隱球菌病課件

隱球菌病

Cryptococcosis隱球菌病

Cryptococcosis隱球菌概述與鑒定隱球菌是條件致病性深部真菌，易發(fā)于細(xì)胞免疫功能受損的人群新型隱球菌是隱球菌屬的重要致病菌，屬環(huán)境腐生菌，可從土壤和鴿糞中分離到，并被認(rèn)為是人和動(dòng)物最主要的傳染源該菌主要引起人的腦膜炎和肺炎鴿是隱球菌的自然宿主，但并不引起發(fā)病隱球菌概述與鑒定隱球菌是條件致病性深部真菌，易發(fā)于細(xì)胞免疫功隱球菌的生物學(xué)地位屬于半知菌亞門、芽生菌綱、隱球酵母目、隱球酵母科、隱球酵母屬含17個(gè)種及7個(gè)變種，常見新型隱球菌及格特隱球菌隱球菌的生物學(xué)地位屬于半知菌亞門、芽生菌綱、隱球酵母目、隱球隱球菌血清型

血清型：A、B、C、D及AD型五個(gè)型新型隱球菌新型變種：血清型A型、D型、AD型新型隱球菌格特變種：血清型B型、C型隱球菌血清型

血清型：A、B、C、D及AD型五個(gè)型新型隱球菌的形態(tài)特征孢子呈圓形或橢圓形，直徑4-6um，個(gè)別可達(dá)20um菌體外圍形成莢膜（具致病性，不被墨汁所染色）不形成菌絲及假菌絲，芽殖，不產(chǎn)生子囊孢子莢膜的主要成分莢膜多糖

◆確定血清型◆與其毒力、致病性及其免疫性相關(guān)新型隱球菌的形態(tài)特征孢子呈圓形或橢圓形，直徑4-6um，個(gè)經(jīng)由腰椎穿刺的腦脊液,包圍新型隱球菌的白色莢膜使新型隱球菌突出,它的中央是一圓的白的核。這里可見兩個(gè)隱球菌。經(jīng)由腰椎穿刺的腦脊液,包圍新型隱球菌的白色莢膜使新型隱球菌突肺隱球菌病HE染色1000倍肺隱球菌病HE染色1000倍隱球菌病新型隱球菌感染所致疾病

◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)◆肺◆皮膚◆骨骼及淋巴結(jié)等誘發(fā)因素：細(xì)胞免疫功能低下，見于AIDS（最常見的并發(fā)癥及死亡原因之一）、惡性腫瘤、器官移植、大劑量糖皮質(zhì)激素、糖尿病隱球菌病新型隱球菌感染所致疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病腦膜炎型

◆頭痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐、起初多有上感癥狀腦膜腦炎型

◆具有腦實(shí)質(zhì)受累，除上述癥狀外，伴有偏癱、失語或局限性癲癇發(fā)作肉芽腫型

◆在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成炎性肉芽腫，表現(xiàn)為腦占位性病變的癥狀囊腫型

◆刺激腦膜形成囊腫，表現(xiàn)為腦占位性病變的癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病腦膜炎型隱球菌病課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病一般起病緩慢開始多為輕度陣發(fā)性頭痛，以后則逐漸加重，但仍可自然緩解，經(jīng)常反復(fù)多伴有惡心、嘔吐、暈眩不同程度的發(fā)熱，多無發(fā)熱或僅有低熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病一般起病緩慢中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病數(shù)周或數(shù)月后可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性；各種眼部征象25%（有視力模糊、眩暈、復(fù)視、畏光、眼球麻痹、震顫、弱視等）。常伴眼底水腫及視網(wǎng)膜滲出性改變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病數(shù)周或數(shù)月后可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如頸項(xiàng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病10%無癥狀表現(xiàn)；15%有神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)；10%--40%無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)；20%檢測(cè)腦脊液無異常；25%產(chǎn)生腦膜刺激癥狀；40%有精神改變；65%有發(fā)熱；75%有頭痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病10%無癥狀表現(xiàn)；肺隱球菌病近年來，該病急劇上升，其原因尚待更多的、更廣泛的研究該病的診斷相對(duì)較準(zhǔn)，因?yàn)閮H20%的患者有癥狀，且無明顯體征胸部的影像學(xué)檢查雖然具有重要的提示價(jià)值，但無特異性隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)具有決定性診斷意義肺隱球菌病近年來，該病急劇上升，其原因尚待更多的、更廣泛的研肺隱球菌病原發(fā)性癥狀較輕，可以無癥狀，也有自愈傾向，或發(fā)展為播散性隱球菌病表現(xiàn)為支氣管炎或肺炎，痰中有菌體，支氣管灌洗液的培養(yǎng)或乳膠凝集試驗(yàn)陽性率較高X線或CT檢查

