卵巢癌教學講解課件

卵巢腫瘤廣東藥學院臨床醫(yī)學院葛秀君卵巢腫瘤廣東藥學院臨床醫(yī)學院1概述

可發(fā)生于任何年齡，不同年齡組分布有所變化

可有不同的性質(zhì)和形態(tài)，單一型或混合型、一側(cè)或雙側(cè)、囊性或?qū)嵸|(zhì)性、良性或惡性。

為當今婦科腫瘤中對生命威脅最大的疾病，死亡率居婦科癌腫之首。概述可發(fā)生于任何年齡，不同年齡組分布有所變化2卵巢腫瘤概論卵巢腫瘤概論3分類

組織學體腔上皮來源的腫瘤

50-70%性索間質(zhì)腫瘤

5%生殖細胞腫瘤

20-30%轉(zhuǎn)移性腫瘤

5-10%脂質(zhì)細胞瘤性腺母細胞瘤非卵巢特異性軟組織腫瘤未分類腫瘤瘤樣病變分類

組織學4惡性卵巢腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑主要途徑：直接蔓延、腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移（少見）特點：盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移灶；外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位已有微轉(zhuǎn)移（上皮性癌表現(xiàn)最典型）。橫隔為轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，尤其是右膈下淋巴叢。惡性卵巢腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑5惡性卵巢腫瘤的分期Ⅰ期腫瘤限于卵巢Ⅰa腫瘤限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液未找到惡性細胞；Ⅰb腫瘤限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液未找到惡性細胞；Ⅰc腫瘤限于一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并伴有：卵巢表面有腫瘤；包膜破裂；腹水或腹腔沖洗液找到惡性細胞.惡性卵巢腫瘤的分期Ⅰ期腫瘤限于卵巢6惡性卵巢腫瘤的分期Ⅱ期累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴散Ⅱa蔓延和(或)轉(zhuǎn)移到子宮和(或)輸卵管；Ⅱb蔓延到其它盆腔組織；ⅡcⅡa或Ⅱb期腫瘤，伴有卵巢表面有腫瘤；包膜破裂；腹水或腹腔沖洗液找到惡性細胞.惡性卵巢腫瘤的分期Ⅱ期累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴散7惡性卵巢腫瘤的分期Ⅲ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，并有組織學證實的盆腔外有腹膜種植和（或）局部林巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝表面轉(zhuǎn)移；腫瘤局限于真骨盆，但組織學證實腫瘤細胞已擴散至小腸或大網(wǎng)膜Ⅲa肉眼見腫瘤局限于真骨盆，淋巴結(jié)陰性，但組織學證實腹腔腹膜表面存在鏡下轉(zhuǎn)移，或組織學證實腫瘤細胞已擴散至小腸或大網(wǎng)膜Ⅲb一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，并有組織學證實的腹腔腹膜表面腫瘤種植，最大直徑≤2cm，淋巴結(jié)陰性Ⅲc盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大直徑＞2cm，和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。惡性卵巢腫瘤的分期Ⅲ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，并有組織學證實的8Ⅳ期

一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴遠處轉(zhuǎn)移。有胸腔積液且胸腔腫瘤細胞陽性為Ⅳ期，肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移為Ⅳ期。Ⅳ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴遠處轉(zhuǎn)移。有胸腔積液且胸腔腫瘤9臨床表現(xiàn)良性腫瘤發(fā)展慢，早期往往無癥狀，常在婦檢時偶然發(fā)現(xiàn)；腫瘤增大會出現(xiàn)腹脹感，從腹部觸及腫物；若腫瘤長大占滿盆腔時可產(chǎn)生壓迫癥狀，如尿頻、便秘等；腹部檢查：可觸及輪廓清楚的腫物。婦檢：在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及囊性或?qū)嵭缘哪[物，表面光滑并可活動，與子宮不相連。一般良性腫瘤無疼痛，只在發(fā)生并發(fā)癥如扭轉(zhuǎn)、破裂或繼發(fā)感染時引起腹痛。臨床表現(xiàn)良性10惡性早期多無自覺癥狀，如出現(xiàn)癥狀往往已到晚期（消化道癥狀）；腫瘤短期內(nèi)迅速生長，腹脹，出現(xiàn)腹水及壓迫癥狀或發(fā)生周圍組織浸潤；功能性腫瘤可產(chǎn)生相應(yīng)雌激素或雄激素過多癥狀；晚期病人出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血等惡病質(zhì)現(xiàn)象；婦查：腫瘤多為實性，雙側(cè)性，表面不平，固定不動，子宮直腸陷凹可觸及大小不等的結(jié)節(jié)；查體：有時腋下、鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。惡性11并發(fā)癥

蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂長、中等大活動度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。一經(jīng)確診，應(yīng)盡快剖腹探查；術(shù)時應(yīng)在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復扭轉(zhuǎn)，以防栓塞脫落。并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、12并發(fā)癥腫瘤破裂：疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。術(shù)中應(yīng)盡量吸凈囊液，并涂片行細胞學檢查，清洗腹腔和盆腔，切除標本送病理學檢查，尤需注意破口邊緣有無惡變。感染惡性變：惡變早期無癥狀不易發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長迅速，尤其雙側(cè)性，應(yīng)疑惡變。并發(fā)癥腫瘤破裂：疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。術(shù)中應(yīng)盡量吸凈13診斷病史+體征輔助檢查目的：盆腔腫塊是否來自卵巢；卵巢腫塊是腫瘤還是瘤變；是良性還是惡性；可能的病理類型；惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍。診斷病史+體征14影像學檢查：B超：部位、大小、形態(tài)、囊性或?qū)嵭?、囊?nèi)有無乳頭腹部X線攝片：畸胎瘤CT：可判斷周圍侵犯及遠處轉(zhuǎn)移情況，有利于制定手術(shù)方案MRI：顯示腫塊及腫塊與周圍的關(guān)系，利用病灶定位和與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定影像學檢查：15腫瘤標志物CA125：卵巢上皮性癌AFP：卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）hCG：原發(fā)性卵巢絨毛膜癌性激素（雌激素）：顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤HE4（人血清附睪分泌蛋白4）：卵巢上皮性癌,可與CA125聯(lián)合應(yīng)用。腫瘤標志物16腹腔鏡檢查細胞學檢查腹腔鏡檢查17良性腫瘤與惡性腫瘤鑒別良性腫瘤與惡性腫瘤鑒別18卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫和黃體囊腫多見輸卵管卵巢囊腫：炎性病變子宮肌瘤妊娠子宮腹水卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫和黃體囊腫多見19注意：惡性腫瘤常伴有腹水注意：惡性腫瘤常伴有腹水20卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥:B超、腹腔鏡檢查有助于鑒別。結(jié)核性腹膜炎：胸片、B超、腹腔鏡、剖腹探查等生殖道以外的腫瘤卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥:B超、腹腔鏡檢查有助于21治療一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療目的：明確診斷；切除腫瘤；惡性腫瘤進行手術(shù)-病理分期；解除并發(fā)癥。術(shù)中剖檢，送冰凍病理檢查治療一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療22惡性腫瘤預后與分期、病理類型及分級、年齡有關(guān)最重要的是腫瘤期別和初次手術(shù)后殘存腫瘤數(shù)量，期別越早預后越好，殘存腫瘤越小預后越好惡性腫瘤預后與分期、病理類型及分級、年齡有關(guān)23隨訪易復發(fā)時間：3個月/第一年；4-6個月/第二年后；1年/第五年后內(nèi)容：癥狀、體征（全身及盆腔、乳腺檢查）；B超等影像學檢查；腫瘤標記物。

隨訪易復發(fā)24預防口服避孕藥正確處理附件包塊：卵巢實性腫瘤；卵巢囊腫直徑＞8cm；青春期前和絕經(jīng)后；生育年齡正在口服避孕藥；囊腫持續(xù)存在超過2個月，伴消化道癥狀者，腫瘤標志物和影像學檢查，必要時腹腔鏡檢查，切忌盲目隨訪觀察。卵巢癌篩查：血清CA125+B超+盆腔檢查預防性切除卵巢：遺傳性卵巢癌綜合癥（BRCA基因突變者）預防口服避孕藥25在目前已知的與遺傳性乳腺癌/卵巢癌相關(guān)的基因中，BRCA1基因突變的貢獻占20—30%，BRCA2基因突變的貢獻為10%-30%,而其他類型的基因突變分別不足1%，這就提示在某些特定人群中進行BRCA基因突變的檢測是必要的。這些人群包括:家族中有多位年齡較小就發(fā)生乳腺癌的患者；有乳腺癌或卵巢癌家族史；同一名婦女身上發(fā)生乳腺癌和卵巢癌；雙側(cè)乳腺癌；德系猶太人后裔；男性乳腺癌。在目前已知的與遺傳性乳腺癌/卵巢癌相關(guān)的基因中，BRCA1基26卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤27最常見，50-70%；分為：良性、交界性、惡性上皮性癌占卵巢惡性腫瘤的85-90%多見于老年女性，青春期前和嬰幼兒很少見卵巢癌教學講解課件28卵巢癌教學講解課件29病因遺傳和家族因素

