腎性貧血的治療-課件

腎性貧血的治療2014-5-162023/8/8腎性貧血的治療2014-5-162023/8/2內(nèi)容腎性貧血的診斷腎性貧血的原因何時開始貧血的檢查貧血的監(jiān)測指標鐵劑的應(yīng)用紅細胞生成刺激劑的應(yīng)用2023/8/8內(nèi)容腎性貧血的診斷2023/8/2貧血的診斷標準成年男性<130g/L

成年女性<120g/LWHO，2001成年男性<120g/L

成年女性（非妊娠）<110g/L

（妊娠）<100g/L《內(nèi)科學(xué)》，第7版2023/8/8貧血的診斷標準成年男性<130g/L2023/8/2腎性貧血的臨床診斷①患者患有慢性腎臟病(CKD)，并已有腎功能損害；②Hb已達到上述貧血診斷標準；③能夠除外CKD以外因素所致貧血2023/8/8腎性貧血的臨床診斷①患者患有慢性腎臟病(CKD)，并已有腎功腎性貧血的原因紅細胞生成減少促紅細胞生成素（EPO）產(chǎn)生減少鐵缺乏紅細胞生成抑制因子其它造血原料的缺乏繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進鋁中毒紅細胞破壞增加失血2023/8/8腎性貧血的原因紅細胞生成減少2023/8/2何時開始貧血的檢查存在慢性腎功能不全（Scr≥2mg/dl)出現(xiàn)下述情況之一：成年女性血紅蛋白<11g/dl絕經(jīng)期后女性及成年男性病人血紅蛋白<12g/dl2023/8/8何時開始貧血的檢查存在慢性腎功能不全（Scr≥2mg/dl)評價貧血的指標血紅蛋白紅細胞壓積血樣在室溫下貯存時Hgb的穩(wěn)定性較Hct好網(wǎng)織紅細胞計數(shù)鐵參數(shù)血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度大便潛血2023/8/8評價貧血的指標血紅蛋白2023/8/2鐵劑的應(yīng)用2023/8/8鐵劑的應(yīng)用2023/8/2鐵狀態(tài)的評價鐵狀態(tài)的評價指標血清鐵蛋白(SF)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量（CHr），目標值>29pg/cell。2023/8/8鐵狀態(tài)的評價鐵狀態(tài)的評價指標2023/8/2鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率每3個月監(jiān)測一次當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療開始ESA治療時調(diào)整ESA劑量時有出血存在時靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并感染未控制2023/8/8鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率每3個月監(jiān)測一次2023/8/2鐵劑治療的指征CKD貧血患者如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)給予鐵劑治療：絕對鐵缺乏，即TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L。SF在200~500μg/L間，和（或）TSAT≤30%時，如果血紅蛋白有望升高，ESA用量有望降低，應(yīng)給予補鐵治療。原則上SF>500μg/L不應(yīng)推薦使用靜脈補鐵治療。2023/8/8鐵劑治療的指征CKD貧血患者如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)給予鐵劑治療應(yīng)用靜脈鐵劑的注意事項：首次使用注意有無過敏反應(yīng)，先給小劑量，觀察1小時，應(yīng)有監(jiān)護和搶救條件使用靜脈鐵期間，血清鐵參數(shù)的測定應(yīng)該在停用鐵劑至少1周后進行，如果一次靜脈鐵劑的劑量>1000mg，應(yīng)在停用后2周進行有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療鐵蛋白是急性時相反應(yīng)蛋白，在炎癥、腫瘤、肝病的時候也會升高2023/8/8應(yīng)用靜脈鐵劑的注意事項：2023/8/2鐵劑的用法和用量原則非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵。2023/8/8鐵劑的用法和用量原則2023/8/2補鐵治療一：口服補鐵口服補鐵劑量：

