我國長期護理保險制度試點方案比較研究

我國長期護理保險制度試點方案比較研究

根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣，2015年中國60歲以上的人口達到2.2億人，占總人口的16.15%，超過4000萬失能和半失能老年人。在家庭結構小型化以及多年的獨生子女政策沖擊下,傳統(tǒng)以家庭為主的老年照護模式已難以為繼。失能失智老年人的照護需求不同于一般意義的醫(yī)療需求,大多數(shù)通常只需簡單的醫(yī)療護理,但目前常常住院進行長期“疾病”治療,這一“社會性住院”問題致使各地的醫(yī)?；鹈媾R巨大壓力。因此,我國迫切需要對長期照護進行制度性安排。2016年6月,人力資源和社會保障部發(fā)布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱“指導意見”),決定在15個城市進行長期護理保險(以下簡稱“長護險”)的試點。本文運用文本內(nèi)容分析法,比較了我國長護險試點城市的現(xiàn)行政策方案,梳理其特點,為長護險在全國范圍內(nèi)的成功實施提供政策建議。一、數(shù)據(jù)來源和方法1.其他試點城市的試驗方案截至2017年11月底,除重慶外,其他14個試點城市均已出臺了長護險的試點方案。其中青島、長春和南通在《指導意見》出臺前就建立了長護險。2.政策文本內(nèi)容分析本文采用演繹性內(nèi)容分析法,通過文獻綜述其他國家的長護險經(jīng)驗及關鍵知情人訪談,確定了我國長護險試點方案的政策文本內(nèi)容分析框架:參保對象、籌資機制、保障對象、待遇支付和服務形式。根據(jù)分析框架對政策文本內(nèi)容進行分類和總結。二、結果1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保14個城市的長護險方案均覆蓋了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療(以下簡稱“職?！?參保者,個別城市還根據(jù)自身實際,擴大了參保對象范圍。例如,石河子的參保對象還包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(以下簡稱“居?！?參保者,南通、長春、蘇州、青島、荊門、上海的參保對象還包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(以下簡稱“城鄉(xiāng)居保”)參保者。其中,只有上海對參保對象的年齡做出了規(guī)定,除一般職保參保者外,上海長護險納入了60周歲及以上的城鄉(xiāng)居保參保者。14個試點城市的保障對象均包括了重度失能人員,南通、青島、蘇州還保障中度失能人員,廣州將失智的中度失能人員納入保障范圍,而上海將失能對象分為二至六級提供保障。2.個人籌資方面總體而言,14個試點城市長護險的總籌資額不高,大多在30~130元/人/年?；I資機制可以分成兩種模式:單來源籌資模式和多渠道籌資雛形模式。廣州、寧波和青島的長護險籌資完全依賴醫(yī)?；?其他城市的長護險已具備了多渠道籌資模式的雛形(籌資來源以醫(yī)保基金為主,輔以個人、政府和單位)。目前,只有安慶和荊門職保、南通城鄉(xiāng)居保、石河子居保參保者真正繳納了長護險個人籌資,但額度較低(10~35元/人/年),個人籌資占比的中位數(shù)為33%。南通、承德、齊齊哈爾、上饒、成都的長護險方案雖然明確提及了個人籌資,但個人繳費部分試點期間均是從個人賬戶劃轉來的。齊齊哈爾方案明確指出在試點后會逐步過渡到真正意義上的個人繳費。在各地方案中,只有成都提出了個人分年齡段進行繳費,40歲及以下和40歲以上至退休年齡的參保者分別繳納職保繳費基數(shù)的0.1%和0.2%(試點期間由個人賬戶劃轉),退休人員劃轉個人賬戶劃入基數(shù)的0.3%,這一制度設計體現(xiàn)了長護險繳費的個體責任。8個試點城市將政府補貼作為長護險的籌資來源之一,其政府補貼形式可以分為三類:承德、南通、蘇州對所有參保對象提供政府補貼,占長護險總籌資比例的12.5%~42%;長春僅在長護險基金超支時提供政府補貼;荊門、上饒、成都、石河子僅對部分群體或企業(yè)提供政府補貼,荊門補貼享受最低生活保障的人員、完全喪失勞動能力的重殘人員(1~2級)以及特困供養(yǎng)對象的長護險個人籌資部分,上饒對財政供給的機關事業(yè)單位、關閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)的企業(yè)繳費部分予以補貼,成都僅對退休人員提供政府補貼,而石河子僅對60歲以上老年人和重度殘疾人提供政府補貼。目前,只有上饒將單位繳費作為籌資來源之一。成都和上海的長護險方案雖然明確規(guī)定了單位繳費比例,但試點期間企業(yè)暫不進行長護險繳費。3.各城市照護方案老年照護服務可以分為居家、社區(qū)和機構照護三種形式。目前,所有試點城市的長護險方案均覆蓋了機構照護,絕大部分城市(除長春、承德和寧波外)還覆蓋了居家照護。機構照護包括養(yǎng)老院、護理院、醫(yī)院三種子類型。絕大部分方案支付養(yǎng)老院或護理院提供的照護,部分(青島、承德、長春、南通、蘇州、安慶、荊門)方案也支付醫(yī)療機構提供的照護。