消化道出血的護理常規(guī)課件

消化科方瑩消化道出血的護理常規(guī)消化科方瑩消化道出血的護理常規(guī)1一、概念

二、病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷

五、治療與護理措施消化道出血的護理常規(guī).一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療與護理措施消2一、概念消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血成為上消化道出血，其下的消化道出血成為下消化道出血。上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶一下的小腸和結腸疾患引起的腸道出血。分為慢性隱性出血、慢性少量顯性出血和急性大出血三種類型。.一、概念消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血成為上消化道出3二、病因上消化道出血下消化道出血上消化道疾病腸道惡性腫瘤門靜脈高壓鄰近器官或組織疾病全身性疾病息肉病變炎癥性病變全身性疾病.二、病因上消化道出血下消化道出血上消化道疾病腸道惡性腫瘤門靜4三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅有黑便；嘔血和黑便的顏色、性質與出血量和速度有關。嘔血為鮮紅色或血塊時提示出血量大且速度快，如嘔血為棕褐色咖啡渣樣，則提示血液在胃內停留時間長。.三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便：.5三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭

上消化道大量出血時，由于循環(huán)血量迅速減少，靜脈回心血相應不足、心臟排血量降低，發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其輕重程度因出血量大小、失血速度快慢而異，一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等；嚴重者呈休克狀態(tài)。休克早期表現(xiàn)：脈搏細速、脈壓變??；此時應特別注意血壓變化。休克時表現(xiàn)：呼吸急促、口唇發(fā)紺、面色蒼白、皮膚濕冷、呈灰白色花斑，患者煩躁不安、精神萎靡，嚴重者反應遲鈍，意識模糊.三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭.6三、臨床表現(xiàn)3.貧血和血象變化

上消化道出血后均有失血性貧血，出血早起血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)于血細胞比容的變化可無明顯變化。急性出血患者為正細胞正色素貧血，慢性失血則呈小細胞低色素性貧血。出血24小時內網織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血2-5小時，白細胞計數(shù)輕至中度升高，血止后2-3天恢復正常；但肝硬化患者，若同時又脾功能亢進者，則白細胞計數(shù)可不升高。.三、臨床表現(xiàn)3.貧血和血象變化.7三、臨床表現(xiàn)4.發(fā)熱：上消化道大量出血后，多數(shù)患者可在24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，體溫一般不超過38.5℃，持續(xù)3-5天體溫降至正常。5.氮質血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質血癥

由于大量血液蛋白質消化產物在腸道中被吸收，引起雪中尿素氮濃度可暫時增高，成為腸源性氮質血癥。雪中尿素氮躲在一次出血后數(shù)小時開始上升，24-48小時達到高峰，一般不超過14.3mmol/L，3-4天后恢復正常。如患者血容量已基本糾正、血尿素氮持續(xù)增高超過3-4天不降，且出學前腎功能正常，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。.三、臨床表現(xiàn)4.發(fā)熱：上消化道大量出血后，多數(shù)患者可在24小8四、診斷1.排除消化道出血以外的出血因素（1）排除來自呼吸道的出血（2）排除口、鼻、咽喉部出血（3）排除進食引起的黑便2.判斷上消化道還是下消化道出血

嘔血提示上消化道出血，黑便大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血；但是，上消化道短時間內大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色神志鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。.四、診斷1.排除消化道出血以外的出血因素.9四、診斷3.周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

對急性消化道大出血患者，應將對周圍循環(huán)狀態(tài)的有關檢查放在首位，并作出相應的緊急處理，血壓和心率示關鍵指標，如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降、心率加快，已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征，如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救。.四、診斷3.周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷.10四、診斷3.出血是否停止的判斷（1）上消化道大出血經過恰當治療，可于短時間內停止出血。由于腸道內積血需經（一般約3日）才能排盡，故不能以黑便坐位繼續(xù)出血的指標；臨床上出現(xiàn)以下情況應考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進。②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化。③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。.四、診斷3.出血是否停止的判斷.11四、診斷4.出血的病因（1）臨床與實驗室檢查提供的線索（2）胃鏡檢查（3）結腸鏡檢查（4）X線鋇餐檢查.四、診斷4.出血的病因.12五、治療與護理措施1.一般急救措施：患者應臥床休息，保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧。活動性出血期間禁食。2.積極補充血容量

立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈通路，補充血容量，改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關鍵是要輸血，一般輸濃縮紅細胞，嚴重活動性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征：（1）改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心率加快（2）失血性休克（3）血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%.五、治療與護理措施1.一般急救措施：患者應臥床休息，保持呼吸13五、治療與護理措施2.積極補充血容量

立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈通路，補充血容量，改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關鍵是要輸血，一般輸濃縮紅細胞，嚴重活動性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征：（1）改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心率加快（2）失血性休克（3）血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%.五、治療與護理措施2.積極補充血容量.14五、治療與護理措施3.止血措施（1）藥物止血：①血管加壓素：通過對內臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈壓。②生長抑素及其擬似物：可明顯減少門脈及其側支循環(huán)血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流動力學改變，故短期使用幾乎沒有嚴重不良反應。本品半衰期極短，應注意滴注過程中不能中斷。.五、治療與護理措施3.止血措施.15五、治療與護理措施4.飲食護理：大出血時禁食，少量出血無嘔吐者，可進溫涼，清淡流質飲食，消化性潰瘍患者出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質；食管胃底靜脈曲張出血的患者在出血停止后1-2天可予高熱量、高維生素流質飲食，限制鈉和蛋白質攝入，避免堅硬、粗糙、刺激性食物。5.心理護理：觀察患者有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應；保持室內環(huán)境安靜，搶救工作應迅速而不忙亂；大出血時陪伴患者，及時清除血跡、污物，以減少對患者的不良刺激；耐心聽取并解答患者或家屬的體溫，以減輕他們的疑慮、緊張及恐懼心理。.五、治療與護理措施4.飲食護理：大出血時禁食，少量出血無嘔吐16五、治療與護理措施（2）氣囊壓迫止血：經鼻腔或口腔插入三腔二囊管，注氣入胃囊（囊內壓50-70mmHg），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注入食管囊（囊內壓35-45mmHg），壓迫食管曲張靜脈，壓迫時間最長不應超過24小時，放氣解除壓迫一段時間后，必要時可重復充盈氣囊恢復牽引。（3）內鏡治療

：內鏡直視下注射硬化劑或組織粘合劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段

.五、治療與護理措施（2）氣囊壓迫止血：經鼻腔或口腔插入三腔二17五、治療與護理措施5.病情監(jiān)測：（1）密切觀察生命體征、精神和意識狀態(tài)、皮膚及加床色澤、肢體溫度，準確記錄出入量、嘔吐物及糞便的顏色性質及量。.五、治療與護理措施5.病情監(jiān)測：.18嘔血黑便急性周圍循環(huán)衰竭大便隱血試驗

頭暈、心悸、乏力每日出血量＞5-10ml

每日出血量在50-100ml胃內積血量250-300ml出血量400-500ml短時間出血量超過1000ml（2）出血量的估計五、治療與護理措施.嘔血黑便急性周大便隱頭暈、每日出血每日出血量在50-119五、治療與護理措施6.健康宣教：（1）休息與活動指導：嚴重者需臥床休息并注意保暖；輕者臥床休息，可下床如廁。平時生活注意勞逸結合，避免長期精神緊張。（2）飲食指導：注意飲食規(guī)律和飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食或過度饑餓；避免粗