◆孤立腫塊或結(jié)節(jié)◆多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊◆單發(fā)或多發(fā)斑片影◆斑片影與結(jié)節(jié)混合病灶◆彌漫性粟粒影肺隱球菌病原發(fā)性癥狀較輕，可以無癥狀，也有自愈傾向，或發(fā)展為隱球菌病課件隱球菌病課件隱球菌病課件皮膚黏膜隱球菌病約有10-15%的隱球菌病可出現(xiàn)皮損皮損表現(xiàn)多樣

◆丘疹、水皰、膿皰、傳染性軟疣樣丘疹、痤瘡樣膿皰、皮下組織腫塊、浸潤性結(jié)節(jié)、膿腫、蜂窩組織炎、水痘樣皮疹、癤腫樣損害、紫斑、疣狀增殖、潰瘍黏膜損害

◆結(jié)節(jié)、肉芽腫、慢性潰瘍損害組織通過墨汁涂片、培養(yǎng)、組織病理都可發(fā)現(xiàn)隱球菌

皮膚黏膜隱球菌病約有10-15%的隱球菌病可出現(xiàn)皮損隱球菌病課件系統(tǒng)性隱球菌病該病所累及的器官主要是腦、肺和皮膚，且主要表現(xiàn)為腦—肺型和腦—皮膚型；在肺和皮膚出現(xiàn)隱球菌感染時(shí)，腦部的病變是其發(fā)展的必然結(jié)果，但各系統(tǒng)的癥狀、體征無特殊性。確診依賴于病變部位標(biāo)本墨汁染色涂片、腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)、組織病理或培養(yǎng)等。皮膚損害呈多樣性，為傳染病軟疣樣、痤瘡樣、結(jié)節(jié)斑塊樣損害，皮膚癥狀是最早出現(xiàn)的。多數(shù)患者都存在著免疫力低下的基礎(chǔ)疾病系統(tǒng)性隱球菌病該病所累及的器官主要是腦、肺和皮膚，且主要表現(xiàn)新型隱球菌的標(biāo)本檢測(cè)標(biāo)本來源：CSF、血、組織、痰、膿、尿、糞。3-5mlCSF離心后取沉淀物墨汁涂片：滴加少量優(yōu)質(zhì)墨汁與CSF混合后覆上蓋玻片鏡檢，可見圓形厚壁孢子，外圍有一透光的莢膜。孢子出芽或不出芽，孢內(nèi)有反光的脂質(zhì)顆粒KOH涂片：鏡下只見圓形厚壁孢子，不見厚莢膜，但仍可見反光的脂質(zhì)顆粒鑒別：淋病細(xì)胞、膿細(xì)胞也可具莢膜，但邊緣模糊不清，胞壁薄，無反光的脂質(zhì)顆粒新型隱球菌的標(biāo)本檢測(cè)標(biāo)本來源：CSF、血、組織、痰、膿、尿、隱球菌乳膠抗原凝集試驗(yàn)（1）以乳膠顆粒為載體將新型隱球菌抗體球蛋白標(biāo)記在其表面制成致敏乳膠懸液當(dāng)與患者腦脊液或血清作用時(shí)，如標(biāo)本中有新型隱球菌的莢膜多糖抗原存在，可產(chǎn)生肉眼可見的凝集反應(yīng)隱球菌乳膠抗原凝集試驗(yàn)（1）以乳膠顆粒為載體隱球菌乳膠抗原凝集試驗(yàn)（2）診斷及推測(cè)隱球菌病的預(yù)后99%中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染者為陽性90%非中樞神經(jīng)系統(tǒng)（肺、腎）隱球菌感染者為陽性檢測(cè)其滴度可反映治療效果及其預(yù)后目前，認(rèn)為此法能早期、快速診斷隱球菌病，大多數(shù)患者抗原陽性后培養(yǎng)才繼之陽性隱球菌乳膠抗原凝集試驗(yàn)（2）診斷及推測(cè)隱球菌病的預(yù)后臨床意義未經(jīng)抗真菌治療的患者CSF或血清陽性滴度達