急性缺血性腦卒中診治課件

急性缺血性腦卒中診治

急性缺血性腦卒中診治

2流行病學卒中已經(jīng)成為我國居民的第一位死亡原因!每年死于卒中患者約130萬每21秒就有一人死于卒中每12秒鐘就有一人發(fā)生卒中每年新發(fā)卒中患者約270萬每年8.7%的速度增加占財政支出最高的醫(yī)保慢病《中國腦卒中防治報告（2015）》中國卒中大會2015.5中國卒中協(xié)會2015.10首次發(fā)布《中國卒中流行報告》死亡率2流行病學卒中已經(jīng)成為我國居民的第一位死亡原因!《中國腦卒中3房顫抗凝率高血壓降脂治療率高血壓患病知曉率﹤40%管理率﹤25%歐美38.7%我國0.8%歐洲84%我國4%診治現(xiàn)狀發(fā)病率全球最高，缺血性卒中占到約70%卒中診治和預防面臨嚴重的挑戰(zhàn)——

亟待開展卒中的規(guī)范診治與防控3房顫抗凝率高血壓降脂治療率高血壓患病知曉率﹤40%歐美384院前處理急診科處理急性期診斷治療Text主要內(nèi)容4院前處理急診科處理急性期Text主要內(nèi)容www.theme5患者突然出現(xiàn)以下癥狀應考慮腦卒中可能：

(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；

(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；

(3)說話不清或理解語言困難；

(4)雙眼向一側(cè)凝視；

(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

(6)眩暈伴嘔吐；

(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；

(8)意識障礙或抽搐。對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。院前處理5患者突然出現(xiàn)以下癥狀應考慮腦卒中可能：對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦6急診科處理流程對疑似患者依次快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。溶栓評估是否

卒中？溶栓指征缺血性？出血性？無溶栓指征6急診科處理流程對疑似患者依次快速診斷，盡可能在到達急診室后7

病史采集（問診、查體）

適應癥、禁忌癥頭顱CT或MRI是否為腦卒中腦卒中嚴重程度是否為缺血性腦卒中

病因分型?院內(nèi)診斷流程能否進行溶栓治療

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)TOAST分型1.對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦)2、在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查(1級推薦)3、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦)指南推薦？7病史采集（問診、查體）適應癥、禁忌癥頭顱CT或MRI是81、腦CT或MRI；2、血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；3、心電圖和心肌缺血標志物；4、血常規(guī)、凝血；5、血氧飽和度血管檢查：頸動脈雙功超聲、TCD、MRA、CTA、DSA---起病6h內(nèi)者可酌情推后檢查時間避免延誤溶栓時機

1、毒理學篩查；2、血液酒精水平；3、妊娠試驗；4、動脈血氣分析(若懷疑缺氧)5、腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)；6、腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)；7、胸部X線檢查院內(nèi)檢查選擇選做必做81、腦CT或MRI；2、血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；3、心9急性缺血性卒中診斷標準局灶神經(jīng)功能缺損過去對腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主要是依賴癥狀、體征出現(xiàn)的時間，TIA一般會在短時間很快完全恢復，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。

目前國際上已經(jīng)達成共識，即有神經(jīng)影像學顯示責任缺血病灶時，無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷為腦梗死，但在無法得到影像學責任病灶證據(jù)時，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24H為時間界限診斷腦梗死。但應注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0.5-1H。溶栓患者的選擇應對照后面相應的適應癥和禁忌癥進行。急性起病癥狀或體征持續(xù)時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24H以上（當缺乏影像學責任病灶時）排除非血管性病因腦CT/MRI排除腦出血9急性缺血性卒中診斷標準局灶神經(jīng)功能缺損過去對腦梗死10急性缺血性卒中的治療10急性缺血性卒中的治療www.themegallery.c11必要時吸氧，應維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴重障礙著應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸呼吸與吸氧.心臟檢測與心臟病變處理體溫控制

一般處理（一）24H應常規(guī)進行心電圖檢查，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24H或以上；避免或慎用增加心臟負擔的藥物對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。體溫＞38℃的患者應給予退熱措施。11必要時吸氧，應維持氧飽和度>94%。呼吸與吸氧.心臟檢12一般處理（二）123卒中后若病情穩(wěn)定，可于起病后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療血壓控制中國急性缺血性腦卒中降壓實驗觀察了4071例48H內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受強化降壓治療對14D內(nèi)、出院時3個月的死亡和嚴重殘疾的影響，結(jié)果提示強化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的。準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24H后血壓升高的患者應謹慎處理，應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓登高等情況。卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題12一般處理（二）123卒中后若病情穩(wěn)定，可于起病后恢復使用13一般處理（三）血糖控制營養(yǎng)支持1、血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于3.3mmol/L時，可給予10-20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經(jīng)功能恢復減慢。應重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。13一般處理（三）血糖控制營養(yǎng)支持1、血糖超過10mmol/14