長護險經(jīng)辦機構對照護機構實施協(xié)議管理,其中石河子的方案還支付入住非協(xié)議照護機構的費用。居家照護包括由專業(yè)人員和非專業(yè)人員(親戚、鄰居和志愿者等)提供的照護。絕大部分城市的方案覆蓋了專業(yè)人員提供的居家照護,安慶還覆蓋了來自非協(xié)議機構的專業(yè)人員提供的居家照護。上饒、成都、石河子的長護險方案覆蓋了非專業(yè)人員提供的居家照護,其中上饒支付由其家屬或指定人員提供的居家自主護理,成都支付親戚、鄰居等提供的居家照護,石河子支付居家自行護理(見表1、表2)。4.支付限額及參保對象的差異性各地長護險的待遇支付分為補償型支付和定額支付兩種形式。補償型支付是指長護險支付金額與實際照護費用掛鉤,其支付標準取決于起付線、報銷比例和支付限額或封頂線的設置水平。定額支付是指長護險按約定的固定金額支付,實際發(fā)生的照護費用對長護險的支付金額不產(chǎn)生影響。補償型支付的長護險方案具備以下特點。(1)所有方案均不設起付線。(2)大多設置了較低的支付限額(20~70元/人/天),只有青島的醫(yī)療專護、荊門的醫(yī)療機構照護和廣州的居家及機構照護的支付限額超過了100元/人/天。上海雖然未規(guī)定支付限額,但對居家照護限定了服務次數(shù)和服務時間。長護險的支付限額主要受服務形式的影響,齊齊哈爾、青島、廣州、安慶、荊門機構照護的支付限額高于居家照護,而蘇州、成都居家照護的支付限額高于機構照護。支付限額也會考慮參保對象的差異,青島一檔繳費參保者比二檔繳費參保者的支付限額高。支付限額的設置還會考慮失能程度的差別,南通和蘇州重度失能人員的支付限額高于中度失能人員。(3)補償型支付模式的報銷比例大多在50%~90%,只有青島的二檔繳費成年居民接受社區(qū)巡護報銷40%。服務形式的影響方面,廣州、上海、荊門、成都的居家照護報銷比例高于機構照護,而齊齊哈爾的機構照護報銷比例高于居家照護。參保對象方面,青島和長春職保的報銷比例高于城鄉(xiāng)居保,青島還根據(jù)職工、一檔繳費和二檔繳費人員依次降低報銷比例?？傮w而言,采用補償型支付的方案,其待遇支付可以用“零起付線—低支付限額”來概括(見表2)。采用定額支付的試點城市較少,而且設置了較低的定額(見表3)。三、關于討論和提案1.制定合理的擴面計劃在各地實踐中,長護險均覆蓋了職保參保者,部分城市已實現(xiàn)了居?；虺青l(xiāng)居保人員的同步參保。我國長護險的目標參保人群應是全體國民,當然這是一個逐步實現(xiàn)的過程。相比于居保和城鄉(xiāng)居保參保者,職保參保者更為穩(wěn)定,因此我國長護險以職保參保者為起步是穩(wěn)中求進的做法。城鄉(xiāng)居民,特別是農(nóng)村居民,對長護險的需求和籌資能力與職保參保者有明顯差別,同時城鄉(xiāng)之間在長期照護服務供給方面也存在明顯差異。因此,各地需重點考慮人群及地區(qū)差異,制定合理的擴面計劃。對保障對象實施嚴格的資格條件是發(fā)展中國家建立長護險制度的必備要素。從各地實踐看,重度失能人員是我國長護險目前的主要保障對象,失智老年人的照護需求及評估與一般失能老年人有明顯差異,廣州市探索了失智的中度失能人員的保障問題,可以在此基礎上進行政策引導,鼓勵各地逐步放寬長護險保障對象資格條件。2.多渠道籌資模式目前,在長護險的兩類籌資模式中,醫(yī)?；鹑允亲钪饕幕I資來源之一。在發(fā)展初期,利用醫(yī)?；饐娱L護險具有一定的可行性。但隨著我國老齡化問題的日益加劇,主要依靠醫(yī)?；鸩焕陂L護險的可持續(xù)發(fā)展,也對醫(yī)療保險體系造成一定的威脅本文認為,在長護險多渠道籌資模式中,應強調個人籌資的重要性。一方面,長護險補償?shù)氖莻€人在長期失能時所需的護理服務費用。在權責統(tǒng)一的社會保險體系下,參保個體理應為長護險進行籌資。另一方面,已有研究測算得出我國民眾對長護險具有較高的籌資潛力此外,從采用社會保險模式的亞洲國家經(jīng)驗看,財政對長護險應給予一定投入3.從司法、行政等部門的照護作用,看社區(qū)照護服務市場的繁榮目前,我國長期護理服務市場呈現(xiàn)出供不應求的局面。國際研究表明,老齡化嚴重的發(fā)展中國家可以在照護服務體系未成熟前建立長護險,通過發(fā)展長護險來促進照護服務市場的繁榮此外,從我國照護服務體系的發(fā)展規(guī)劃看,相比于機構照護,居家社區(qū)照護存在更大的服務缺口,雖然由非專業(yè)人員(親屬、鄰居和志愿者等)提供的照護服務是《指導意見》倡導的,但專業(yè)照護是今后照護服務體系的發(fā)展重點。對此,社會組織和社區(qū)不但可以在服務提供上,還可在培訓非專業(yè)人員方面貢獻力量,以促進居家社區(qū)照護的全面發(fā)展。4.規(guī)范支付制度,引導保障對象優(yōu)先利用居社區(qū)照護從各地實踐看,有些試點方案的支付標準明顯傾向于居家照護,而有些方案則明顯傾向于機構照護。居家社區(qū)照護避免了機構照護所需的高昂費用,便于控制照護成本,也容易發(fā)揮家庭和社區(qū)對老年人的精神慰藉功能,更符合我國國情,理應從長護險的支付政策上引導保障對象優(yōu)先利用居家社區(qū)照護。各地實踐表明,長護險的支付形式與服務形式密切相關。定