心房顫動(dòng)患者復(fù)律抗凝策略完整版本課件

房顫患者復(fù)律抗凝策略內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院劉喜房顫患者復(fù)律抗凝策略內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院劉喜目錄123房顫患者復(fù)律前后抗凝治療的必要性指南推薦的房顫患者復(fù)律抗凝策略房顫患者復(fù)律前后的抗凝治療選擇目錄123房顫患者復(fù)律前后抗凝治療的必要性指南推薦的房顫房顫發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，危害嚴(yán)重房顫發(fā)病率(/100000.年)2010年男性和女性房顫相關(guān)死亡率相比于1990年，分別增加2倍和1.9倍系統(tǒng)回顧1980-2010年的房顫人口調(diào)查研究，評(píng)估21個(gè)全球疾病負(fù)擔(dān)區(qū)域房顫的患病率、發(fā)病率及死亡率2010年全球房顫患者達(dá)3.35億ChughSS，etal.Circulation.2014Feb25;129(8):837-47.房顫發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，危害嚴(yán)重房顫發(fā)病率(/100000.年復(fù)律是房顫管理的有效手段節(jié)律控制適用時(shí)，復(fù)律是房顫患者管理的有效手段復(fù)律最常用于癥狀性或新診斷房顫患者KimSS，etal.CardiolClin.2009Feb;27(1):95-107.復(fù)律是房顫管理的有效手段節(jié)律控制適用時(shí)，復(fù)律是房顫患者管理的房顫患者的復(fù)律分類(lèi)復(fù)律的分類(lèi)藥物復(fù)律指使用抗心律失常藥物以恢復(fù)心臟的正常節(jié)律；這些藥物主要是通過(guò)改變心臟的電學(xué)特性，抑制異常心臟節(jié)律，恢復(fù)正常節(jié)律電復(fù)律亦成為直流或DC電復(fù)律，在胸部和背部皮膚使用特殊電極板或槳，使同步電流(沖擊)從胸壁傳送到心臟的一種手術(shù),目的是中斷心臟的異常電學(xué)特性，恢復(fù)正常心跳JulieB.Shea，WilliamH.Maisel.Circulation.2002;106:e176-e178.復(fù)律是指從一個(gè)異常心臟節(jié)律恢復(fù)正常節(jié)律的方法房顫患者的復(fù)律分類(lèi)復(fù)律的分類(lèi)藥物復(fù)律指使用抗心律失常藥物以恢50年前，房顫復(fù)律與卒中的關(guān)系已確認(rèn)NEnglJMed1963;269:325–31.JAMA.1965;194:1181–1184.BrHeartJ1967;29:469–89.JAmCollCardiol1992;19:851–855.JAmCollCardiol2002;40:926–33Circulation.2004;109:997-1003.自1963年起，大量研究證實(shí)未抗凝或抗凝不足的房顫患者復(fù)律后卒中風(fēng)險(xiǎn)高50年前，房顫復(fù)律與卒中的關(guān)系已確認(rèn)NEnglJMed恢復(fù)竇律后停用抗凝藥物卒中發(fā)生率高臨床試驗(yàn)病例數(shù)房顫的特點(diǎn)心律控制措施口服抗凝藥心律控制組卒中發(fā)生率，%AFFIRM14060持續(xù)(69%)和陣發(fā)性藥物復(fù)律，必要時(shí)電復(fù)律恢復(fù)竇律后停用7.1RACE2522持續(xù)性，平均持續(xù)32天，電轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)藥物復(fù)律恢復(fù)竇律后停用7.9STAF3266持續(xù)時(shí)間＞4周藥物復(fù)律，電復(fù)律恢復(fù)竇律后停用3.0PIAF4252持續(xù)7天-1年藥物復(fù)律應(yīng)用0.8總計(jì)51006.51.TheAFFIRMinvestigators.NEnglJMed.2002;347:1825-33.2.VanGelderIC,etal.NEnglJMed.2002;347:1834-40.3.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-96.4.HohnloserS,etal.Lancet.2000;356:1789-94.恢復(fù)竇律后停用抗凝藥物卒中發(fā)生率高臨床試驗(yàn)病例數(shù)房顫的特點(diǎn)心心衰/糖尿病/高齡

