如何識(shí)別與處理循環(huán)性缺氧？20141121

浙江醫(yī)院ICU

龔仕金2014-11-21·溫州如何識(shí)別與處理循環(huán)性缺氧？從臨床病例看缺氧重癥臨床需要在第一時(shí)間處理的情況緊急問題vs及時(shí)回答解決：監(jiān)測與vs評(píng)估？面對(duì)低血壓，怎么辦？何種原因？補(bǔ)液？and/or血管活性藥物？面對(duì)少尿，怎么辦?補(bǔ)液VS利尿？面對(duì)心率增快，怎么辦？心臟疾病VS其它情況的心臟表現(xiàn)面對(duì)低氧，怎么辦?何種原因？僅予機(jī)械通氣，夠嗎?肺炎、ARDS治療好轉(zhuǎn)。誤吸，患者氧合進(jìn)一步惡化呼吸機(jī)IPPV480/20/5

15/0.8，PEEP不能改善氧合鎮(zhèn)靜、肌松

R43次/分，Vt290ml，呼吸力學(xué)及曲線不堪入目SpO280%怎么辦？case1治療中的乏氧性缺氧FiO2、PEEP能夠解決缺氧嗎？合理設(shè)置呼吸機(jī)！如何解決？所有通氣模式在呼氣期間根據(jù)設(shè)定PEEP水平只能控制氣道壓力，同時(shí)反應(yīng)流速和容量變化時(shí)的呼吸系統(tǒng)機(jī)械特征在吸氣相機(jī)械通氣可依據(jù)選擇模式控制流速或壓力，分別為容控和壓控。吸氣時(shí)流速和壓力變化反映不同模式下呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù)的變化輔助通氣的基礎(chǔ)是人機(jī)同步吸氣努力觸發(fā)WOB↑吸氣相延遲導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)：吸氣肌和呼吸機(jī)共同作用Case2

病人為什么缺氧？2013年03月05日某市民工搬運(yùn)一種煉銅廢料搬運(yùn)結(jié)束后16人相繼出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心，昏迷、呼吸急促、末梢及口唇紫紺BP120/67mmHg，HR112次/min，T37℃FiO2100%，SpO281%ABG：PaO262mmHg面對(duì)這樣的病人，怎么辦？硝基苯中毒氧合血紅蛋白降低血液性缺氧vs插管您期望獲得哪些信息？認(rèn)識(shí)與處理重癥病人，理解氧代謝是關(guān)鍵識(shí)別與處理循環(huán)性缺氧氧經(jīng)肺泡-毛細(xì)血管彌散入血（肺—血，呼吸機(jī)）外界空氣吸入肺經(jīng)過肺泡-毛細(xì)血管彌散至血液中和血紅蛋白結(jié)合氧合血經(jīng)循環(huán)到組織細(xì)胞攝?。ㄑM織細(xì)胞—血，循環(huán)等）運(yùn)輸氧至微循環(huán)，供細(xì)胞攝取還原的靜脈血回流（血—肺，循環(huán)）經(jīng)靜脈回流至右心氧運(yùn)輸?shù)?個(gè)過程外呼吸血液循環(huán)組織供氧用氧氧運(yùn)輸過程從大氣到肺泡、血液和組織細(xì)胞的氧分壓呈逐漸下降(氧階梯)循環(huán)中的氧輸送物理溶解—約占1.5%含量少，但能直接被組織利用化學(xué)結(jié)合的氧必須經(jīng)過物理溶解的過程化學(xué)結(jié)合—主要形式與血紅蛋白結(jié)合—氧合血紅蛋白Hb+O2?HbO2+H+血液中的氧PaO2Tissueoxygentension?ICU供O2↓或外呼吸功能障礙血液攜O2障礙乏氧性缺氧血液性缺氧循環(huán)系統(tǒng)O2障礙循環(huán)性缺氧組織細(xì)胞用O2障礙組織性缺氧供氧障礙用氧障礙供O2：外界空氣↓肺（氣體交換）↓血液（HbO2）↓血循環(huán)↓用O2：組織缺氧分類臨床上常為混合性缺氧失血性休克失血,Hb

循環(huán)障礙肺功能衰竭內(nèi)毒素血癥血液性缺氧循環(huán)性缺氧低張性缺氧組織性缺氧低張性缺氧咖啡色（棕色）貧血玫瑰紅色一氧化碳中毒蒼白亞硝酸鹽中毒發(fā)紺淤血櫻桃紅色氰化物中毒缺氧的原因與皮膚、粘膜顏色的改變特點(diǎn)重視皮膚粘膜改變，也許是重要線索缺氧類型PaO2CaO2CaO2maxSaO2Da-vO2低張性缺氧↓↓N↓↓血液性缺氧N↓↓N↓循環(huán)性缺氧NNNN↑組織性缺氧NNNN↓各型缺氧的血氧變化特點(diǎn)依靠血?dú)夥治觯袛嗳毖跤芯窒?！循環(huán)性缺氧（circulatoryhypoxia）循環(huán)性缺氧由于組織器官血流量減少或血流速度減慢而引起的供氧不足原因全身性血流量減少局部性血液循環(huán)障礙19ml/dl12ml/dl7ml/dlO2O2O2O2O2AVO2O2O2單位時(shí)間流經(jīng)組織的總血量