遺傳性乳腺-卵巢癌綜合征（BRCA1、BRCA2基因突變）部位-特異性卵巢癌綜合征

Ⅱ型Lynch綜合征（家族性對子宮內(nèi)膜、乳腺、卵巢和結(jié)腸癌易感的綜合征）

環(huán)境因素

高膽固醇飲食、滑石粉、吸煙等內(nèi)分泌因素

排卵→卵巢上皮損傷病因遺傳和家族因素30病理（漿液性腫瘤）漿液性囊腺瘤（良性）多為單側(cè),球形,大小不等表面光滑,囊性,壁薄囊內(nèi)充滿淡黃色清澈液體病理（漿液性腫瘤）漿液性囊腺瘤（良性）31病理（漿液性腫瘤）交界性漿液性囊腺瘤中等大小，多為雙側(cè)無間質(zhì)侵潤，預后好病理（漿液性腫瘤）交界性漿液性囊腺瘤32病理（漿液性腫瘤）漿液性囊腺癌占卵巢上皮性癌的75%多為雙側(cè)，體積較大,半實質(zhì)性,表面光滑切面為多房,腔內(nèi)充滿乳頭,質(zhì)脆,出血壞死,囊液混濁病理（漿液性腫瘤）漿液性囊腺癌33病理（黏液性腫瘤）黏液性囊腺瘤（良性）多為單側(cè)，體積較大,切面常為多房,囊腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液病理（黏液性腫瘤）黏液性囊腺瘤（良性）34偶可自行穿破，瘤細胞種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，在腹膜表面形成許多膠凍樣粘液團塊，稱腹膜粘液瘤多限于腹膜表面生長，一般不侵潤臟器實質(zhì)偶可自行穿破，瘤細胞種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，在腹膜表35病理（黏液性腫瘤）交界性黏液性囊腺瘤較大，單側(cè)較多，表面光滑，常為多房病理（黏液性腫瘤）交界性黏液性囊腺瘤36黏液性囊腺癌伴有實性區(qū)域囊內(nèi)壁可見乳頭，囊腔內(nèi)含血性膠狀黏液，實性區(qū)常見出血、壞死。黏液性囊腺癌37病理（卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤）良性比較少見，為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，似正常子宮內(nèi)膜。交界性瘤很少見。惡性者為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌，常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。多為單側(cè)，中等大，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長，囊液多為血性。

病理（卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤）良性比較少見，為單房，表面光滑，囊38治療（良性）手術(shù)治療（根據(jù)年齡、生育要求和對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍）手術(shù)方式應(yīng)個體化，腫瘤應(yīng)完整取出。

疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察術(shù)中剖檢，冰凍切片組織學檢查治療（良性）手術(shù)治療（根據(jù)年齡、生育要求和對側(cè)卵巢情況決定手39治療（交界性）手術(shù)治療全面分期和腫瘤細胞減滅術(shù)力求全部切除術(shù)中能探查到的所有病灶治療（交界性）手術(shù)治療40治療（惡性）初次：手術(shù)治療為主，化療、放療為輔的綜合治療。初次手術(shù)的徹底性與預后密切相關(guān)。早期：開腹→取腹水→探查→切除明顯病灶→全子宮和雙附件切除術(shù)→切除結(jié)腸下網(wǎng)膜→選擇性大網(wǎng)膜、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除（粘液瘤患者切除闌尾）保留生育功能：有生育要求；ⅠA期；G1；對側(cè)卵巢外觀正常；有隨診條件。腫瘤細胞減滅術(shù)治療（惡性）初次：手術(shù)治療為主，化療、放療為輔的綜合治療。初41治療（惡性）化療：上皮性癌敏感除G1的Ⅰa、Ⅰb期外均需化療常用化療方案：紫杉醇和鉑類聯(lián)合化療仍為卵巢上皮癌的標準一線方案；治療（惡性）42治療（復發(fā)性）預后差，治療時應(yīng)優(yōu)先考慮患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療作用有限化療是主要手段治療（復發(fā)性）預后差，治療時應(yīng)優(yōu)先考慮患者的生活質(zhì)量。43卵巢非上皮性腫瘤卵巢非上皮性腫瘤44生殖細胞腫瘤20-40%多發(fā)生于年輕婦女和幼女，青春期前占60-90%良性：成熟型囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）惡性：未成熟畸胎瘤無性細胞瘤內(nèi)胚竇瘤生殖細胞腫瘤45成熟型囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）良性20-40歲居多腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時可見牙齒和骨質(zhì)惡變率：2-4%，頭節(jié)易惡變成熟型囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）良性46未成熟畸胎瘤惡性多見年輕患者，11-19歲有未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織，惡性度由未成熟組織所占比例、分化程度、神經(jīng)上皮含量而定。復發(fā)轉(zhuǎn)移率高，有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。未成熟畸胎瘤惡性復發(fā)轉(zhuǎn)移率高，有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。47卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）惡性常見于兒童和年輕婦女患者血清AFP升高惡性度高，易早期轉(zhuǎn)移，預后差，對化療敏感卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）惡性48無性細胞瘤好發(fā)于青春期和生育期婦女單側(cè)多見，右側(cè)多于左側(cè)對放療敏感無性細胞瘤好發(fā)于青春期和生育期婦女49治療良性：同上皮性腫瘤（手術(shù)）惡性：手術(shù)、化療、放療（無性細胞瘤，主要用于復發(fā)患者）治療良性：同上皮性腫瘤（手術(shù)）50性索間質(zhì)腫瘤:（顆粒細胞-間質(zhì)細胞腫瘤）顆粒細胞瘤成人型：低度惡性，可發(fā)生于任何年齡，高峰是45-55歲，分泌雌激素幼年型：罕見，高度惡性，青少年Call－Exner小體性索間質(zhì)腫瘤:（顆粒細胞-間質(zhì)細胞腫瘤）顆粒細胞瘤Call－51卵泡膜細胞瘤良性