風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理-課件2

第八章

風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理第八章

風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理1概念風(fēng)濕性疾?。ê?jiǎn)稱風(fēng)濕?。┲敢淮箢惒∫蚋鞑幌嗤餐c(diǎn)為累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑襄、筋膜的疾病。概念風(fēng)濕性疾?。ê?jiǎn)稱風(fēng)濕病）指一大類病因各不相同但共同點(diǎn)為累2發(fā)病原因主要與感染、免疫、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)。發(fā)病原因主要與感染、免疫、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)3常見的風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎皮肌炎常見的風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡4分類彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎等脊柱關(guān)節(jié)病強(qiáng)制性脊柱炎、reiter綜合征等退行性變骨關(guān)節(jié)炎與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合征、免疫缺陷病等和感染相關(guān)的風(fēng)濕病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病滑膜瘤(原發(fā)性)、多發(fā)性骨髓瘤(繼發(fā)性)神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、雷諾病等骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病等非關(guān)節(jié)型風(fēng)濕病關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變等其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾病周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液等分類彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎等5基本特點(diǎn)呈現(xiàn)發(fā)作與緩解交替的慢性疾病同一疾病發(fā)生在不同個(gè)體臨床表現(xiàn)可有較大差異多有生化改變和免疫異常不同個(gè)體對(duì)治療的反應(yīng)差異較大基本特點(diǎn)呈現(xiàn)發(fā)作與緩解交替的慢性疾病6第二節(jié)

常見癥狀的護(hù)理第二節(jié)

常見癥狀的護(hù)理7常見癥狀關(guān)節(jié)疼痛與腫脹關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限皮膚受損常見癥狀關(guān)節(jié)疼痛與腫脹8關(guān)節(jié)疼痛病人的護(hù)理疼痛常是受累關(guān)節(jié)的首發(fā)癥狀。疼痛的關(guān)節(jié)均可有腫脹和壓痛。關(guān)節(jié)疼痛病人的護(hù)理疼痛常是受累關(guān)節(jié)的首發(fā)癥狀。9護(hù)理評(píng)估1、健康史、致病因素詢問發(fā)病年齡，關(guān)節(jié)疼痛與腫脹的發(fā)生時(shí)間、疼痛的性質(zhì)及程度，有無(wú)誘因等。2、身心狀況（1）癥狀評(píng)估：由于疼痛關(guān)節(jié)的分布及特點(diǎn)，疼痛性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，常伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。（2）護(hù)理體檢：觀察患者腫脹的特點(diǎn)及活動(dòng)情況。（3）心理－社會(huì)狀態(tài)：由于關(guān)節(jié)疼痛腫脹反復(fù)發(fā)作，病情遷延不愈，影響日常生活和工作，病人可產(chǎn)生焦慮心理。3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查自身抗體測(cè)定，關(guān)節(jié)鏡和關(guān)節(jié)腔滑液檢查、關(guān)節(jié)X線檢查等，?？擅鞔_關(guān)節(jié)疼痛與腫瘤的原因。護(hù)理評(píng)估1、健康史、致病因素詢問發(fā)病年齡，關(guān)節(jié)疼痛與腫10實(shí)驗(yàn)室檢查一般性檢查：對(duì)風(fēng)濕性的確診很有幫助常規(guī)：血象、尿液、肝腎功能檢查特異性檢查：包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平