總氧量Da-vO2動(dòng)脈血氧含量（CaO2）心排量（CO）氧運(yùn)輸心排量（CO）×動(dòng)脈血氧含量（CaO2）每搏量心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力血紅蛋白SaO2PaO2氧運(yùn)輸（DO2）的評(píng)估CaO2=Hb×1.36×Sat+0.003×PaO2MRO2Lactate36ATPGlucoseHbO2ArterialVenousVO2<MRO2=SHOCKVO22ATPTISSUEOXYGENBALANCEVO2VSMRO2MATCHMITOCHONDRIAConnettRJ.JApplphysiol1990;68:833正確理解三個(gè)基礎(chǔ)平衡SvO2VO2DO2C(a-v)O2

VO2COLactateVO2MRO2（氧債）OxygendeficitandoxygendebtRobertWayneBarbee,etal.SHOCK,Vol.33,No.2,pp.113Y122,2010.PrinciplesunderlyingshocktreatmentpreventionoffurtheroxygendebtaccumulationrepaymentofoxygendebtminimizationofthetimetooxygendebtresolutionoxygendebtanditsmetabolicsurrogatesarethebestpredictorsofoutcomeRobertWayneBarbee,etal.SHOCK,Vol.33,No.2,pp.113Y122,2010.早期充分復(fù)蘇的重要性患者XX，男，72歲，65kg主訴：進(jìn)行性吞咽困難40余天診斷：食管中段癌，高血壓病，冠心??？心律失常，COPD入院后，完善常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下左側(cè)開胸，食管癌切除，胃食管弓上吻合術(shù)+肋間神經(jīng)冷凍術(shù)

Case3

病人為什么缺氧？患者突然出現(xiàn)憋氣、呼吸困難，右下肋緣處疼痛，與呼吸無關(guān)SpO?86-91%（面罩吸氧10L/min），RR20次/分，HR110-120bpm，BP140-180/60-90mmHg查體：雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音較左下肺低，心率間斷不齊ABG：PH7.42，PCO?29.1mmHg，PO?58.6mmHg，HCO??18.5mmol/L，Lac2.5mmol/L，BE-4.5mmol/L術(shù)后第二天氣胸？血胸？肺栓塞？感染？低氧原因？查凝血：PT11.4s，INR0.95，F(xiàn)bg4.36g/L，APTT34.0s，D-Dimer2195ug/L行CTPA檢查，可見右側(cè)氣胸，雙下肺不張，滲出性改變，右側(cè)胸腔積液，無明顯PE表現(xiàn)B超：顯示右側(cè)胸腔積液，行胸腔穿刺抽出血性液約530ml患者癥狀略有改善，儲(chǔ)氧面罩吸氧10L/min，SpO?98%左右，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入ICU處理入ICU后當(dāng)日及次日白天無明顯呼吸困難，普通面罩吸氧5L/min，氧合100%入室后第三天晨起后出現(xiàn)憋氣、胸悶EKG示：V1-5T波倒置，CTnI2.19，心內(nèi)科會(huì)診考慮患者存在ACSNSTEMI可能，加用阿司匹林，波立維抗血小板，并予以普通肝素抗凝轉(zhuǎn)入ICU后下午15時(shí)：患者呼吸困難再次加重，儲(chǔ)氧面罩10L/min，SpO?93%查體：未觸及皮下氣腫，聽診雙肺呼吸音略粗，右下肺呼吸音略低CXR：右肺少量氣胸，胸外科會(huì)診考慮手術(shù)殘留，無新發(fā)氣胸，無胸腔閉式引流指征入室后第三天患者癥狀無緩解，且進(jìn)一步加重SpO?86%（10L/min），HR120bpm，BP125/80mmHg，RR35次/分予以氣管插管，插管后患者出現(xiàn)血壓下降，予以擴(kuò)容，加用血管活性藥物，血壓可維持在120/60mmHg（dopa5ug/min/kg）病情進(jìn)展插管后：呼吸機(jī)支持條件：PC16cmH?O，PEEP6cmH?O，F(xiàn)iO?100%，f18次/分，SpO?90%ABG：PH7.40，PCO?38.1mmHg，PO?57.3mmHg，HCO??18.5mmol/L，BE-1.5mmol/L，Lac3.5mmol/L氧合指數(shù)：PO?/FiO?=57.3胸部B超：雙側(cè)胸腔未見明顯胸腔積液床旁纖維支氣管鏡檢查：未發(fā)現(xiàn)大氣道堵塞，痰液量多，為黑黃色，較為粘稠呼吸支持與進(jìn)一步監(jiān)測患者重癥ARDS？下一步診斷及處理？小潮氣量（保護(hù)性肺通氣）測定潮氣量為6ml/kg，平臺(tái)壓為27mmHg單純增加PEEP（肺復(fù)張）呼吸機(jī)設(shè)置PC16，PEEP30mmHg，F(xiàn)iO?100%；設(shè)定時(shí)間2min復(fù)張過程中血壓從123/65mmHg下降至110/50mmHg，SpO?逐漸下降至82%，提前終止肺復(fù)張實(shí)施ARDS機(jī)械通氣策略行俯臥位通氣（呼吸機(jī)條件同前，F(xiàn)iO?100%）俯臥位前：CVP9mmHg；ABG：PH7.38PCO?41mmHgPO?75mmHgLac2.4mmol/LBE-0.8mmol/L俯臥位開始后SpO?曾一過性升高至96%，但患者血壓降低，最低78/65mmHg，立即終止俯臥位，并將多巴胺加量，維持血壓俯臥位終