肱骨外科頸骨折課件

肱骨近端骨折肱骨近端骨折概述1.包括肱骨外科頸在內(nèi)，及其以上部分的肱骨骨折。2.肱骨近端骨折比較常見，占全身骨折的5%，占肱骨骨折的45%3.女性發(fā)病率較高，是男性的2倍。4.最常見于老年骨質(zhì)疏松患者，其次是高能量損傷的年輕人。概述1.包括肱骨外科頸在內(nèi)，及其以上部分的肱骨骨折。應(yīng)用解剖1.肱骨近端分四個(gè)部分：肱骨頭大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干。其他的重要解剖結(jié)構(gòu)還有解剖頸、結(jié)節(jié)間溝和肱骨外科頸。2.頸干角：肱骨頸同肱骨長軸呈135°的頸干角。3.后傾角：肱骨近端上面觀，可見肱骨頸軸線同肱骨髁間軸線呈大約30°的后傾角。應(yīng)用解剖1.肱骨近端分四個(gè)部分：肱骨頭大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)血液供應(yīng)1.弓狀動(dòng)脈（主要）：旋肱前動(dòng)脈的升支，分出后沿結(jié)節(jié)間溝伴隨肱二頭肌長頭腱走形，在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)水平進(jìn)入骨內(nèi)，在肱骨頭內(nèi)彎曲走向后方。2.其余血供來自大、小結(jié)節(jié)附著處進(jìn)入干骺端的血管，以及旋肱后動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)分支。血液供應(yīng)1.弓狀動(dòng)脈（主要）：旋肱前動(dòng)脈的升支，分出后根據(jù)血供判斷預(yù)后1.解剖頸骨折非常少見，一旦發(fā)生，提示弓狀動(dòng)脈多受到嚴(yán)重破壞，預(yù)后不良。2.肱骨頭骨塊上內(nèi)側(cè)干骺端保留的越長（＞8mm),提示肱骨頭血供良好。3.后內(nèi)側(cè)骨折，內(nèi)側(cè)突出部分的軟組織保持完整，提示肱骨頭血供仍能維持，并利于復(fù)位。根據(jù)血供判斷預(yù)后1.解剖頸骨折非常少見，一旦發(fā)生，提示弓狀動(dòng)骨小梁結(jié)構(gòu)與鋼板螺絲內(nèi)固定1.肱骨頭中央和肱骨頸的骨小梁結(jié)構(gòu)隨著年齡的增長逐漸變得疏松。2.肱骨頭軟骨下骨的骨密度最高，肱骨近端骨折行內(nèi)固定時(shí)，螺釘尖部應(yīng)止于軟骨下骨5-10mm，既保證固定強(qiáng)度，同時(shí)避免螺釘切出進(jìn)入關(guān)節(jié)。骨小梁結(jié)構(gòu)與鋼板螺絲內(nèi)固定1.肱骨頭中央和肱骨頸的骨小梁結(jié)構(gòu)骨小梁結(jié)構(gòu)與鋼板螺絲內(nèi)固定3.固定時(shí)盡量置入肱骨距螺釘，抵抗肱骨頭內(nèi)翻4.大小結(jié)節(jié)處骨質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)程度有限，應(yīng)避免點(diǎn)式復(fù)位鉗等鉗夾，應(yīng)采用巾鉗等鉗夾肌腱。骨小梁結(jié)構(gòu)與鋼板螺絲內(nèi)固定3.固定時(shí)盡量置入肱骨距螺釘，抵抗損傷機(jī)制1.間接暴力2.直接暴力3.病理性骨折損傷機(jī)制1.間接暴力骨折分型:Neer分型一：Neer分型：1.一部分骨折：一條或者多條骨折線，但無骨折移位。2.兩部分骨折：包括肱骨外科頸骨折、大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)撕脫骨折、以及肱骨解剖頸骨折。3.三部分骨折：外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折或合并小結(jié)節(jié)骨折。4.四部分骨折：大、小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨干移位的骨折。骨折分型:Neer分型一：Neer分型：1.一部分骨折：一條Neer分型特殊類型1.肱骨解剖頸骨折：該型屬于兩部分骨折，非常罕見，但不同與其他類型兩部分骨折，血供破壞特別嚴(yán)重，一些學(xué)者主張一期采用肱骨頭置換術(shù)。2.外翻壓縮性的四部分骨折：肱骨頭≥45°成角移位和大小結(jié)節(jié)移位。盡管骨折壞粉碎嚴(yán)重、移位較大，但完整的肱骨內(nèi)側(cè)軟組織，能夠保證關(guān)節(jié)部的血液供應(yīng)。預(yù)后比經(jīng)典的四部分骨折好。Neer分型特殊類型1.肱骨解剖頸骨折：該型屬于兩部分骨折，影像學(xué)評(píng)估1.X線2.CT3.MRI影像學(xué)評(píng)估1.X線治療1.保守治療2.復(fù)位內(nèi)固定3.（半）肩關(guān)節(jié)置換治療1.保守治療保守治療1.骨折手法整復(fù)+小夾板外固定2.中藥硬膏外用+內(nèi)服3.屈肘懸吊固定保守治療1.骨折手法整復(fù)+小夾板外固定手術(shù)治療指征一：閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺固定用于骨質(zhì)良好的外科頸骨折，一些三部分骨折和外翻壓縮型四部分骨折干骺端粉碎是相對(duì)禁忌癥手術(shù)治療指征一：閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺固定手術(shù)治療指征一：切開復(fù)位內(nèi)固定

