一般疾病的護(hù)理常規(guī)

一般疾病的護(hù)理常規(guī)第一章住院患者的護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)一般患者入院護(hù)理常規(guī)第二節(jié)急癥患者入院護(hù)理常規(guī)第三節(jié)患者出院護(hù)理常規(guī)第二章癥狀的護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)第二節(jié)腹瀉護(hù)理常規(guī)第三節(jié)咳嗽、咳痰護(hù)理常規(guī)第四節(jié)呼吸困難護(hù)理常規(guī)第五節(jié)水腫護(hù)理常規(guī)第六節(jié)壓瘡護(hù)理常規(guī)第七節(jié)疼痛護(hù)理常規(guī)第八節(jié)顱高壓護(hù)理常規(guī)第九節(jié)高熱護(hù)理常規(guī)第十節(jié)驚厥護(hù)理常規(guī)第十一節(jié)咯血護(hù)理常規(guī)第十二節(jié)彌撒性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)第十三節(jié)休克護(hù)理常規(guī)第十四節(jié)昏迷護(hù)理常規(guī)主要內(nèi)容1、病區(qū)接患者入院通知后，及時準(zhǔn)備床單位及用物，做好新患者人院準(zhǔn)備。

2、熱情接待新患者，核對住院證，填寫患者手腕標(biāo)識帶、一覽表、床頭卡及相關(guān)資料，引導(dǎo)新患者到準(zhǔn)備好的病床。

3、辦公室護(hù)士辦理人院手續(xù)，通知主管醫(yī)師接診新患者。

4、給予入院指導(dǎo)。向患者或家屬詳細(xì)介紹醫(yī)院住院指南，包括科主任主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長及聯(lián)系方式，病區(qū)環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時間、探視制度、陪護(hù)規(guī)定、住院安全事項、醫(yī)保用藥、用材須知等，“入院告知書”一式二份，請患者或家屬詳細(xì)閱讀后簽名。

5、進(jìn)行人院護(hù)理評估，包括患者生理、心理及社會狀況的評估，測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等，并按要求書寫三測單、護(hù)理記錄等。

6、給予新患者入院衛(wèi)生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等。

7、按醫(yī)囑給予患者正確的飲食指導(dǎo)。

8、及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療，觀察用藥后的反應(yīng)。

9、運用護(hù)理程序，執(zhí)行分級護(hù)理制度，實施整體護(hù)理。包括按要求巡視患者，仔細(xì)觀察病情變化，與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者心理狀況，征求患者意見，找準(zhǔn)護(hù)理問題，及時解決患者需要，落實各項基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理，給予心理護(hù)理，做好住院期間全程健康指導(dǎo)和護(hù)理效果評價，并記錄。

10、發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)師，病情危重時，及時做好各項搶救準(zhǔn)備。

11、每日發(fā)放住院費用清單。第一章第一節(jié)一般患者入院護(hù)理常規(guī)

1、病區(qū)接急癥患者入院通知后，立即準(zhǔn)備床單位及所需急救用物，并通知主管醫(yī)師盡快到位。

2、醫(yī)護(hù)人員主動熱情迎接急癥人院患者，迅速安置急癥患者到病床，并與護(hù)送患者的陪同人員及醫(yī)務(wù)人員了解患者的病情以及正在輸注的藥物等，了解患者目前治療、護(hù)理情況及效果。危重患者的貴重物品交家屬妥善保管。

3、根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要，立即給予吸氧、建立靜脈輸液通路、心電監(jiān)護(hù)、采集各種標(biāo)本等，協(xié)助床旁檢查。如是危重患者應(yīng)做好急救準(zhǔn)備，備必要的急救藥品和器材于床旁，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救。

4、盡快對患者進(jìn)行入院護(hù)理評估，包括生命體征、意識狀態(tài)、情緒反應(yīng)等，詢問患者的主訴，了解目前的主要癥狀和體征，明確主要的護(hù)理問題，立即采取有效的護(hù)理措施，并按要求書寫三測單、護(hù)理記錄等。

5、辦公室護(hù)士辦理人院手續(xù)，核對住院證，填寫患者的手腕標(biāo)識、一覽表、床頭卡及相關(guān)資料，并通知主管醫(yī)師接診新患者。

6、給予入院指導(dǎo)。向患者或家屬詳細(xì)介紹住院指南，包括科主任、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長及聯(lián)系方式，病室環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時間、探視制度、陪護(hù)規(guī)定‘住院安全事項、醫(yī)保用藥、用材須知等，“入院告知書”一式二份，請患者或家屬詳細(xì)閱讀后簽名。

7、患者病情穩(wěn)定后，給予患者人院衛(wèi)生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等，多余物品交待家屬帶離醫(yī)院。

8、按醫(yī)囑落實患者正確的飲食和指導(dǎo)。

9、及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療，觀察用藥后的反應(yīng)

10、運用護(hù)理程序，執(zhí)行分級護(hù)理制度，實施整體護(hù)理。包括按要求巡視患者，仔細(xì)觀察病情變化，及時報告醫(yī)師；與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者心理狀況，征求患者意見，明確護(hù)理問題；及時解決患者的需要，落實各項基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理；減輕患者的心理壓力和緩解緊張情緒，做好住院期間特殊檢查治療、手術(shù)階段的健康指導(dǎo)和護(hù)理效果評價并記錄。

11、每日發(fā)放患者住院費用清單。

12、可疑傳染病例，應(yīng)按隔離原則進(jìn)行處理。第二節(jié)急癥患者入院護(hù)理常規(guī)1、辦公室護(hù)士接到患者的出院醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士告知患者出院日期及辦理有關(guān)出院的手續(xù)。

2、注銷各種治療護(hù)理卡，將出院須帶藥單、疾病診斷證明書、門診病歷送給患者，并通知出院結(jié)算中心。

3、按出院病歷的順序要求整理病歷，病區(qū)質(zhì)控員進(jìn)行病歷終末質(zhì)量控制，并在病歷首頁上簽全名。

4、出院前，向患者或家屬進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，包括病情觀察、用藥、飲食、活動、家庭康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時間、自我照顧指導(dǎo)等。

5、協(xié)助患者整理物品，誠懇征求患者意見和建議，熱情護(hù)送患者出院。

6、按要求進(jìn)行床單位終末料理和消毒。

7、對于病情不允詐出院或家屬自動要求出院的患者，應(yīng)予以耐心解釋、勸阻和說服，如說服無效，應(yīng)請患者或符合法定要求的代理家屬在病歷中簽名后方可出院。

8、做好患者的病情追蹤觀察和電話回訪工作第三節(jié)患者出院護(hù)理常規(guī)第二章第一節(jié)惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估嘔吐的時間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量，以往有無同樣發(fā)作史，與進(jìn)食、飲酒、藥物或毒物、精神因素等的關(guān)系。

2、觀察有無腹痛、腹瀉或便秘、頭痛、眩暈等伴隨癥狀。

3、評估腹部體征，如胃腸蠕動波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音、振水音等。

4、對于頻繁、劇烈嘔吐者，評估血壓、尿量、皮膚彈性及有無水、電解質(zhì)平衡紊亂等癥狀【護(hù)理措施】l、患者嘔吐時，給予身體支持和心理安撫。對于意識清醒者，扶住患者的前額或給予身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒；對于意識障礙者，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。

2、觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時采集標(biāo)本送檢。

3、患者嘔吐后，及時幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周圍環(huán)境，避免不良刺激。

4、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。

5、針對引起嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍π宰o(hù)理。妊娠嘔吐者，鼓勵孕婦少食多餐；精神因素或條件反射引起嘔吐者，應(yīng)盡量避免引起嘔吐因素。嘔吐較輕者，可進(jìn)食清淡食物，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、濃茶、過冷、過熱、油炸、辛辣等食物?！咀o(hù)理評估】1、對于急性腹瀉者，注意流行病學(xué)調(diào)查評估，鑒別是否為病毒性腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、細(xì)菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍亂等。對于慢性腹瀉者，詢問既往史、診斷及治療經(jīng)過。

2、詢問腹瀉是否與攝人可能致敏食物、長期應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素、大手術(shù)后及其他疾病有關(guān)。

3、評估每天排便次數(shù)、量及性狀。

4、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評估患者有無發(fā)熱、脫水、營養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等。

【護(hù)理措施】1、確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法進(jìn)行報告及隔離。

2、鼓勵口服補充營養(yǎng)和水份。飲食宜清淡、易消化、無刺激性，嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫時禁食。

3、便后，及時用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍皮膚，腹瀉次數(shù)過多者，可涂外用潤滑油或皮膚保護(hù)粉保護(hù)肛門周圍皮膚。

4、保持床單位清潔、干燥。

5、及時、準(zhǔn)確采集大便標(biāo)本。第二節(jié)腹瀉護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】l、評估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的性狀和量。2，詢問患者既往健康狀況，評估有無長期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體吸人史。3、評估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關(guān)。4、觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、體重減輕等情況?！咀o(hù)理措施】1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。．2、無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵其每日飲水量>1500ml，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。3、對于咳嗽、咳痰無力者，遵醫(yī)囑采用霧化收入，翻身拍背，胸部叩擊與胸壁震蕩，體位引流等。4、及時采集痰標(biāo)本送檢。第三節(jié)咳嗽、咳痰護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。2、評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。3、對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼。【護(hù)理措施】1、患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。2、遵醫(yī)囑給予吸氧。3、給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化的飲食。4、對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。5、保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰，必要時，做好氣管插管或切開的急救準(zhǔn)備。第四節(jié)呼吸困難護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估水腫發(fā)生的時間、部位、范圍、程度，最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質(zhì)。

2、評估有無伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大等。

3、評估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動、體位等的關(guān)系。

4、觀察患者的生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚供血、張力變化及是否有移動性濁音等。

5、觀察有無呼吸困難、發(fā)紺等。

【護(hù)理措施】1、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時避免攝人產(chǎn)氣食物。營養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵攝人高蛋白、豐富塑誓素的食物。

2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為<5g/d；重度水腫者，限制為<1g/d；水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即<2g/d；心源性水腫者，應(yīng)限制水分的攝入，一般患者攝人量為1.5~2.OL/d，夏季可增加至2~3L/d。

3、遵醫(yī)囑記錄24h尿量或出入水量，監(jiān)測體重和病情變化。

4、輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動，重度水腫者應(yīng)臥床休息。

5、注意更換體位，避免局部長期受壓。必要時用氣墊床，并給以適當(dāng)按摩，避免皮膚破潰。

6、保持患者床單位清潔、干燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地柔軟、吸汗性強的衣服。

7、保持皮膚、黏膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會陰等部位的清潔。

8、水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物；水腫并有呼吸困難者，給予氧氣吸人。第五節(jié)水腫護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者有無長期臥床、肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動受限、感覺障礙、意識障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。

2、觀察患者局部有無紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髖部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。

3、評估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。

4、根據(jù)壓瘡的分期科學(xué)評估壓瘡的病變程度。

【護(hù)理措施】1、改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對進(jìn)食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。

2、避免局部長時間受壓

(1)對于長期臥床、大手術(shù)后~年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。

(2)定時變換體位，每2小時1次翻身，避免骨隆突處長時間受壓。

(3)促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。3、避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激(1)保持床單位平整、清潔干燥、無渣屑。(2)正確掌握翻身技巧，減少摩擦力和剪切力。(3)及時擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。4、根據(jù)壓瘡的分期給予護(hù)理(1)I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。(2)Ⅱ期