創(chuàng)傷早期救治1

嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期救治南通大學(xué)附屬醫(yī)院朱東波

定義及程序創(chuàng)傷早期是指創(chuàng)傷后的24小時(shí)內(nèi)，該期間對(duì)傷員處理的質(zhì)量對(duì)預(yù)后有重大影響早期處理包括以下幾個(gè)階段：院前救治院內(nèi)救治

▲第一階段調(diào)查和處理

▲第二階段調(diào)查和處理

▲第三階段調(diào)查和處理

院前救治強(qiáng)制性地要求只能將傷員送到有資質(zhì)的創(chuàng)傷中心。在病人抵達(dá)創(chuàng)傷中心前，現(xiàn)場(chǎng)急救員應(yīng)向創(chuàng)傷中心報(bào)告即將需要介入救治的水平，允許偏重評(píng)估傷情。現(xiàn)場(chǎng)急救的主要任務(wù)是維持氣道通暢、控制外出血、制動(dòng)脊柱、對(duì)可疑的張力性氣胸行針刺減壓和固定四肢骨折。不鼓勵(lì)進(jìn)行較費(fèi)時(shí)和復(fù)雜的操作，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)是第一要?jiǎng)?wù)。是否復(fù)蘇取決于傷員的基本狀態(tài)（脈搏、意識(shí)）。需要復(fù)蘇者主張小容量的限制性復(fù)蘇，維持SBP于80~90mmHg。

院內(nèi)救治

第一階段調(diào)查和處理A（airway,氣道）：要立即檢查氣道是否通暢；有無(wú)保護(hù)性反射；有無(wú)異物、分泌物和損傷等情況。應(yīng)將頜面部的損傷和意識(shí)狀態(tài)作為評(píng)價(jià)氣道問(wèn)題的指標(biāo)，GCS≤8通常有合并誤吸和低通氣的高風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)應(yīng)建立人工氣道，基本的準(zhǔn)則是：1，操作時(shí)必須人工制動(dòng)頸部；2，除非瀕死，應(yīng)給予快速的麻醉誘導(dǎo)；3，優(yōu)先采用經(jīng)口插管，不主張進(jìn)行經(jīng)鼻插管；4，不應(yīng)因尚未排除頸椎損傷而延遲插管。應(yīng)盡可能選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生插管。如插管失敗或有嚴(yán)重的顏面部損傷應(yīng)進(jìn)行手術(shù)建立人工氣道。環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)簡(jiǎn)單易行，但如懷疑有喉部骨折或氣管斷裂，則應(yīng)采用氣管切開(kāi)。

B（breathing,呼吸）：由呼吸頻率、深度和吸氣是否費(fèi)力來(lái)評(píng)價(jià)。要仔細(xì)聽(tīng)雙側(cè)呼吸音，必須監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。呼吸費(fèi)力、低氧血癥、高碳酸血癥、雙側(cè)胸壁運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(chēng)、呼吸音減弱等均需優(yōu)先處理。對(duì)張力性氣胸要立即用針刺方法減壓，然后再做胸腔閉式引流。C（circulation,循環(huán)）：機(jī)體對(duì)失血最早和最迅速的反應(yīng)是交感張力增強(qiáng)，因此，膚色和皮溫能夠?yàn)檠h(huán)狀態(tài)提供最快速和直觀的評(píng)價(jià)。從焦慮、躁動(dòng)到昏迷提示有明顯的持續(xù)性失血。一旦血壓下降，表明失血量至少已在30%以上。對(duì)外出血盡可能給予加壓包扎，慎用嵌夾止血，止血帶只在解除止血鉗或壓迫物時(shí)臨時(shí)使用。應(yīng)該迅速建立兩條較粗的靜脈通路進(jìn)行復(fù)蘇，擴(kuò)容是主要目的，“有什么，用什么”，通常給予晶體。液體量“需要多少，給多少”，但通常先給予2L晶體液全速輸入，并以此為基礎(chǔ)觀察傷員反應(yīng)。反應(yīng)一：脈率下降，血壓回升，減慢輸液仍可保持，提示為Ⅰ度失血（＜15%），不需要輸血，也不必立即手術(shù)，可以繼續(xù)觀察；反應(yīng)二：脈率下降，血壓回升，但對(duì)減慢輸液不耐受，提示有Ⅱ-Ⅲ度（15%-40%）的活動(dòng)性失血。需要立即輸血，并積極準(zhǔn)備手術(shù)；反應(yīng)三：脈率、血壓無(wú)反應(yīng)，提示為Ⅲ或Ⅳ度（＞40%）活動(dòng)出血，必須立即輸血和手術(shù)。反應(yīng)一反應(yīng)二反應(yīng)三緊急情況下允許不配血而使用O型血；復(fù)蘇開(kāi)始且外出血被制止后，應(yīng)開(kāi)始尋找并排除內(nèi)出血；胸腔、腹腔和盆腔是聚集出血的部位，因此，必須進(jìn)行胸、腹和骨盆的X線檢查、胸腹超聲檢查，診斷性腹腔穿刺，并且休克病人的所有檢查均應(yīng)在床旁進(jìn)行；雖然長(zhǎng)骨骨折可以造成較大量的出血，但如果不伴有外出血?jiǎng)t罕有發(fā)生休克，應(yīng)排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血；如顱腦損傷病人出現(xiàn)休克，在失血性休克被排除以前，應(yīng)慎言神經(jīng)源性休克；軀干穿通傷伴有休克的病人應(yīng)立即實(shí)施緊急手術(shù)。D（disable,失能）：在給予鎮(zhèn)靜或麻醉藥物以前，應(yīng)該對(duì)失能情況進(jìn)行檢查，以證明有否神經(jīng)系統(tǒng)損傷。為此，要認(rèn)真記錄意識(shí)、四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和GCS。需要插管的顱腦損傷病人應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。瀕臨腦疝風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可使用低碳酸血癥以迅速降低顱內(nèi)壓。GCS較低或瞳孔不對(duì)稱(chēng)是使用甘露醇的指征。E（environment,環(huán)境）：病人的復(fù)蘇環(huán)境對(duì)復(fù)蘇效果有重要影響，必須保持傷員的中心溫度達(dá)到正常。為此，需要盡可能地使搶救間溫暖；給予傷員升溫毯保暖；給復(fù)蘇液體加溫。在本相搶救期間，應(yīng)該完成床旁的影象學(xué)檢查。在胸部穿刺傷的傷員，如果出現(xiàn)氣促、呼吸音弱和休克，允許在行X線檢查前即完成胸腔置管，而不必等待X線檢查結(jié)果。