顯著增加房顫復(fù)律術(shù)后血栓血栓事件風(fēng)險(xiǎn)FinCV研究共納入3143例持續(xù)時(shí)間<48h的房顫患者，行7660次復(fù)律治療；其中2481例復(fù)律成功(共5116次復(fù)律治療)的患者圍術(shù)期未接受口服藥物或肝素抗凝治療，評(píng)估復(fù)律成功后30天內(nèi)的血栓并發(fā)癥發(fā)生情況K.E.JuhaniAiraksinen,etal.JAmCollCardiol2013;62:1187-92.血栓栓塞事件發(fā)生率(%)P<0.0001P=0.008P=0.001心衰/糖尿病/高齡

顯著增加房顫復(fù)律術(shù)后血栓血栓事件風(fēng)險(xiǎn)Fi有效抗凝可降低復(fù)律后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(%)進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律未進(jìn)行抗凝治療會(huì)有5-7%的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)；復(fù)律前3周抗凝治療，復(fù)律后4周繼續(xù)抗凝治療，可使血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低至0.67%AgarwalSC,etal.IntJCardiol.2006Jun28;110(3):403-4.有效抗凝可降低復(fù)律后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(%)進(jìn)行藥物復(fù)目錄123房顫患者復(fù)律前后抗凝治療的必要性指南推薦的房顫患者復(fù)律抗凝策略房顫患者復(fù)律前后的抗凝治療選擇目錄123房顫患者復(fù)律前后抗凝治療的必要性指南推薦的房顫2012ESC房顫管理指南推薦：

根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間和卒中風(fēng)險(xiǎn)決定抗凝策略推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)水平對(duì)于發(fā)病持續(xù)≥48小時(shí)、或持續(xù)時(shí)間不明確的心房顫動(dòng)患者，無(wú)論采取何種方式進(jìn)行復(fù)律(電復(fù)律、或口服/靜脈給藥復(fù)律)，均推薦在復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周進(jìn)行OAC治療(如使用INR控制在2-3的VKA或達(dá)比加群)IB對(duì)于具有房顫復(fù)發(fā)或卒中危險(xiǎn)因素的患者，即使電復(fù)律后患者能夠維持竇性心律，可采取調(diào)整劑量的VKA(INR2-3)或NOAC進(jìn)行終身抗凝治療IBEuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2532012ESC房顫管理指南推薦：

根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間和卒中風(fēng)2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：

對(duì)房顫復(fù)律患者抗凝策略推薦與ESC指南一致2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)復(fù)律患者抗凝策略房顫持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)

房顫持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)或不明確復(fù)律時(shí)：進(jìn)行抗凝治療復(fù)律后卒中高?；颊邚?fù)律后起始口服抗凝并維持終生無(wú)高危因素患者，無(wú)需長(zhǎng)期抗凝治療復(fù)律前：抗凝治療3周復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療至少4周若伴卒中高危因素，口服抗凝治療維持終生2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：

對(duì)房顫復(fù)律患者抗凝策2014AHA/ACC/HRS指南推薦：

華法林和NOAC推薦用于房顫復(fù)律的抗凝治療推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明，在心臟復(fù)律前3周和后4周使用華法林進(jìn)行抗凝IB房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明且需要直接心臟復(fù)律，盡快進(jìn)行抗凝并持續(xù)至少4周IC房顫或心房撲動(dòng)<48h且具有高卒中風(fēng)險(xiǎn)，推薦在心臟復(fù)律前或復(fù)律后立刻靜脈靜脈注射肝素或LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制劑，并進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝IC房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明且在前3周未抗凝，推薦在心臟復(fù)律前進(jìn)行TEE(食道超聲心動(dòng)圖)，然后若確定無(wú)左心房血栓則進(jìn)行復(fù)律，若在TEE前已實(shí)現(xiàn)抗凝，則在心臟復(fù)律后維持抗凝至少4周IIaB房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明，推薦在心臟復(fù)律前至少3周和心臟復(fù)律后4周使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班進(jìn)行抗凝IIaC房顫或心房撲動(dòng)<48h且血栓風(fēng)險(xiǎn)低，可考慮靜脈注射肝素、LMWH、NOAC或不進(jìn)行抗血栓治療IIbCJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS指南推薦：

華法林和NOA目錄123房顫患者復(fù)律前后抗凝治療的必要性指南推薦的房顫患者復(fù)律抗凝策略房顫患者復(fù)律前后的抗凝治療選擇目錄123房顫患者復(fù)律前后抗凝治療的必要性指南推薦的房顫目前常用的抗凝方法/藥物抗凝方法/藥物華法林新型口服抗凝藥物利伐沙班達(dá)比加群阿哌沙班等肝素CammAJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.目前常用的抗凝方法/藥物抗凝方法/藥物華法林新型口服抗凝藥物華法林用于房顫患者復(fù)律后抗凝治療

可顯著減少栓塞事件發(fā)生一項(xiàng)研究納入AF持續(xù)時(shí)間＞48h的患者425例，恢復(fù)竇性心律后隨機(jī)接受阿司匹林(第1組)，或華法林(第2組)或室律控制治療(第3組)，經(jīng)過(guò)3年隨訪，觀察血栓事件發(fā)生率和全因死亡OkcunBetal.JIntMedRes.2009Mar-Apr;37(2):464-71.無(wú)血栓事件發(fā)生(%)華法林用于房顫患者復(fù)律后抗凝治療

可顯著減少栓塞事件發(fā)生一項(xiàng)房顫患者復(fù)律前短期使用利伐沙班

或達(dá)比加群有效安全預(yù)防栓塞事件發(fā)生一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究選擇2012年7月-2013年9月行DCCV(直接復(fù)律)的房顫患者，入選標(biāo)準(zhǔn)包括成功行DCCV且術(shù)前21-60天服用任意NOAC的患者53例，其中30例服用達(dá)比加群150mgbid，23例服用利伐沙班20mg/d，平均治療38天，至少隨訪60天，觀察栓塞事件(卒中，TIA，全身性栓塞和死亡)的發(fā)生率YadlapatiA,etal.AmJCardiol2014;113:1362-1363.CHADS2評(píng)分分布(%)結(jié)果：栓塞事件發(fā)生率為0隨訪60天后，大出血或死亡發(fā)生率為0平均CHADS2=1.2CHADS2評(píng)分房顫患者復(fù)律前短期使用利伐沙班

或達(dá)比加群有效安全預(yù)防栓塞事了解接受華法林或利伐沙班治療的房顫患者行心臟復(fù)律或?qū)Ч芟诘念A(yù)后結(jié)果比較ROCKETAF研究事后分析患者中電復(fù)律(ECV)、藥物復(fù)律(PCV)或房顫消融的比例和結(jié)果目的方法次要療效終點(diǎn)包括心血管(CV)死亡，全因死亡，卒中或全身性栓塞,或CV死亡，卒中或全身性栓塞或全因死亡。主要安全性終點(diǎn)大出血或臨床相關(guān)非大出血事件主要療效終點(diǎn)卒中(包括缺血性、出血性)或全身性栓塞的復(fù)合終點(diǎn)ROCKETAF事后分析:復(fù)律亞組分析設(shè)計(jì)PicciniJP,etal.JAmCollCardiol.2013May14;61(19):1998-2006.了解接受華法林或利伐沙班治療的房顫患者行心臟復(fù)律或?qū)Ч芟诘淖渲谢蛉硇运ㄈ?、CV死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)利伐沙班與華法林相當(dāng)ROCKETAF研究中143例患者接受ECV，142例患者接受PCV，79例接受導(dǎo)管消融；隨機(jī)分為接受華法林或利伐沙班，比較兩組栓塞性事件和大出血事件發(fā)生率ECV,PCV,或?qū)Ч芟诋?dāng)日，80%的患者接受隨機(jī)化治療(利伐沙班或華法林)ECV=電復(fù)律;PCV=藥物復(fù)律.數(shù)值為每100人-年的事件(全部事件).PicciniJP,etal.JAmCollCardiol.2013May14;61(19):1998-2006.卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)利伐沙班與華法林相當(dāng)事件/100患者-年大出血及臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生率

利伐沙班與華法林相當(dāng)P=0.459PicciniJP,etal.JAmCollCardiol.2013May14;61(19):1998-2006.事件/100患者-年大出血及臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生率

利伐RELY研究復(fù)律亞組：

達(dá)比加群與華法林療效及安全性相當(dāng)與華法林相比，P=0.71與華法林相比，P=0.40與華法林相比，P=0.06與華法林相比，P=0.99RangadhamNagarakanti,etal.Circulation.2011;123:131-136.卒中或全身性栓塞大出血RELY研究復(fù)律亞組：

達(dá)比加群與華法林療效及安全性相當(dāng)與華ARISTOTLE研究復(fù)律亞組，

阿哌沙班與華法林療效及安全性相當(dāng)FlakerG,etal.JAmCollCardiol.2014Mar25;63(11):1082-7.終點(diǎn),n(%)華法林(N=412)阿哌沙班(N=331)總體(N=743)卒中或全身性栓塞000心肌梗死1(0.2)1(0.3)2(0.2)大出血1(0.2)1(0.3)2(0.2)死亡2(0.5)2(0.6)4(0.5)復(fù)律后30天臨床結(jié)果ARISTOTLE研究復(fù)律亞組，