實(shí)驗(yàn)室檢查一般性檢查：11抗核抗體（ANA）譜：SLE患者抗核抗體陽(yáng)性率可達(dá)95%，且抗雙鏈DNA抗體及抗Sm抗體對(duì)SLE具有高度的特異性類風(fēng)濕因子（RF）：主要見于RA，特異性差，但其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重程度呈正比抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）：對(duì)血管炎的診斷極有幫助抗磷脂抗體：出現(xiàn)在SLE等多種自身免疫疾病的血液中，其陽(yáng)性對(duì)自身免疫性疾病的診斷有一定幫助抗核抗體（ANA）譜：SLE患者抗核抗體陽(yáng)性率可達(dá)95%，且12滑液檢查：可在一定程度上反應(yīng)關(guān)節(jié)滑膜炎癥；痛風(fēng)患者可找到尿酸鹽結(jié)晶；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性有助于化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷關(guān)節(jié)影像檢查：CT檢查、X射線檢查，有助于關(guān)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷，亦能隨訪了解關(guān)節(jié)病變的演變活組織檢查：皮膚狼瘡帶試驗(yàn)、結(jié)節(jié)活檢、腎活檢等滑液檢查：可在一定程度上反應(yīng)關(guān)節(jié)滑膜炎癥；痛風(fēng)患者可找到尿酸13護(hù)理診斷及合作性問題疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。14護(hù)理目標(biāo)病人關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)消退，疼痛緩解。護(hù)理目標(biāo)病人關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)消退，疼痛緩解。15護(hù)理措施1、一般護(hù)理急性期臥床休息，減少活動(dòng)。注意防寒保暖，協(xié)助日常生活護(hù)理。2、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用非緇體抗炎藥，其副作用是胃腸道反應(yīng)，故宜飯后服用。也可同服胃黏膜保護(hù)劑。3、關(guān)節(jié)護(hù)理置病人于舒適位，盡可能保持關(guān)節(jié)功能位，避免疼痛關(guān)節(jié)受壓負(fù)重。預(yù)防關(guān)節(jié)損害因素，主要關(guān)節(jié)保暖。預(yù)防晨僵，可采樣熱敷、熱水浴、紅外線等理療法，也可局部按摩以減輕疼痛。護(hù)理措施1、一般護(hù)理急性期臥床休息，減少活動(dòng)。注意防寒16護(hù)理評(píng)價(jià)病人關(guān)節(jié)疼痛和紅腫、壓痛是否減輕。護(hù)理評(píng)價(jià)病人關(guān)節(jié)疼痛和紅腫、壓痛是否減輕。17關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限病人的護(hù)理關(guān)節(jié)僵硬指病人關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后再活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的一種關(guān)節(jié)局部不適，如膠黏樣感，活動(dòng)后緩解或消失。通常晨起后表現(xiàn)明顯，又稱晨僵；尤以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最為典型。關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限病人的護(hù)理關(guān)節(jié)僵硬指病人關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后18晨僵的特點(diǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限隨病情發(fā)展而加重，即晨僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比。早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，晚期則主要由于關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、纖維骨質(zhì)粘連和關(guān)節(jié)半脫位而使關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重障礙，最終導(dǎo)致功能喪失。晨僵的特點(diǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限隨病情發(fā)展而加重，即晨僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥19護(hù)理評(píng)估1、健康史、致病因素有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病等病史，家族中有無(wú)類似病人。2、身心狀況（1）癥狀評(píng)估：關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)的時(shí)間、部位、活動(dòng)受限的程度、有無(wú)畸形和功能障礙。（2）護(hù)理體檢：觀察關(guān)節(jié)腫脹程度，晨僵持續(xù)時(shí)間，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。（3）心理－社會(huì)狀態(tài)：病人行動(dòng)不便，生活受到影響，嚴(yán)重者可喪失勞動(dòng)力，病人及家屬對(duì)此常缺乏心理準(zhǔn)備，易產(chǎn)生焦慮、悲觀情緒。3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查關(guān)節(jié)X線檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查，可了解關(guān)節(jié)損害的程度。