指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預。

特異性治療神經(jīng)保護中醫(yī)中藥其他療法改善腦血循環(huán)14指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干特15改善腦血循環(huán)降纖其他抗凝擴血管抗血小板靜脈溶栓血管內(nèi)介入擴容特異性治療（一）15改善腦降纖其他抗凝擴血管抗血靜脈溶栓血管擴容特異性治療（16.特異性治療--靜脈溶栓16.特異性治療--靜脈溶栓17尿激酶對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應按照適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應如嚴密監(jiān)護患者。(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))使用方法指南推薦目前認為靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級推薦，A級證據(jù))。rtPA和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。特異性治療--靜脈溶栓rt-PA指南推薦使用方法17尿激酶對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦，18特異性治療--輕型卒中的靜脈脈溶栓Steffenhagen等回顧分析發(fā)現(xiàn)輕型卒中溶栓（NIHSS評分≤5）較其他卒中（NIHSS＞5）患者相比，其癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率、90天良好結(jié)局率、死亡率都有顯著差異。研究發(fā)現(xiàn)輕型卒中患者可以像重型卒中一樣獲益于溶栓治療。NINDS（2005）常因NIHSS評分低、癥狀輕微，多不選擇溶栓事實上預后并不如想象的那么好，90d累積復發(fā)率很高，約20%，且多引起永久性殘疾12治療現(xiàn)狀

輕型卒中的概念，至今仍沒有一致的定義，目前輕型卒中較為廣泛接受的定義為“基線NIHSS評分≤3分的急性缺血性腦卒中。溶栓？2013天壇會議：“輕型卒中患者靜脈溶栓出血風險小，神經(jīng)功能結(jié)局良好，對于癥狀較輕但合并重要功能障礙的患者，無論基線NIHSS評分多少，應給予溶栓治療。”CASES（2009）18特異性治療--輕型卒中的靜脈脈溶栓Steffenhage19改善腦血循環(huán)降纖它其擴血管抗血小板靜脈溶栓血管內(nèi)介入擴容動脈溶栓橋接機械取栓血管成型支架術(shù)特異性治療（一）19改善腦降纖它其擴血管抗血靜脈血管內(nèi)介入擴容動脈溶栓橋接機2058%14%15%14%動脈溶栓組再通率安慰劑組再通率動脈溶栓組顱內(nèi)癥狀性出血發(fā)生率安慰劑組顱內(nèi)癥狀性出血發(fā)生率特異性治療--動脈溶栓PROACT試驗：隨機、雙盲大腦中動脈閉塞6h內(nèi)腦梗死經(jīng)動脈局部注射6mg重組尿激酶原（r-proUK）或安慰劑2058%14%15%14%動脈溶栓組再通率特異性治療--動21AB

對于發(fā)病6~24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞引起的嚴重腦梗死患者，經(jīng)過嚴格評估和篩選可嘗試動脈溶栓（Ⅲ/C）動脈溶栓藥物可選用rt-PA或尿激酶（Ⅱ/C）特異性治療--動脈溶栓動脈溶栓治療應當在能夠快速開展血管造影和有神經(jīng)血管介入條件的醫(yī)療機構(gòu)開展（Ⅰ/C）對不宜行靜脈溶栓的患者，動脈溶栓是一個可供選擇的方法（Ⅱ/C）動脈溶栓適合于6h以內(nèi)經(jīng)過選擇的大動脈閉塞引起的腦梗死患者（Ⅰ/B）指南推薦21AB對于發(fā)病6~24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞引起22特異性治療--血管內(nèi)機械開通機械取栓血管成形橋接

機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。支架

對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。22特異性治療--血管內(nèi)機械開通機械血管橋接機械取23其他特異性治療抗血小板1抗凝2降纖3擴容4擴血管523其他特異性治療抗血小板1抗凝2降纖3擴容4擴血管5www24.急性缺血性卒中其他治療神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。á蚣壨扑]，B級證據(jù)）神經(jīng)保護治療中醫(yī)中藥高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）24.急性缺血性卒中其他治療神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展25梗死后出血停用或調(diào)整抗栓、抗凝治療吞咽困難早期評估，必要時鼻胃管、胃造瘺排尿障礙與尿路感染非必要不導尿、不預防使用抗生素腦水腫臥床、脫水、手術(shù).癲癇不預防使用，孤立發(fā)作不長期使用肺炎及時治療、不預防使用抗生素深靜脈血栓和肺栓塞預防、抗凝、溶栓并發(fā)癥