成人劑量：>200mg元素鐵/d，分2-3次服用制劑硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）2023/8/8鐵劑的用法和用量補鐵治療一：口服補鐵口服補鐵2023/8/2鐵劑的用法和用量補鐵治療二：靜脈鐵劑靜脈補鐵種類：右旋糖苷鐵葡萄糖酸鐵蔗糖酸鐵治療劑量絕對鐵缺乏（TFS<20%，SF<100ng/ml）的成年血透病人，每次透析時靜脈注射100mg（放在100ml生理鹽水中靜脈點滴，時間>30分鐘）共10次維持性鐵劑治療及功能性鐵缺乏的病人，推薦每周靜脈注射靜脈鐵劑25mg-100mg2023/8/8鐵劑的用法和用量補鐵治療二：靜脈鐵劑靜脈補鐵2023/8/2鐵劑的用法和用量鐵過量的危害增加細菌感染的發(fā)生率氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，增加動脈粥樣硬化的危險過多鐵沉積在臟器，影響臟器功能2023/8/8鐵過量的危害增加細菌感染的發(fā)生率2023/8/2紅細胞生成刺激劑的應(yīng)用2023/8/8紅細胞生成刺激劑的應(yīng)用2023/8/2紅細胞生成刺激劑（ESA）的種類第1代ESA：重組人紅細胞生成素（EPO）第2代ESA：

達依泊汀（Darbepoetin）第3代ESA:持續(xù)性紅細胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液）2023/8/8紅細胞生成刺激劑（ESA）的種類第1代ESA：重組人紅細胞EPO治療前準備處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎性狀態(tài)等）。EPO治療時機血紅蛋白<100g/LEPO治療靶目標血紅蛋白>110g/L但不推薦>130g/L以上2023/8/8EPO的用法、用量及調(diào)整EPO治療前準備2023/8/2EPO的用法、用量及調(diào)整EPO初始劑量初始劑量建議為每周80~120IU/kg，分2-3次/周，皮下注射。靜脈注射需要增加劑量30-50%2023/8/8EPO初始劑量2023/8/2EPO的劑量調(diào)整初始目標血紅蛋白每月增加10-20g/L，3-4月達標如果4周內(nèi)血紅蛋白增幅超過20g/L，應(yīng)減少劑量25-50%，如果4周內(nèi)血紅蛋白增加<10g/L，增加劑量25%。初始治療期間，監(jiān)測血紅蛋白水平每月1-2次；推薦在EPO治療4周后再調(diào)整劑量2023/8/8EPO的劑量調(diào)整2023/8/2EPO的維持治療劑量約為初始劑量的75%，有個體差異CKD非透析患者每3個月至少監(jiān)測血紅蛋白1次透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次。2023/8/8EPO的維持治療2023/8/2EPO治療的不良反應(yīng)高血壓透析通路血栓癲癇、高鉀血癥純紅再障2023/8/8EPO治療的不良反應(yīng)2023/8/2純紅再障原因：EPO抗體表現(xiàn)：接受EPO治療4周以上的患者，出現(xiàn)Hb突然下降，速度達每周0.5-1.0g/dl網(wǎng)織紅細胞<1%，白細胞、血小板正常骨髓穿刺：紅系增生顯著低下，有核紅細胞<5%血清檢測到抗EPO抗體治療停止EPO治療，輸血，免疫抑制劑治療2023/8/8純紅再障原因：EPO抗體2023/8/2EPO低反應(yīng)的原因最常見原因鐵缺乏其他原因EPO劑量不足-營養(yǎng)不良感染、炎癥-透析不充分慢性失血-葉酸維生素B12缺乏繼發(fā)性甲旁亢-使用 ACEI/ARB骨髓纖維化鋁中毒2023/8/8EPO低反應(yīng)的原因最常見原因鐵缺乏2023/8/2

否

Scr2mg/dl?

隨訪

是

Hgb12.0g/dl（男性及絕經(jīng)后女性）

Hgb11.0g/dl（青春前期或絕經(jīng)前女性）

是

化驗RBC參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織RBC、便潛血

正常？否鐵缺乏？否血液學(xué)檢查

是

是

EPO治療鐵劑治療貧血糾正，定期隨訪

貧血未糾正

2023/8/8

腎性貧血治療的目標值血紅蛋白應(yīng)達110～120g／L不超過130g／L2023/8/8腎性貧血治療的目標值血紅蛋白應(yīng)達110～120g／L2023參考文獻2013腎性貧血診斷與治療中國專家共識諶貽璞，歐美腎性貧血診療指南的解讀與思考，中國血液凈化，2008EuropeanBestPracticeGuidelinesfortheManagementofAnemiainPatientswithChronicRenalFailure，EBPG，2004K/DOQIC1inicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendatio