非計(jì)劃性拔管的預(yù)防與應(yīng)對(duì)

非計(jì)劃性拔管的預(yù)防與應(yīng)對(duì)

非計(jì)劃性拔管的概念非計(jì)劃性拔管（unpiannedextubation,UEX)是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。病房常見的各種導(dǎo)管

（一）供給性導(dǎo)管：又稱生命管道，進(jìn)行生命支持的管道。1.給氧管：如人工氣道，氣管插管等。2.靜脈滴注管：如中心靜脈置管、PICC等。3.胃腸營(yíng)養(yǎng)管：如鼻胃管、空腸造瘺管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)造瘺管等。

（二）排出性管道：包括各種引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管等。（三）監(jiān)測(cè)性管道：包括動(dòng)脈置管、心電監(jiān)測(cè)管道等。

（四）診療性管道：如造影用的導(dǎo)管，化療用的導(dǎo)管等。非計(jì)劃性拔管的危害UEX發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生UEX后需重新置管的患者病死率達(dá)25%。有研究顯示：與計(jì)劃性拔管比，非計(jì)劃性拔管后，插管重復(fù)率明顯增高，UEX后再置管率在56%——80%。非計(jì)劃性拔管的危害造成組織粘膜再損傷，增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)總置管時(shí)間。氣管插管患者UEX后，出現(xiàn)喉頭水腫，再置管困難。研究表明，72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán)的不良后果。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。非計(jì)劃性拔管的危害醫(yī)療糾紛增加護(hù)理人員的心理壓力增加工作量非計(jì)劃性拔管的原因——患者方面舒適度的改變，不能耐受。約束可以造成患者壓力和焦慮，患者和家屬擅自解除約束，而引起患者自行拔管。對(duì)置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。管道自我護(hù)理知識(shí)缺乏。意識(shí)障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動(dòng)無意識(shí)拔管?；颊吣挲g。高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對(duì)異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、認(rèn)知理解能力下降，發(fā)音不清等情況，從而導(dǎo)致護(hù)患溝通交流受限。非計(jì)劃性拔管的原因——醫(yī)護(hù)方面管道評(píng)估能力不足，觀察不到位，巡視不及時(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽略睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)。未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜方式。未滿足患者舒適的需要。非計(jì)劃性拔管的原因——醫(yī)護(hù)方面對(duì)不合作的患者未采取有效的肢體約束。多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而造成拔管的約占90%。意外拔管的患者多為昏迷躁動(dòng)患者。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加患者的躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時(shí)調(diào)整約束方案。非計(jì)劃性拔管的原因——醫(yī)護(hù)方面管道固定不牢固，連接處不緊密。健康宣教不到位。護(hù)理人員操作不當(dāng)。翻身或搬運(yùn)時(shí)活動(dòng)幅度過大，使管道受牽拉。各種管道的固定工具非計(jì)劃性拔管的原因——導(dǎo)管方面理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及對(duì)組織的化學(xué)刺激性等，不同理化性質(zhì)的材料對(duì)患者造成的不適感程度不同。導(dǎo)管的置入位置：研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。非計(jì)劃性拔管的原因——時(shí)間方面夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