護(hù)理評(píng)估1、健康史、致病因素有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)20護(hù)理診斷及合作性問題軀體移動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題軀體移動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功21護(hù)理目標(biāo)關(guān)節(jié)僵硬疼痛減輕。關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能進(jìn)行力所能及的活動(dòng)自動(dòng)和工作。護(hù)理目標(biāo)關(guān)節(jié)僵硬疼痛減輕。關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能進(jìn)行力所能及的22護(hù)理措施1、夜間睡眠注意病變關(guān)節(jié)保暖，預(yù)防晨僵，如戴手套等。2、根據(jù)病情進(jìn)行關(guān)節(jié)局部理療，如熱敷、溫水浴、按摩、紅外線照射等，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，縮短晨僵時(shí)間。3、緩解期鼓勵(lì)病人堅(jiān)持每日進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，如活動(dòng)后出現(xiàn)不適超過2小時(shí)，應(yīng)減少活動(dòng)量或休息。并從事力所能及的工作和活動(dòng)，必要時(shí)提供適當(dāng)?shù)妮o助工具，避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)而致關(guān)節(jié)僵硬加重，影響功能。護(hù)理措施1、夜間睡眠注意病變關(guān)節(jié)保暖，預(yù)防晨僵，如戴手套等。23護(hù)理評(píng)價(jià)病人關(guān)節(jié)腫脹，僵硬有無(wú)減輕，關(guān)節(jié)功能是否恢復(fù)正常。護(hù)理評(píng)價(jià)病人關(guān)節(jié)腫脹，僵硬有無(wú)減輕，關(guān)節(jié)功能是否恢復(fù)正常。24皮膚受損病人的護(hù)理風(fēng)濕性疾病病人多數(shù)伴有皮膚受損。表現(xiàn)多樣，常見的有皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、水腫、潰瘍等。病理基礎(chǔ)是血管炎性反應(yīng)。皮膚受損病人的護(hù)理風(fēng)濕性疾病病人多數(shù)伴有皮膚受損。25特征性皮損蝶形紅斑：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人最具特征性皮損，由鼻梁向兩側(cè)面頰部展開成蝶形紅斑，為鮮紅或紫色不規(guī)則水腫性紅斑。盤狀紅斑：見于SLE患者的面、額、臂部等呈不規(guī)則圓形，邊緣略凸起，紅斑上粘有麟屑，晚期出現(xiàn)皮膚萎縮。特征性皮損蝶形紅斑：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人最具特征性皮損，由鼻梁26護(hù)理評(píng)估1、健康史、致病因素了解皮膚受損的起始時(shí)間，有無(wú)日光過敏、口眼干燥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病史。2、身心狀況（1）癥狀評(píng)估：了解皮損的部位面積大小、紅斑形狀，有無(wú)口腔、指尖、腿部潰瘍，手足皮膚色和溫度。（2）護(hù)理體檢：觀察皮損特征，觸診皮膚溫度。（3）心理－社會(huì)狀態(tài)：皮膚損害影響容貌，病人自尊受挫，不愿與人接觸，可表現(xiàn)出悲觀、抑郁和孤獨(dú)心理。3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查皮膚狼瘡帶試驗(yàn)、腎活檢、肌肉活檢等。護(hù)理評(píng)估1、健康史、致病因素了解皮膚受損的起始時(shí)間，有27護(hù)理診斷及合作性問題皮膚完整性受損與血管炎有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題皮膚完整性受損與血管炎有關(guān)。28護(hù)理目標(biāo)皮膚受損得到及時(shí)修復(fù)，無(wú)感染發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)皮膚受損得到及時(shí)修復(fù)，無(wú)感染發(fā)生。29護(hù)理措施1、保持皮膚清潔每日用溫水擦洗防止皮膚損傷，外出時(shí)采取遮陽(yáng)措施，忌日光浴。避免刺激性化妝品，避免染發(fā)、燙發(fā)等。2、用藥護(hù)理皮疹和紅斑處遵醫(yī)囑使用地塞米松霜或軟膏涂搽，感染者遵醫(yī)囑使用抗生素并配合進(jìn)行清創(chuàng)換藥處。護(hù)理措施1、保持皮膚清潔每日用溫水擦洗防止皮膚損傷，外出30護(hù)理評(píng)價(jià)病人皮損范圍有無(wú)縮小或消失，皮損程度是否減輕。護(hù)理評(píng)價(jià)病人皮損范圍有無(wú)縮小或消失，皮損程度是否減輕。31第三節(jié)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護(hù)理第三節(jié)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護(hù)理32概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserthematosus,SLE）是一種累及全身各系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。本病病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserthe33病因1．遺傳因素2．性激素因素：與雌激素、泌乳素水平增高有關(guān)。3．環(huán)境因素：紫外線、感染、某些食物、某些藥物引起。