阿哌沙班與華法林療效及安全2014ESC期間，X-VERT研究正式發(fā)表X-VERT是首個(gè)比較NOACs與華法林用于房顫復(fù)律患者的前瞻性研究2014ESC期間，X-VERT研究正式發(fā)表X-VERT是X-VERT研究：

利伐沙班與華法林用于房顫復(fù)律患者的比較研究EzekowitzMD,etal.AmHeartJ2014;167:646-52.X-VERT是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放性、多中心、平行對(duì)照IIIb期研究，納入來(lái)自16個(gè)國(guó)家141家中心的1584例持續(xù)時(shí)間>48h或持續(xù)時(shí)間不明確的房顫患者，比較利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)與劑量調(diào)整的華法林(目標(biāo)INR2.0-3.0)用于復(fù)律患者的療效及安全性X-VERT研究：

利伐沙班與華法林用于房顫復(fù)律患者的比較研X-VERT研究：入排標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)男性或女性≥18歲血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非瓣膜性房顫患者，持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定發(fā)作時(shí)間接受電復(fù)律或藥物復(fù)律首次診斷房顫和間歇性房顫以及持續(xù)房顫患者既往未接受口服抗凝藥物治療(華法林或新型口服抗凝藥物)排除標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：二尖瓣狹窄或人工心臟瓣膜患者左心房/左心耳血栓3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重致殘性卒中3-14天內(nèi)的卒中或3天內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)14天內(nèi)的急性心肌梗死活動(dòng)性出血患者，存在抗凝禁忌合并用藥：抗血小板藥物/抗凝藥物合并疾病/情況：妊娠、哺乳，對(duì)治療高度敏感，易導(dǎo)致出血的肝臟疾病，預(yù)期壽命＜6個(gè)月，計(jì)劃行可能導(dǎo)致大量出血的有創(chuàng)手術(shù)，無(wú)法口服用藥，酗酒EzekowitzMD,etal.AmHeartJ2014;167:646-52.X-VERT研究：入排標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)EzekowitzX-VERT研究終點(diǎn)主要療效終點(diǎn)：卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的復(fù)合終點(diǎn)次要療效終點(diǎn)：非全身性栓塞和卒中的復(fù)合終點(diǎn)卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)及各組分療效終點(diǎn)安全性終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn)：大出血次要安全性終點(diǎn)：所有出血事件RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.X-VERT研究終點(diǎn)主要療效終點(diǎn)：療效終點(diǎn)安全性終點(diǎn)主要安全兩組患者基線特征比較總體情況早期電復(fù)律組延遲電復(fù)律組利伐沙班(n=1002)VKA(n=502)利伐沙班(n=585)VKA(n=287)利伐沙班(n=417)VKA(n=215)肌酐清除率，n(%)＜30mL/min01(0.2)0001(0.5)30-≤50mL/min68(6.8)30(6.0)50(8.5)17(5.9)18(4.3)13(6.0)50-≤80mL/min310(30.9)176(35.1)174(29.7)114(39.7)136(32.6)62(28.8)≥80mL/min616(61.5)289(57.6))355(60.7)152(53.0)261(62.6)137(63.7)房顫類(lèi)型,%初次診斷238(23.8)106(21.1)104(17.8)52(18.1)134(32.1)54(25.1)陣發(fā)性172(17.2)114(22.7)124(21.2)85(29.6)48(11.5)29(13.5)持續(xù)性560(55.9)251(50.0)339(57.9)135(47.0)221(53.0)116(54.0)長(zhǎng)期持續(xù)性30(3.0)26(5.2)17(2.9)12(4.2)13(3.1)14(6.5)CHADS2評(píng)分,%0239(23.9)105(20.9)119(20.3)52(18.1)120(28.8)53(24.7)1381(38.0)203(40.4)235(40.2)118(41.1)146(35.0)85(39.5)≥2382(38.1)194(38.6)231(39.5)117(40.8)151(36.2)77(35.8)CHA2DS2-VASc評(píng)分,n(%)0(或1,若僅是女性)147(14.7)65(12.9)67(11.5)31(10.8)80(19.2)34(15.8)1(除女性以外的因素)215(21.5)118(23.5)128(21.9)66(23.0)87(20.9)52(24.2)≥2640(63.9)319(63.5)390(66.7)190(66.2)250(60.0)129(60.0)RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.兩組患者基線特征比較總體情況早期電復(fù)律組延遲電復(fù)律組利伐沙班利伐沙班大出血發(fā)生率與華法林相當(dāng)RR=0.7