xiàn)象雖斷本病有幫助，但多數(shù)已進(jìn)入病的。預(yù)后本病預(yù)后治療的，抗生素對(duì)病原菌制能力臟瓣膜的損傷程度及患力有關(guān)。術(shù)后發(fā)生的人工瓣膜感染，尤革蘭氏陰性桿菌和感染預(yù)后最差。發(fā)者預(yù)后不佳。治療一、抗生素的用選擇抗生素要根據(jù)致病養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行?。由多被纖維蛋白，血小板所掩蓋，細(xì)菌位生物的深層，抗生素只能通過血漿滲透進(jìn)入贅生物。應(yīng)用抗生素的原則：①選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。②劑量要大。按體外殺菌濃度48倍給藥。若作殺菌測(cè)定，以患者血清二乘釋加入血培養(yǎng)出菌，如1:8或更高滴價(jià)無菌生長，表示抗生素有效和劑量已足③療程要夠。一般46周，對(duì)抗生素敏感性差的細(xì)菌或有并發(fā)癥的頑固長至8周。④盡早治療。在連續(xù)血培46次后即開始試驗(yàn)治療，根據(jù)臨床特點(diǎn)及可感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜聯(lián)合應(yīng)用。二、選擇（一）致病菌不明確者β－內(nèi)酰胺環(huán)生素（青霉素、頭孢霉素）和氨基甙素（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素）聯(lián)用對(duì)大多數(shù)細(xì)菌有殺滅作用，故可首先選用，先以青霉素G10002000萬單位靜脈滴注，鏈霉素每1.0g肌注，有效時(shí)，可連續(xù)應(yīng)用6周左右。若上述治療無效時(shí)，可改用苯甲異惡唑青霉素，每日612g或二甲氧苯青霉素，每612g，靜脈滴注，亦可用萬古霉素每日2-3g分4－6次靜脈注射，或靜脈滴注。頭孢霉素抗菌范圍較廣，對(duì)青霉素有耐藥性者亦可選用生素。第一代頭孢霉素對(duì)革蘭氏陽性球用較強(qiáng)，第二、三霉素除前述作用外對(duì)革蘭氏陰性桿菌也強(qiáng)的抗菌作用。如環(huán)乙烯胺頭孢霉素（先鋒霉素Ⅵ），復(fù)達(dá)新（頭孢它定）等，每4－8g，分3－4次靜脈注射，西力頭孢呋新），每日1.5-4.5g，3－次，靜脈注射養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏情況調(diào)整抗生素種類和劑量。（二）致病菌為革蘭氏陽性球菌時(shí)，可選用前述藥物聯(lián)合治療，在應(yīng)用量青霉素G時(shí)需注意①可加用丙磺舒以減慢青霉素由腎排泄，可使青霉素濃度提4倍，對(duì)無明顯腎功能損害者，可予以丙磺舒每次0.5g，口服，每日3－4次。②青霉素G鉀鹽，每100萬單位含鉀離子39.1mg，大劑量應(yīng)用需注意高血鉀。（三）氏陰性桿菌感可參考表，亦用頭孢素。（四菌感染可用霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5－10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，總劑量達(dá)3.0g,共6周。大蒜液，5－氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但療效均不如二性霉素。表361革蘭氏陰菌心內(nèi)膜炎的抗生素治療致病菌 抗生素（每日劑量，分2－3次靜注） 療程（周）（1）大腸桿菌①氨芐青霉68g+卡那霉11.5g46②氨芐青霉68g+慶大霉素24246萬u（2）變形桿菌（3）肺炎桿菌（4）綠膿桿菌（5）產(chǎn)鹼桿菌（6）厭氧桿菌（7）沙門氏菌屬

氨芐青霉素6～8g+素11.5g46先鋒霉素Ⅰ4～6g+素2432萬u46①羧芐青霉20～40g＋慶大霉24～3462u 46②羧芐青霉20～40g妥布霉素150250mg鏈霉素1.52g+氯霉素2g注 6林可霉素1.8～2.4g+氯霉素2g46紅霉素11.5g＋氯霉素2g46氯霉素2g+增效磺*2g服46氨芐青霉素6g+增效磺胺*2g口服46＊增效磺胺系磺胺甲基異惡0.4g+甲氧芐氨嘧0.08g合劑一般用3天后，若體溫有下降，白細(xì)胞下降，心率說明治療有效，如經(jīng)充分劑量抗生素治療仍無效果，則需停藥數(shù)天觀察，再送血培養(yǎng)。贅生物存是抗生底控制本病的難點(diǎn)抗凝治能抑制贅生物形成，且難上肯定，并有器出血的危險(xiǎn)。三、治準(zhǔn)及復(fù)發(fā)治療后體溫恢復(fù)正常，脾小，癥狀消失者，在抗生素束后的第一、第二及第六周分別作血培如臨床未見復(fù)發(fā)，血培養(yǎng)陰則可認(rèn)為治愈。本病復(fù)發(fā)率約5－10，多在停藥后6周復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多與下列情況有關(guān)：①療前病程長，②抗生素不敏感，劑量或療程不足，③有嚴(yán)重肺