(dá)1:4往往提示新型隱球菌感染當(dāng)大于1:8時(shí)提示其病情在發(fā)展或活動(dòng)性抗原陽性的滴度與感染呈正相關(guān)當(dāng)用于判斷療效劑預(yù)后時(shí)，須使用同一種試劑盒抗原檢出的敏感性與菌株的血清型相關(guān)，血清型A/B/D可在0.5ng/ml時(shí)就可檢出，而血清型C卻需在25ng/ml時(shí)才可檢出臨床意義未經(jīng)抗真菌治療的患者CSF或血清陽性滴度達(dá)1:4往往假陰性相關(guān)因素感染早期，莢膜抗原濃度太低血清中含有免疫復(fù)合物干擾莢膜抗原濃度太過高導(dǎo)致前帶現(xiàn)象菌株莢膜太少造成分泌的抗原含量低假陰性相關(guān)因素感染早期，莢膜抗原濃度太低假陽性相關(guān)因素類風(fēng)濕因子陽性的患者標(biāo)本中含有瓊脂凝固劑、羥乙基淀粉及血清含F(xiàn)e3+＞200mg/dl其他微生物感染：噬CO2菌屬、絲孢酵母屬HIV感染者非特異性凝集采用不適合的清洗劑洗滌反應(yīng)玻片鏈霉蛋白酶治療后可能增加其血清陽性滴度假陽性相關(guān)因素類風(fēng)濕因子陽性的患者新型隱球菌的抗真菌藥敏感性調(diào)查新型隱球菌對(duì)氟康唑的耐藥率有上升趨勢(shì)1997-2000年7.3%2001-2004年10.9%2005-2007年11.7%對(duì)伏立康唑的耐藥率低（1.7-1.8%）新型隱球菌的抗真菌藥敏感性調(diào)查新型隱球菌對(duì)氟康唑的耐藥率有上隱球菌的治療隱球菌病處理臨床實(shí)踐指南：2010年美國感染病學(xué)會(huì)更新基于感染部位和宿主免疫功能選擇治療方案隱球菌的治療隱球菌病處理臨床實(shí)踐指南：2010年美國感染病學(xué)推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量等級(jí)證據(jù)類型推薦強(qiáng)度A級(jí)良好的證據(jù)支持推薦或反對(duì)使用B級(jí)中度的證據(jù)支持推薦或反對(duì)使用C級(jí)微弱的證據(jù)支持推薦證據(jù)質(zhì)量I級(jí)源于至少1項(xiàng)合理設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果II級(jí)源于至少1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)；隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究（最好多于1個(gè)中心）；多時(shí)間序列研究；或非對(duì)照研究的特別結(jié)果III級(jí)源于專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，描述性研究，或?qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)告推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量等級(jí)證據(jù)類型推薦強(qiáng)度A級(jí)良好的證據(jù)支持推薦THANKYOUSUCCESS2023/8/931可編輯THANKYOUSUCCESS2023/8/431