第二階段調(diào)查和處理是第一階段調(diào)查的延續(xù)和深入，任務(wù)是對(duì)傷員進(jìn)行較全面的再評(píng)價(jià)，包括收集較詳盡的病史、了解受傷機(jī)制和進(jìn)行從頭到腳的物理學(xué)檢查。CRASHPLAN注意檢查由高能傳導(dǎo)造成的隱匿性損傷。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和暫不具有威脅生命情況的病人，可進(jìn)行較特殊的影象學(xué)及其它的診斷性檢查，但應(yīng)始終給予監(jiān)護(hù)并有醫(yī)生和護(hù)士陪伴。對(duì)高齡者傷員要給予特別關(guān)注，注意慢性疾病對(duì)復(fù)蘇的影響，但高齡本身并不獨(dú)立作為限制復(fù)蘇和其它救治程序的因素。高齡傷員需要更嚴(yán)密和準(zhǔn)確的監(jiān)護(hù)，但目前還沒(méi)有確切證據(jù)說(shuō)明高齡傷員較年輕傷員接受更多的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)是有益的，如果病人病情再度惡化，則返回第一相的內(nèi)容。

第三階段調(diào)查和處理任務(wù)是查清所有可能存在的隱匿性損傷，處理在前兩階段未及處理的問(wèn)題，要求在24小時(shí)內(nèi)完成；重復(fù)從頭到腳重復(fù)的物理學(xué)檢查；再次評(píng)價(jià)病人對(duì)復(fù)蘇治療的反應(yīng)；與其他輔診科和專(zhuān)科醫(yī)師共同會(huì)診影象學(xué)和其它檢查資料，必要時(shí)，還應(yīng)獲取傷員受傷前的一些醫(yī)學(xué)資料；完成必要的有創(chuàng)性的監(jiān)測(cè)和其它檢查；對(duì)傷情復(fù)雜的病人，24小時(shí)內(nèi)被檢出的隱匿性損傷均不應(yīng)被視作誤診。要時(shí)刻想到排除頸椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折；所有四肢骨折或軟組織挫傷的病人都應(yīng)警惕發(fā)生骨間隙綜合征的可能；腹部創(chuàng)傷、骨盆骨折和嚴(yán)重休克而需要進(jìn)行大量液體復(fù)蘇的病人，是發(fā)生腹腔間隙綜合征的高危人群，應(yīng)該密切測(cè)量腹腔內(nèi)壓力。低溫酸中毒凝血病創(chuàng)傷病人的死亡三角死亡三角的成因不足的液體復(fù)蘇，導(dǎo)致缺氧和酸中毒持續(xù)發(fā)展嚴(yán)重失血而未適當(dāng)補(bǔ)充凝血物質(zhì)（血小板及凝血因子）對(duì)低溫傷員未采取復(fù)溫或使用大量低溫液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇不但糾正顯型失代償性休克（overtuncompensatedshock），而且糾正隱型代償性休克（covertcompensatedshock）當(dāng)前臨床主要聚焦于內(nèi)臟器官（胃腸道）的灌注狀態(tài)，即pHi或Pa-rCO2（Pa-slCO2）監(jiān)測(cè)復(fù)蘇指標(biāo)要求pHi≥7.320；Pa-rCO2或Pa-slCO2≤20mmHg迄今沒(méi)有證據(jù)證明任何一種液體具有復(fù)蘇優(yōu)勢(shì)，多數(shù)學(xué)者主張以晶體液為主，適當(dāng)配合膠體，人工膠體可以替代天然膠體預(yù)防并糾正獲得性凝血病SSC治療指南規(guī)定膿毒癥糾酸閾值是7.15~7.20，但在存在發(fā)生凝血病風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷病人可以適當(dāng)提高糾酸閾值對(duì)嚴(yán)重失血傷員，在輸注大量紅細(xì)胞制劑的同時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充血小板和凝血因子（新鮮凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等）。迄今沒(méi)有可推薦的補(bǔ)充方案，以經(jīng)驗(yàn)為主體溫<35，存在出血傾向，但PT、APTT正常是低溫性凝血病