1.骨質(zhì)是否能夠滿足內(nèi)固定，是術(shù)前非常重要的評(píng)估內(nèi)容

2.可用于移位的兩部分、三部分骨折和年輕人（年齡≤45歲）的四部分骨折。

3.有限內(nèi)固定可以用于單純大、小結(jié)節(jié)骨折，或者非粉碎性肱骨外科頸骨折，某些三部分骨折和外翻壓縮型四部分骨折。手術(shù)治療指征一：切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療指征一：髓內(nèi)釘內(nèi)固定用于移位的外科頸骨折、累及大結(jié)節(jié)的三部分骨折手術(shù)治療指征一：髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療指征一：肱骨頭置換

1.絕對(duì)適應(yīng)征：肱骨頭粉碎性骨折、肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過40%，因手術(shù)延遲致肱骨頭嚴(yán)重吸收并影響肩關(guān)節(jié)功能的陳舊性骨折

2.相對(duì)適應(yīng)征：骨折合并肱骨頭脫位、肱骨頭劈裂性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折

3.年輕患者＜50歲首選切復(fù)內(nèi)固定，慎行關(guān)節(jié)置換。

4.絕對(duì)禁忌癥：局部伴有急性軟組織感染及慢性骨髓炎

5.相對(duì)禁忌癥：腋神經(jīng)損傷所造成的三角肌麻痹手術(shù)治療指征一：肱骨頭置換手術(shù)技巧一：鋼板螺絲放置位置1.大結(jié)節(jié)低于肱骨最高點(diǎn)6-8mm2.鋼板上緣應(yīng)在大結(jié)節(jié)以下5-8mm3.鋼板內(nèi)側(cè)緣應(yīng)當(dāng)位于結(jié)節(jié)間溝后外側(cè)2-4mm4.螺釘尖部止于軟骨下骨5-10mm5.應(yīng)盡量置入肱骨距螺釘6.術(shù)后多角度透視，避免螺釘過長手術(shù)技巧一：鋼板螺絲放置位置手術(shù)技巧二：解剖及軟組織平衡1.盡可能恢復(fù)肱骨的后傾角（30°）及頸干角（135°）2.肩袖的修復(fù)，特別是合并大