隱球菌腦膜炎的治療隱球菌病課件隱球菌病課件AmB（amphotericinB）抗深部真菌感染的首選藥在藥效學(xué)方面，居于“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位因抗菌譜最廣，抗菌活性也最強(qiáng)，對(duì)深部念珠菌屬、隱球菌屬、曲菌屬、毛菌屬以及組織胞漿菌屬等感染都是首選靜脈點(diǎn)滴注射、椎管內(nèi)注射及局部用藥二性霉素BAmB（amphotericinB）二性霉素B二性霉素B兩性霉素B屬于多烯類抗生素兼具微弱親脂和親水兩性；由于在環(huán)上有氨基糖的氨基和環(huán)上具有羧基，所以兼具酸堿兩性，因此稱為兩性霉素AmB口服胃腸道吸收差，靜脈注射劑常制成去氧膽酸鈉鹽，遇無機(jī)鹽沉淀二性霉素B兩性霉素B屬于多烯類抗生素二性霉素B靜脈點(diǎn)滴用法小劑量開始1-2mg1mg加入5％葡萄糖500ml；第二第三日分別為2mg和5mg加入5％葡萄糖500ml；第四天10mg。以后增加5mg/d，達(dá)30-40mg/d。濃度每1ml不超過1mg

不同疾病總量不同二性霉素B靜脈點(diǎn)滴用法二性霉素B椎管內(nèi)注射：限于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病。適用于病情嚴(yán)重，或靜脈注射未成功的病例。開始劑量為0.05-0.1mg/d，后每日增加0.025mg，增至0.1mg后改為每日增加0.1mg，直到0.5～1.0mg為止溶于注射用水（濃度0.1-0.25mg/ml）連續(xù)注射一周后，改為每周2～3次，約須30次，總量20mg注射時(shí)，將藥物與腰椎穿刺引流出的腦脊液3～5ml混勻后，緩緩注入珠網(wǎng)膜下腔。不良反應(yīng)，如尿潴留、暫時(shí)性截癱等二性霉素B椎管內(nèi)注射：二性霉素B藥物不良反應(yīng)與輸注相關(guān)的急性毒性寒顫高熱，惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)，肌肉痙攣，頭痛和低血壓可以降低輸液速度或減少用量以緩解，亦可采取先給予退熱藥、抗組胺藥等措施。慢性毒性最嚴(yán)重的是腎損傷，大劑量時(shí)可致腎小管壞死、鈣化?？梢匝a(bǔ)充鈉鹽如用生理鹽水輸注，并定期監(jiān)測(cè)腎功能以及水電解質(zhì)平衡二性霉素B藥物不良反應(yīng)二性霉素B其他藥物不良反應(yīng)靜脈炎長期用藥貧血、視力模糊，肝功能衰竭等。長期大量用藥后可致失鉀，引起低血鉀癥，重者可致心肌缺鉀而停搏死亡。滴速過快可發(fā)生抽搐，心室纖維顫動(dòng)，過敏性反應(yīng)，血壓降低，心跳停止二性霉素B其他藥物不良反應(yīng)二性霉素B藥物不良反應(yīng)處理用藥期間每隔3～7天須查血，尿常規(guī)定時(shí)檢查肝、腎功能、血電解質(zhì)；血鉀等一般輕度腎功能損害，停藥3～7天恢復(fù)肝、腎功能或造血功能有顯著損害者，約需停藥2～5周，待各項(xiàng)功能恢復(fù)正常后，再從小劑量開始給藥一般反應(yīng)，對(duì)癥處理，不必停藥。反應(yīng)重者可靜脈滴入地塞米松、或減少本藥的劑量，延長療程，亦不影響治療效果二性霉素B藥物不良反應(yīng)處理二性霉素B脂質(zhì)體不良反應(yīng)與輸注有關(guān)的不良反應(yīng)如發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，35%的患者在首次輸注的1-3小時(shí)發(fā)生，但隨用藥時(shí)間逐步降低。可經(jīng)對(duì)癥處理減輕或消失。約5%的患者出現(xiàn)ALT升高、低鉀血癥、肌酐上升等實(shí)驗(yàn)室異常，但均為一過性二性霉素B脂質(zhì)體不良反應(yīng)二性霉素B脂質(zhì)體不良反應(yīng)的預(yù)防使用前30分鐘，可加用消炎痛25mg或撲熱息痛325-650mg（退熱止痛），靜推地塞米松5mg（防過敏反應(yīng)），使用非那根（防寒戰(zhàn)）二性霉素B脂質(zhì)體不良反應(yīng)的預(yù)防二性霉素B脂質(zhì)體用藥方案試驗(yàn)用藥50mg注入10ml注射用水中，溶解后取出1ml，稀釋于5%葡萄糖溶液50ml中，30分鐘內(nèi)靜滴完。靜滴開始第15、30分鐘及結(jié)束后觀察生命體征，無異常開始正式用藥二性霉素B脂質(zhì)體用藥方案二性霉素B脂質(zhì)體用藥方案正式用藥第1天 0.5mg/kg/d 滴注時(shí)間6小時(shí)第2天 1.0mg/kg/d 滴注時(shí)間6小時(shí)第3天 2.0mg/kg/d 滴注時(shí)間6小時(shí)第4天 2.0-3.0mg/kg/d 滴注時(shí)間6小時(shí)第5天后 2.0-4.0mg/kg/d 可增至4mg/kg/d 滴注時(shí)間4-6小時(shí)二性霉素B脂質(zhì)體用藥方案隱球菌病課件隱球菌病課件治療隱球菌病的并發(fā)癥持續(xù)感染

◆必須改善免疫抑制狀態(tài)（如，減少免疫抑制劑并且開始HAART),并治療持續(xù)升高的顱內(nèi)壓力（B-III)◆重新開始誘導(dǎo)治療，延長至4—10周（B-III)◆如果患者無法耐受多烯類，可予以氟康唑（≥800mg/d,口服）聯(lián)合氟胞嘧啶（100mg/kg.d，分4次口服）（B-III)◆不推薦鞘內(nèi)注射AmBd，并且通常沒有必要（C-III)◆持續(xù)感染以及復(fù)發(fā)的患者，建議測(cè)定最初分離菌株的MIC治療隱球菌病的并發(fā)癥持續(xù)感染治療隱球菌病并發(fā)癥復(fù)發(fā)◆重新開始誘導(dǎo)治療（參見“持續(xù)感染”）（B-III)◆測(cè)定復(fù)發(fā)菌株的敏感性（參見“持續(xù)感染”）（B-III)◆補(bǔ)救的鞏固治療（B-III)■氟康唑（800-1200mg/d，口服）

■伏立康唑（200-400mg，