病因1．遺傳因素34發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能是各種致病因子致免疫功能紊亂，有關(guān)自身抗體與原結(jié)合形成免疫混合物沉積于各器官壁，引起血管炎從而導(dǎo)致器官的損害。自身抗體中抗核抗體（ATA）對(duì)疾病的發(fā)生尤為重要。ATA中的抗雙鏈DNA抗體與腎小球的DNA相結(jié)合形成免疫混合物，固定并活化補(bǔ)體，使中性粒細(xì)胞釋放炎癥性介質(zhì)，導(dǎo)致腎小球腎炎。免疫復(fù)合物也可沉淀在各個(gè)器官的血管壁，引起血管炎導(dǎo)致核器官的損害，其他自身抗體在SLE的發(fā)病中也引起了一定作用。發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能是各種致病因子致免疫功能紊亂，有關(guān)35風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理-課件236臨床特征臨床上主要表現(xiàn)為皮疹、關(guān)節(jié)和腎臟損害。SLE多發(fā)于青年女性，其中育齡婦女占90％～95％。少數(shù)病人可無(wú)癥狀，處于長(zhǎng)期緩解狀態(tài)。大多數(shù)早期確診的SLE病人經(jīng)過有效治療后，5年和10年生存率可達(dá)85％和75％。據(jù)統(tǒng)計(jì)，死亡病例中，感染、腎衰竭、中樞神經(jīng)病變各占1/3。臨床特征臨床上主要表現(xiàn)為皮疹、關(guān)節(jié)和腎臟損害。SLE多發(fā)于青371.全身癥狀：發(fā)熱，是SLE活動(dòng)的表現(xiàn)2.皮膚黏膜損害：面部蝶形紅斑是SLE的典型癥狀3.關(guān)節(jié)肌肉疼痛：關(guān)節(jié)痛常是SLE病人的首發(fā)癥狀之一4.組織器官損害：有心、腎、肺、消化、血液、神經(jīng)、眼等損害1.全身癥狀：發(fā)熱，是SLE活動(dòng)的表現(xiàn)38治療原則非甾體抗炎藥主要用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛，常用阿司匹林等?？汞懰帲褐饕委煴P狀紅斑狼瘡，常用氯喹等。糖皮質(zhì)激素：目前治療SLE的主要藥物，常用潑尼松。免疫抑制劑：常用環(huán)磷酰胺等。丙種球蛋白：靜脈注射大劑量丙種球蛋白是一種強(qiáng)有力的輔助治療措施。其它：如中藥雷公藤等。治療原則非甾體抗炎藥主要用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛，常用阿391.一般治療：活動(dòng)期休息，穩(wěn)定期適當(dāng)活動(dòng)。減少暴露部位，避免日曬2.輕型SLE藥物治療：非甾體類抗炎藥、抗瘧藥、小劑量激素3.重型SLE藥物治療：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換療法等4.狼瘡危象治療：可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療和靜脈注射大劑量免疫球蛋白1.一般治療：活動(dòng)期休息，穩(wěn)定期40護(hù)理評(píng)估健康史、致病因素重點(diǎn)評(píng)估家族史、日光照射、妊娠感染、多勞、精神刺激和用藥等。護(hù)理評(píng)估健康史、致病因素41護(hù)理評(píng)估身心狀況（1）癥狀評(píng)估：起病隱匿性急性或爆發(fā)性，病程纖延，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作期大多有乏力、發(fā)熱、體重下降等全身癥狀，典型病例有多臟器損害。1）皮膚黏膜：約80％病人有皮膚損害，常見于皮膚暴露部位出現(xiàn)對(duì)稱性皮疹，典型者有蝶形紅斑，少數(shù)出現(xiàn)盤狀紅斑，表面脫屑并有反復(fù)發(fā)作無(wú)痛性潰瘍，部分病人有脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象以及光過敏等。2）關(guān)節(jié)與肌肉：80％病人有關(guān)節(jié)疼痛，部分伴關(guān)節(jié)腫脹，不伴關(guān)節(jié)畸形，常受累的關(guān)節(jié)是近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝、踝等，呈對(duì)稱分布、肘及腕關(guān)節(jié)較少累及，50％病人有肌痛，有時(shí)出現(xiàn)肌炎。（2）護(hù)理體檢：認(rèn)真觀察病人皮損情況，關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛腫脹，觸診有無(wú)淋巴結(jié)腫大，觀察尿的變化。（3）心理－社會(huì)狀態(tài)：病情反復(fù)、纖延，患者易產(chǎn)生焦慮悲觀情緒，對(duì)治療散失信心。護(hù)理評(píng)估身心狀況42護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其它檢查一般檢查：常用正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)自身免疫性溶血性貧血，白細(xì)胞及血小板沉塊，尿中有蛋白細(xì)胞、管型等。免疫學(xué)檢查：抗核抗體（ANA）陽(yáng)性率為95％，但特異性低；抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性率為60％，特異性高；抗Sm抗體陽(yáng)性率為20％～30％護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其它檢查43護(hù)理診斷皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)疼痛――慢性關(guān)節(jié)疼痛：與自身免疫反應(yīng)有關(guān)口腔黏膜受損：與自身免疫反應(yīng)、長(zhǎng)期適用激素等因素有關(guān)潛在并發(fā)癥：慢性腎功能衰竭焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、面容損毀及多臟器功能損害等有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能缺陷引起機(jī)體抵抗力低下有關(guān)外周組織灌注無(wú)效：與血管痙攣有關(guān)應(yīng)對(duì)無(wú)效：與疾病的慢性病程、反復(fù)發(fā)作有關(guān)自我形象紊亂：與面部皮疹及皮損有關(guān)潛在并發(fā)癥：狼瘡腦病、多系統(tǒng)器官功能衰竭護(hù)理診斷皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)44護(hù)理診斷及合作性問題皮膚完整性受損與自身免疫反應(yīng)及血管炎性反應(yīng)有關(guān)。