肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)康復(fù)的整體觀培訓(xùn)講義課件

肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)康復(fù)的整體觀肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)康復(fù)的整體觀1常規(guī)講義（一種疾?。┡R床診斷癥狀,體征,影像學(xué)功能評定項目,標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案目標(biāo)近期,遠(yuǎn)期方法藥物,手法,運動,物理因子,作業(yè)流程急性期,亞急性期,恢復(fù)期常規(guī)講義（一種疾病）臨床診斷癥狀,體征,影像學(xué)2整體觀診斷層面目標(biāo)層面局部層面系統(tǒng)層面?zhèn)€體層面專業(yè)層面醫(yī)學(xué)模式 舉例肩袖損傷下背痛整體觀診斷層面 舉例3臨床表現(xiàn)與影像肩袖損傷無癥狀人群MRI肩袖損傷檢出率34%Sher，1995尸檢肩袖損傷發(fā)生率30.24%,無癥狀組MRI陽性率26.2%Reilly,2006臨床表現(xiàn)與影像肩袖損傷4臨床表現(xiàn)與影像腰椎無下背痛/坐骨神經(jīng)痛成年人MRI顯示腰椎間盤突出9%76%腰椎間盤膨出20%81%腰椎間盤退行性變46%93%腰椎管狹窄1%21%Jarvik，200232%無癥狀人群有腰椎影像陽性表現(xiàn)47%下背痛患者腰椎影像表現(xiàn)陰性Savage,1997臨床表現(xiàn)與影像腰椎無下背痛/坐骨神經(jīng)痛成年人MRI顯示5對疼痛的認(rèn)識疼痛對人體的利與弊——無痛是永恒主題傷害感受器化學(xué)機械溫度疼痛性質(zhì)的鑒別診斷(化學(xué)性與機械性)止痛方法的選擇炎癥性疼痛藥物，物理因子應(yīng)力性疼痛牽引，手法，姿勢，運動對疼痛的認(rèn)識疼痛對人體的利與弊——無痛是永恒主題6對活動受限的認(rèn)識活動受限的利與弊——安全是永恒主題穩(wěn)定性與活動性的關(guān)系(StabilityvsMobility)增加ROM與增強肌力的關(guān)系對活動受限的認(rèn)識活動受限的利與弊——安全是永恒主題7康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)(普遍性)緩解疼痛促進(jìn)組織愈合改善活動功能遠(yuǎn)期目標(biāo)(特殊性/個體化)恢復(fù)(rehabilitation)超越(promotion)依需求而定，以預(yù)防為目的康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)(普遍性)825%的最大肌力可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬極限穩(wěn)定性與活動性的關(guān)系(StabilityvsMobility)SRH(SlowReversalHold)是終點加抗阻等長收縮減輕恐懼躲避行為減輕焦慮運動控制的三個層次 Radebold,2001疼痛性質(zhì)的鑒別診斷(化學(xué)性與機械性)臨床診斷癥狀,體征,影像學(xué)右側(cè)下肢D1F（右下軀干屈肌）右側(cè)上肢D2F（右上軀干伸?。┐鎯π畔⒃黾?，預(yù)置前饋豐富右側(cè)上肢D2F（右上軀干伸?。┥现|干模式，阻力作用于健側(cè)安全應(yīng)力非專業(yè)人員與專業(yè)人員運動控制的兩個系統(tǒng) Ebenbichler,2001流程急性期,亞急性期,恢復(fù)期應(yīng)力性疼痛牽引，手法，姿勢，運動RS(RhythmicStabilization)促進(jìn)共同收縮，或關(guān)節(jié)兩側(cè)的肌肉同時收縮，變換方向時無放松過程。