未足月胎膜早破

未足月胎膜早破

王俊鳳根據(jù)孕周大小可將PPROM分為：無生機(jī)的PPROM（<24孕周）遠(yuǎn)離足月的PPROM（孕24~31+6周）近足月的PPROM（孕32~36+6周）遠(yuǎn)離足月的PPROM（孕24~31+6周）,按照我國情況可以分為孕24~27+6周和28~31+6周近足月的PPROM又分為孕32~33+6周和孕34~36+6周PPROM處理總則

1.對(duì)孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評(píng)估：（1）準(zhǔn)確核對(duì)孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測(cè)量數(shù)據(jù)等；（2）評(píng)估有無感染；（3）評(píng)估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評(píng)估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。2.確定處理方案：依據(jù)孕周、母胎狀況、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及孕婦和家屬意愿4個(gè)方面進(jìn)行決策：放棄胎兒，終止妊娠；期待保胎治療；如果終止妊娠的益處大于期待延長(zhǎng)孕周，則積極引產(chǎn)或有指征時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。（1）立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無生機(jī)兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。②孕24~27+6周者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國仍然采用≥28孕周才算進(jìn)入圍產(chǎn)期，孕24~27+6周尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。

（2）期待保胎：①孕24~27+6周符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險(xiǎn)。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度<20mm宜考慮終止妊娠。②孕28~33+6周無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長(zhǎng)孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測(cè)母胎狀況。

（3）不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34~36+6周，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局（Ⅱ/B級(jí)）。對(duì)于孕34~34+6周由于有約5%以上的新生兒會(huì)發(fā)生RDS，目前，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于是否延長(zhǎng)孕周至35周尚無統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長(zhǎng)孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。②無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。PPROM的處理流程見圖1。PPROM的處理流程--圖1PPROM無生機(jī)的PPROM或孕婦患絨毛膜羊膜炎終止妊娠治療絨毛膜羊膜炎>24孕周的PPROM胎兒狀況良好，無絨毛膜羊膜炎孕24-33+6周>34孕周無胎肺不成熟證據(jù)或無合并有延遲胎肺成熟的疾病終止妊娠預(yù)防GBS感染應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟抑制宮縮治療48小時(shí)>34孕周終止妊娠或母胎有異常情況時(shí)終止妊娠預(yù)防GBS感染（二）期待保胎過程中的處理1.促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟能減少新生兒RDS、IVH、NEC的發(fā)生，且不會(huì)增加母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ/A級(jí)）。（1）應(yīng)用指征：<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。≥34孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的NRDS發(fā)生率，鑒于我國當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南，建議對(duì)孕34~34+6周的PPROM孕婦，依據(jù)其個(gè)體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。（2）具體用法：地塞米松6mg孕婦肌內(nèi)注射（國內(nèi)常用劑量為5mg），每12小時(shí)1次，共4次，或倍他米松12mg孕婦肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。給予首劑后，24~48h內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7d。即使估計(jì)不能完成1個(gè)療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時(shí)間。孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個(gè)療程2周后，孕周仍不足32+6周，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個(gè)療程，但總療程不能超過2次。對(duì)于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測(cè)血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。2.抗生素的應(yīng)用：導(dǎo)致PPROM的主要原因是感染，多數(shù)為亞臨床感染，30%~50%的PPROM羊膜腔內(nèi)可以找到感染的證據(jù)。即使當(dāng)時(shí)沒有感染，在期待保胎過程中也因破膜容易發(fā)生上行性感染。對(duì)于