焦慮與病情反復(fù)遷延有關(guān)。潛在病發(fā)性腎衰竭。護(hù)理診斷及合作性問題皮膚完整性受損與自身免疫反應(yīng)及血管45護(hù)理目標(biāo)病人皮損減輕或修復(fù)學(xué)會(huì)避免加重腎損害的自我護(hù)理方法護(hù)理目標(biāo)病人皮損減輕或修復(fù)46護(hù)理措施生活護(hù)理避免日光照射，外出時(shí)帶遮陽(yáng)傘、太陽(yáng)鏡等，面部涂氯喹冷霜，以較少光過敏。保持皮膚清潔，避免接觸刺激性化學(xué)品。急性期臥床休息，給予高熱量、高維生素、低優(yōu)質(zhì)蛋白飲料，水腫者限鹽、限水?dāng)z入。護(hù)理措施生活護(hù)理47護(hù)理措施癥狀護(hù)理皮膚受損者：保持未破損皮膚清潔、干燥，并提供減壓設(shè)備。皮損處遵醫(yī)囑用抗生素治療，必要時(shí)局部清創(chuàng)換藥。指導(dǎo)患者避免接觸某些化學(xué)制品，如廚房清潔劑、去污劑、染發(fā)劑、農(nóng)藥等，必要時(shí)戴手套。皮疹護(hù)理：指導(dǎo)患者避免接觸紫外線、外出戴寬邊帽，打傘，戴墨鏡，穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，禁日光浴。指導(dǎo)患者盡量不用或用無(wú)刺激的化妝品。避免擠壓皮膚斑丘疹。護(hù)理措施癥狀護(hù)理48護(hù)理措施癥狀護(hù)理口腔潰瘍的護(hù)理：避免使用辛辣的刺激性的食物。遵醫(yī)囑藥物涂擦或漱口。脫發(fā)護(hù)理：建議患者脫發(fā)時(shí)剪成短發(fā)。減少洗發(fā)水用量及洗發(fā)次數(shù)。指導(dǎo)患者避免引起脫發(fā)加重的因素，如染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。教會(huì)患者一定的掩飾方法，如戴頭巾、帽子、假發(fā)。護(hù)理措施癥狀護(hù)理49癥狀護(hù)理體溫過高時(shí)的護(hù)理：多飲水、臥床休息。體溫大于39.5℃物理降溫，避免酒精擦浴。遵醫(yī)囑給予退熱劑。雷諾（血管痙攣）現(xiàn)象護(hù)理：保持肢體末梢溫暖，使用手套、松口棉襪等。避免在冷空氣中暴露過長(zhǎng)時(shí)間。避免飲咖啡、吸煙。遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)血管藥等。護(hù)理措施癥狀護(hù)理護(hù)理措施50癥狀護(hù)理疼痛（關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)）護(hù)理：教會(huì)患者用分散注意力、放松等方法控制疼痛。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥等。指導(dǎo)患者讓關(guān)節(jié)處于功能位，避免蓋被壓迫患肢。對(duì)受損關(guān)節(jié)正確使用夾板。護(hù)理措施癥狀護(hù)理護(hù)理措施51護(hù)理措施心理護(hù)理主動(dòng)關(guān)心病人，說明良好心態(tài)對(duì)緩解病情的重要性，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施心理護(hù)理52護(hù)理措施病情觀察觀察病人有無(wú)水腫、少尿、高血壓、氮質(zhì)血癥等腎功能不全的表現(xiàn)，記錄24小時(shí)尿量。并注意觀察有無(wú)心衰及神經(jīng)精神癥狀。護(hù)理措施病情觀察53護(hù)理措施用藥護(hù)理非甾體抗炎藥應(yīng)在飯后服用，可同時(shí)服用胃黏膜保護(hù)劑，以減輕胃黏膜損傷；糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)滿月臉、水牛背、血壓升高及誘發(fā)感染，應(yīng)做好皮膚及口腔護(hù)理；免疫抑制劑主要副作用是白細(xì)胞減少、脫發(fā)、出血性膀胱炎等，在服藥期間應(yīng)定時(shí)查血象、觀察尿液顏色改變。護(hù)理措施用藥護(hù)理54護(hù)理措施健康指導(dǎo)保持良好心態(tài)，避免各種誘因，學(xué)會(huì)自我護(hù)理，育齡婦女應(yīng)避孕，如及早診斷，堅(jiān)持治療，可提高生存率。護(hù)理措施健康指導(dǎo)55護(hù)理評(píng)價(jià)病人皮損面積有否縮小或消失、有無(wú)新的皮損、情況是否穩(wěn)定等。護(hù)理評(píng)價(jià)病人皮損面積有否縮小或消失、有無(wú)新的皮損、情況是否穩(wěn)56第四節(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理第四節(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理57概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以慢性進(jìn)行性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)及周圍組織非化膿性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病。概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,58類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因由抗原導(dǎo),多因素參與的自身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳

RA類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳RA59病因感染因子改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病病因感染因子60發(fā)生機(jī)制是免疫復(fù)合物形成沉積在滑膜組織上，同時(shí)激活補(bǔ)體，造成關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外病變。關(guān)節(jié)腔早期病理變化是滑膜炎，表現(xiàn)為充血、水腫及大量單核細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。出現(xiàn)新生血管和大量被激活的成纖維細(xì)胞以及隨后形成的纖維組織。晚期造成關(guān)節(jié)面融合，關(guān)節(jié)可能發(fā)生強(qiáng)直、錯(cuò)位，甚至骨化，導(dǎo)致功能完全喪失。發(fā)生機(jī)制是免疫復(fù)合物形成沉積在滑膜組織上，同時(shí)激活補(bǔ)體，造成61發(fā)病機(jī)制

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎發(fā)病機(jī)制Ag巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化T62臨床特征45歲左右女性最常見為對(duì)稱性、周圍性、多關(guān)節(jié)慢性炎性病變。常以手、足關(guān)節(jié)受累為主；有晨僵、關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)風(fēng)濕小結(jié)；關(guān)節(jié)腫痛呈發(fā)作與緩解交替進(jìn)行，可出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。少數(shù)病人在短期發(fā)作后可自行緩解，不留后遺癥。本病不直接引起死亡。臨床特征45歲左右女性最常見63最常累及腕、掌指關(guān)節(jié)，近段之間關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肩關(guān)節(jié)最常累及腕、掌指關(guān)節(jié)，近段之間關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肩關(guān)節(jié)64關(guān)節(jié)表現(xiàn)主要是小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)，最多見腕、掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為：①晨僵:持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比。②痛與壓痛：是最早的關(guān)節(jié)癥狀。③關(guān)節(jié)腫脹與畸形：因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液及周圍軟組織炎癥而引起關(guān)節(jié)腫脹，尤指近端指關(guān)節(jié)炎性腫大而附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形如梭狀指。晚期可出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)半脫，如尺側(cè)偏科和天鵝頸畸形等。關(guān)節(jié)表現(xiàn)主要是小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)，最多見腕、掌指關(guān)節(jié)，近端指65風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理-課件266梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形671.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng)2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)3.肺損害