病患局部疾患部位制動與活動組織常規(guī)修復(fù)時間個體差異損傷或手術(shù)差別，血供安全應(yīng)力非專業(yè)人員與專業(yè)人員相鄰部位的功能活動間接訓(xùn)練的理念與方法25%的最大肌力可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬極限病患局部疾患部位制動與活動9岡上肌腱修補術(shù)后相鄰部位的活動肩胛帶的活動肘關(guān)節(jié)的活動間接訓(xùn)練健側(cè)肢體訓(xùn)練患側(cè)腕,前臂穩(wěn)定性訓(xùn)練(AI,RS)上肢軀干模式，阻力作用于健側(cè)岡上肌腱修補術(shù)后相鄰部位的活動10急性腰扭傷（左）間接訓(xùn)練程序(終點HR):無痛右側(cè)上肢D2E（右上軀干屈肌）右側(cè)上肢D2F（右上軀干伸?。┯覀?cè)下肢D1F（右下軀干屈?。┯覀?cè)上肢D1E（右側(cè)軀干屈?。┯覀?cè)下肢D1E（右下軀干伸肌）左側(cè)上述程序急性腰扭傷（左）間接訓(xùn)練程序(終點HR):無痛11ROM+肌力<局部功能肌肉骨骼系統(tǒng)心肺血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)運動容量運動控制肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)完整是運動的基礎(chǔ)完整的運動控制才能正確啟動運動鏈ROM+肌力<局部功能肌肉骨骼系統(tǒng)心肺血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)運12姿勢與運動活動性靜態(tài)穩(wěn)定性動態(tài)穩(wěn)定性技巧性ROM肌力強度持續(xù)時間頻度姿勢與運動活動性靜態(tài)穩(wěn)定性動態(tài)穩(wěn)定性技巧性ROM肌力強度持續(xù)13運動控制募集肌肉準(zhǔn)確與協(xié)調(diào) Comerford,2001時間、組合、順序、強度、實時相互作用主動肌與協(xié)同肌，主動肌與拮抗肌感覺輸入關(guān)節(jié)位置與運動，肌肉收縮時序，內(nèi)外負(fù)荷運動控制的三個層次 Radebold,2001脊髓反射水平——肌梭，Golgi體腦干平衡水平——前庭覺，視覺，關(guān)節(jié)本體覺認(rèn)知編程水平——存儲的信息，運動前饋運動控制的兩個系統(tǒng) Ebenbichler,2001有目的的主觀活動系統(tǒng)必要的維持平衡系統(tǒng)主觀動作反應(yīng)時間長度與所需穩(wěn)定程度成反比運動控制募集肌肉準(zhǔn)確與協(xié)調(diào) Comerford,200114運動控制障礙下背痛肢體運動前腹橫肌啟動延遲Hodges,1996;Ebenbichler,2001突然外負(fù)荷變化軀干肌反應(yīng)延遲Cholewicki,2005軀干角度復(fù)位偏差大Gill,1998;Newcomer,2000O’Sullivan,2003軀干控制差,肌肉反射反應(yīng)延遲Zazulak,2007單腿站立能力差 Ebenbichler,2001兩點分辨覺降低 Luomajoki,2009與脊柱本體感覺,平衡,抗干擾能力相關(guān)Barr,2007運動控制障礙下背痛肢體運動前腹橫肌啟動延遲Hodges,115肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)完整是運動的基礎(chǔ)穩(wěn)定性與活動性的關(guān)系(StabilityvsMobility)脊髓反射水平——肌梭，Golgi體增加ROM與增強肌力的關(guān)系遠(yuǎn)期目標(biāo)(特殊性/個體化)右側(cè)下肢D1F（右下軀干屈?。p輕恐懼躲避行為減輕焦慮肩痛投球手本體感覺減弱Reilly,2006SHRC(ShortenedHeldResistedContraction):被動或主動的將維持姿勢的伸肌置于短位，在短位進(jìn)行低強度等長收縮，從非負(fù)重位進(jìn)展至負(fù)重位，低強度（40％），持續(xù)1030秒軀干控制差,肌肉反射反應(yīng)延遲Zazulak,2007突然外負(fù)荷變化軀干肌反應(yīng)延遲Cholewicki,2005心理問題

與肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛兩點分辨覺降低 Luomajoki,2009感覺輸入關(guān)節(jié)位置與運動，肌肉收縮時序，內(nèi)外負(fù)荷Savage,199747%下背痛患者腰椎影像表現(xiàn)陰性應(yīng)力性疼痛牽引，手法，姿勢，運動突然外負(fù)荷變化軀干肌反應(yīng)延遲Cholewicki,2005增加腰腹肌有節(jié)律地交替運動運動控制障礙—肩袖損傷正常人群肩部肌肉疲勞引起本體感覺下降

Carpenter,1998肌肉不平衡是肩袖損傷的重要原因

Vahl,2004肩痛投球手本體感覺減弱Safran,2001肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)完整是運動的基礎(chǔ)運動控制障礙—肩袖損傷正常人群16運動控制訓(xùn)練方法局部穩(wěn)定性訓(xùn)練平衡訓(xùn)練Plyometric訓(xùn)練運動技巧訓(xùn)練作用傳入神經(jīng)敏感性增加穩(wěn)定肌啟動加快存儲信息增加，預(yù)置前饋豐富Borghuis,2008運動控制訓(xùn)練方法17姿勢與運動活動性靜態(tài)穩(wěn)定性動態(tài)穩(wěn)定性技巧性強度持續(xù)時間頻度姿勢與運動活動性靜態(tài)穩(wěn)定性動態(tài)穩(wěn)定性技巧性強度持續(xù)時間頻度18提高靜態(tài)穩(wěn)定性技術(shù)SHRC(ShortenedHeldResistedContraction):被動或主動的將維持姿勢的伸肌置于短位，在短位進(jìn)行低強度等長收縮，從非負(fù)重位進(jìn)展至負(fù)重位，低強度（40％），持續(xù)1030秒AI(AlternatingIsometrics)在主動肌和拮抗肌之間有節(jié)律地交替進(jìn)行等長收縮，之間無放松。增加耐力時強度低，增強肌力時強度高。RS(RhythmicStabilization)促進(jìn)共同收縮，或關(guān)節(jié)兩側(cè)的肌肉同時收縮，變換方向時無放松過程。提高靜態(tài)穩(wěn)定性技術(shù)SHRC(ShortenedHeldR19提高動態(tài)穩(wěn)定性技術(shù)SR,SRHSR(SlowReversal)是主動肌與拮抗肌之間有節(jié)律地交替進(jìn)行慢速抗阻收縮，逆轉(zhuǎn)之間無放松。需要時在長位可以快速牽伸啟動運動。SRH(SlowReversalHold)是終點加抗阻等長收縮AR(AgonisticReversals)主動抗阻向心收縮后，進(jìn)行抗阻離心收縮提高動態(tài)穩(wěn)定性技術(shù)SR,SRHSR(SlowRevers20姿勢與運動活動性靜態(tài)穩(wěn)定性動態(tài)穩(wěn)定性技巧性臥位仰臥屈膝位立撐位手膝位站位跪位強度持續(xù)時間頻度腰椎程序姿勢與運動活動性靜態(tài)穩(wěn)定性動態(tài)穩(wěn)定性技巧性臥位仰臥屈膝位立撐21不穩(wěn)定平面應(yīng)用平衡墊球吊帶轉(zhuǎn)盤

不穩(wěn)定平面應(yīng)用平衡墊

22姿勢與運動活動性靜態(tài)穩(wěn)定性動態(tài)穩(wěn)定性技巧性側(cè)臥位仰臥位坐位坐位上肢負(fù)重立撐位手膝(足)位強度持續(xù)時間頻度肩程序姿勢與運動活動性靜態(tài)穩(wěn)定性動態(tài)穩(wěn)定性技巧性側(cè)臥位仰臥位坐位坐23有氧運動增強日常活動的能力與信心釋放內(nèi)啡肽增加社會活動減輕恐懼躲避行為減輕焦慮增加腰腹肌有節(jié)律地交替運動改善血液循環(huán)Rainville2009有氧運動增強日?；顒拥哪芰εc信心24下背痛黃色預(yù)警信號表現(xiàn):抑郁,焦慮,易激惹行為:合作差,睡眠失調(diào),依從差,ADL與社會活動明顯減少理念:災(zāi)難性思維,痛不可控,痛不能活動及工作,夸大軀體癥狀,寄希望于特殊技術(shù)解決疼痛社會關(guān)系:缺乏或過度支持,教育程度低,職業(yè):滿意度低,支持少,與領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系緊張,保險賠償Last2009,Barr&Harrast2007下背痛黃色預(yù)警信號表現(xiàn):抑郁,焦慮,易激惹25心理問題

與肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛下背痛,肩痛,腕關(guān)節(jié)痛,膝關(guān)節(jié)痛相關(guān)因素心理壓力心理社會問題工作需求同事關(guān)系工作滿意度Nahit,2005慢性下背痛1/3為心理源性O(shè)’Sullivan,2005心理壓力環(huán)境持續(xù)工作,肩痛增加5090%Pope,2001心理問題

與肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛下背痛,肩痛,腕關(guān)節(jié)痛,膝關(guān)節(jié)痛相26突然外負(fù)荷變化軀干肌反應(yīng)延遲Cholewicki,2005軀干角度復(fù)位偏差大Gill,1998;Newcomer,2000O’Sullivan,2003ROM+肌力<局部功能運動控制的兩個系統(tǒng) Ebenbichler,2001認(rèn)知編程水平——存儲的信息，運動前饋穩(wěn)定性與活動性的關(guān)系(StabilityvsMobility)穩(wěn)定性與活動性的關(guān)系(StabilityvsMobility)超越(promotion)依需求而定，以預(yù)防為目的腰椎數(shù)學(xué)模型極限90N<<1500N實測數(shù)值存儲信息增加，預(yù)置前饋豐富右側(cè)上肢D2F（右上軀干伸?。┬枰獣r在長位可以快速牽伸啟動運動。運動控制的三個層次 Radebold,2001超越(promotion)依需求而定，以預(yù)防為目的肩痛投球手本體感覺減弱時間、組合、順序、強度、實時24%,無癥狀組MRI陽性率26.心理問題

與肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛PanjabiModel(2003)AAOS臨床指南肩袖損傷31個建議中19個不確定（D）外展位固定:支具/枕頭固定時間術(shù)后開始主動運動時間家庭訓(xùn)練與康復(fù)機構(gòu)訓(xùn)練差別物理因子治療建議等級B（證據(jù)等級II） 運動療法,NSAIDs（非全層斷裂）Pedowitz,2011突然外負(fù)荷變化軀干肌反應(yīng)延遲Cholewicki,2005A27NEURALACTIVEPASSIVEPanjabiModel(1992)NEURALACTIVEPASSIVEPanjabiMod28右側(cè)上肢D2F（右上軀干伸?。└杏X輸入關(guān)節(jié)位置與運動，肌肉收縮時序，內(nèi)外負(fù)荷右側(cè)上肢D2E（右上軀干屈?。┠技∪鉁?zhǔn)確與協(xié)調(diào) Comerford,2001Last2009,Barr&Harrast2007職業(yè):滿意度低,支持少,與領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系緊張,保險賠償Last2009,Barr&Harrast2007軀干角度復(fù)位偏差大Gill,1998;Newcomer,2000O’Sullivan,2003PanjabiModel(1992)32%無癥狀人群有腰椎影像陽性表現(xiàn)患側(cè)腕,前臂穩(wěn)定性訓(xùn)練(AI,RS)超越(promotion)依需求而定，以預(yù)防為目的右側(cè)上肢D2F（右上軀干伸?。└杏X輸入關(guān)節(jié)位置與運動，肌肉收縮時序，內(nèi)外負(fù)荷右側(cè)上肢D2F（右上軀干伸?。┦瑱z肩袖損傷發(fā)生率30.應(yīng)力性疼痛牽引，手法，姿勢，運動方法藥物,手法,運動,物理因子,作業(yè)軀干角度復(fù)位偏差大Gill,1998;Newcomer