?肺間質(zhì)病變

?肺結(jié)節(jié)樣改變

?胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)關(guān)節(jié)684.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長(zhǎng)期RA可并發(fā)淀粉樣變性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)24.心臟損害關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2697.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少關(guān)節(jié)外表現(xiàn)37.神經(jīng)病變關(guān)節(jié)外表現(xiàn)370Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)4Fetly綜合征（Fetlysyndrome）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)471實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血，活動(dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)72自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查自身抗體檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查73抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷實(shí)驗(yàn)室和其他檢查抗角蛋白抗體譜實(shí)驗(yàn)室和其他檢查74其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查其他免疫學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查75其他輔助檢查關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多

?正?；褐蠾BC

200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢呈血管炎改變實(shí)驗(yàn)室和其他檢查其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查76關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期影像學(xué)檢查77關(guān)節(jié)影像X線ECT關(guān)節(jié)影像X線ECT78治療原則治療主要是控制炎癥，緩解癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)治療原則治療主要是控制炎癥，緩解癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。79一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

一般性治療休息80改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥。RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs。藥物治療改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingant81藥物治療非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-82糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等藥物治療藥物治療83

1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）2、自體外周血干細(xì)胞移植其他治療其他治療84手術(shù)治療

滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)其他軟組織手術(shù)手術(shù)治療滑膜切除術(shù)85護(hù)理評(píng)估健康史、致病因素詢問有無(wú)家族史，有無(wú)病毒、細(xì)菌等感染史。病因不明，但病人體內(nèi)有類風(fēng)濕因子，常見誘因有寒冷、潮濕、過勞、營(yíng)養(yǎng)不良等。護(hù)理評(píng)估健康史、致病因素86身心狀況癥狀評(píng)估：大多病人起病緩慢，在典型關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前有數(shù)周的乏力、低熱、納差、全身不適等前驅(qū)癥狀。護(hù)理體檢：仔細(xì)觀察關(guān)節(jié)腫脹程度，有無(wú)關(guān)節(jié)畸形，觸診有無(wú)壓痛及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。。心理－社會(huì)狀態(tài)：由于關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，自理能力下降，病人易產(chǎn)生依賴、自卑心理。。身心狀況癥狀評(píng)估：大多病人起病緩慢，在典型關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前有數(shù)87身心狀況癥狀評(píng)估：大多病人起病緩慢，在典型關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前有數(shù)周的乏力、低熱、納差、全身不適等前驅(qū)癥狀。護(hù)理體檢：仔細(xì)觀察關(guān)節(jié)腫脹程度，有無(wú)關(guān)節(jié)畸形，觸診有無(wú)壓痛及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。。心理－社會(huì)狀態(tài)：由于關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，自理能力下降，病人易產(chǎn)生依賴、自卑心理。。身心狀況癥狀評(píng)估：大多病人起病緩慢，在典型關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前有數(shù)88實(shí)驗(yàn)室及其它檢查血液：輕至中度貧血，活動(dòng)期血沉快，70％病人血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。X線：以手指和腕關(guān)節(jié)最有價(jià)值，早期只有關(guān)節(jié)周圍腫脹，骨質(zhì)疏松，晚期可有關(guān)節(jié)半脫位或纖維性和骨質(zhì)強(qiáng)直。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查血液：輕至中度貧血，活動(dòng)期血沉快，70％病人89護(hù)理診斷舒適的改變—疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)有失用綜合征的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙有關(guān)預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)――低于機(jī)體需要量：與慢性炎癥、貧血、應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物的胃腸道反應(yīng)有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療和自我護(hù)理知識(shí)活動(dòng)無(wú)耐力：與慢性炎癥、貧血、活動(dòng)障礙有關(guān)生活自理障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙、疲乏有關(guān)護(hù)理診斷舒適的改變—疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)90護(hù)理診斷及合作性問題疼痛：關(guān)節(jié)痛與滑膜炎癥和關(guān)節(jié)腫脹有關(guān)。自理缺陷與關(guān)節(jié)腫痛、畸形、強(qiáng)直有關(guān)。有失用綜合癥的危險(xiǎn)與關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉攣縮有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題疼痛：關(guān)節(jié)痛與滑膜炎癥和關(guān)節(jié)腫脹91護(hù)理目標(biāo)病人關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹消退。病人能自行料理部分或全部日常生活。護(hù)理目標(biāo)病人關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹消退。92護(hù)理措施生活護(hù)理急性期，發(fā)熱或有內(nèi)臟損害時(shí)應(yīng)充足休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)。癥狀控制后及時(shí)下床逐漸增加活動(dòng)。注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。臥床休息時(shí)應(yīng)睡硬板床，不宜取高枕屈頸和膝部屈曲