支架輔助微彈簧圈治療后交通寬頸動脈瘤

支架輔助微彈簧圈治療后交通寬頸動脈瘤

僅用微蛋圈治療后，很容易導致寬頸動脈和重要側支變窄或死于創(chuàng)傷性腫瘤。采用顱內(nèi)自膨脹支撐微蛋圈技術，提高動脈腔的致密填補率，同時保持瘤動脈暢通。1對象和方法1.1hunt-hess分級男15例,女9例;年齡29~65歲,平均45.3歲。后交通寬頸動脈瘤破裂24例,未破裂2例(臨床表現(xiàn)為動眼神經(jīng)麻痹)。術前Hunt-Hess分級:0級2例,Ⅰ級8例,Ⅱ級7例,Ⅲ級8例,Ⅳ級1例。術前均經(jīng)全腦DSA證實(圖1),納入標準:動脈瘤瘤頸≥4mm或瘤體∶瘤頸≤3∶1,動脈瘤直徑4~21mm。1.2治療方法1.2.1支架釋放技術全麻下予全身肝素化,股動脈置入6~8F導管鞘,6~8F導引導管超選至頸內(nèi)動脈C1.2.2彈響圈填塞(1)通過6F導引導管先將支架置入頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤段,微導管通過支架網(wǎng)孔超選進入動脈瘤,彈簧圈填塞動脈瘤腔,造影確定動脈瘤腔獲得滿意填塞后,撤出微導管;本組16例。(2)選用8F導引導管,先填入1枚3D彈簧圈不解脫,再緩慢釋放支架,解脫彈簧圈,繼續(xù)填塞彈簧圈直至致密栓塞動脈瘤腔,撤出微導管;本組10例。1.3術后引流方法術前3d口服波立維75mg、1次/d,及腸溶阿司匹林300mg、1次/d。有明顯蛛網(wǎng)膜下腔積血或腦室出血者,術后即行腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流3~7d;腦室出血伴意識障礙者,術后行腦室外引流,同時給予升高血壓、擴充血容量、稀釋血液等治療。術后72h內(nèi)給予低分子肝素皮下注射,術后常規(guī)予波立維(75mg,1次/d)或抵克力得(250mg/次,2次/d)4周,及腸溶阿司匹林(300mg,1次/d)6個月。2結果2.1密封結果圖1術后即刻造影顯示:動脈瘤腔致密填塞20例,瘤腔填塞90%以上3例,瘤腔填塞90%以下3例。2.2腦前動脈血栓性腦梗死術后效果術中出血2例(7.7%),均為術中動脈瘤破裂出血,積極處理后獲痊愈。術中出現(xiàn)大腦前動脈血栓性腦梗死1例(3.9%),通過尿激酶溶栓后,大腦前動脈顯影正常,術后無神經(jīng)功能缺失。術中導引管位置過高導致頸內(nèi)動脈痙攣1例(7.7%),通過調(diào)整導引管位置后痙攣獲得解除。本組未出現(xiàn)支架不能釋放、變形、移位等支架相關并發(fā)癥;無死亡病例。2.3術后護理23例隨訪6~48個月,平均15個月,均行全腦DSA復查,未發(fā)現(xiàn)支架塌陷及移位、微彈簧圈脫落及移位等。3討論3.1動脈瘤的預防后交通寬頸動脈瘤利用支架的支撐作用進行載瘤動脈瘤頸處重建。支架置入作為阻擋彈簧圈突入載瘤動脈的“柵欄”,使動脈瘤的瘤頸覆蓋率及致密栓塞率得到顯著提高,降低后交通寬頸動脈瘤的再通和復發(fā),同時保持載瘤動脈通暢。支架作為動脈瘤頸處內(nèi)皮細胞生長的“腳手架”,新生內(nèi)膜使載瘤動脈與動脈瘤腔完全分隔,達到動脈瘤解剖治愈;支架置入改變后交通寬頸動脈瘤腔內(nèi)渦流,使動脈瘤腔內(nèi)血流量及流速明顯下降,降低動脈瘤破裂出血的風險3.2支架安裝的選擇個人可選用支架應用支架輔助微彈簧圈栓塞治療后交通寬頸動脈瘤,常規(guī)術前3d口服波立維及腸溶阿司匹林;通過DSA三維重建選擇載瘤動脈最清楚的位置,分析并精確測量后交通寬頸動脈瘤形態(tài)、大小、瘤頸寬度、載瘤動脈遠近端直徑、動脈瘤體指向與載瘤動脈所成角度、載瘤動脈與分支血管的關系等,選擇最佳工作角度及合適支架。由于BostonNeuroform或Leo支架屬顱內(nèi)自膨式支架,合適的支架直徑應超出載瘤動脈直徑0.5~1.0mm,使其貼血管壁性更好,避免支架移位在釋放支架的過程中,保持導引導管的張力及穩(wěn)定,支架應放置在動脈瘤頸兩端平滑的血管處,使支架打開后能良好地緊貼血管壁,為保持支架在載瘤動脈中的穩(wěn)定性,支架應騎跨瘤頸兩端4mm以上,可有效避免使用微導管和微導絲時導致支架意外變形或移位。支撐Neuroform自膨式支架的微導絲遠端不宜太遠,以免發(fā)生非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。LEO自膨式支架在釋放后,VASCO導管需向前輕微推送,確保拉鉤與支架徹底分離,避免支架移位。本組26例均無支架移位、變形等相關并發(fā)癥。而對于頸內(nèi)動脈較迂曲且瘤頸很寬的后交通寬頸動脈瘤,頸內(nèi)動脈與后交通寬頸動脈瘤逆向成角或小型后交通寬頸動脈瘤,若采用第1種方法,支架很難橫跨瘤頸到達載瘤動脈遠端,而易進入動脈瘤腔,或微導管與支架之間相互摩擦而導致支架移位、變形,微導管通過支架網(wǎng)孔超選進入動脈瘤腔的難度及風險均很大。因此,建議采用第2種方法。本組采用第2種方法10例,動脈瘤腔致密填塞7例,90%以上1例,90%以下2例。本組2例后交通寬頸動脈瘤瘤頸處發(fā)出粗大后交通動脈,且均為胚胎型后交通動脈,如一味追求動脈瘤腔致密填塞將造成嚴重的神經(jīng)功能缺失。應在治療前通過DSA三維重建選擇最佳工作角度及合適支架,特別要詳細了解后交通動脈在瘤頸發(fā)出處的方向及該處血流動力學。對這類后交通寬頸動脈瘤應遵循分部填塞,根據(jù)后交通動脈在瘤頸發(fā)出處的方向及該處血流動力學,后交通動脈在瘤頸發(fā)出處疏松填塞,而其他部位致密填塞。3.4腰大池外引流術(1)術中動脈瘤破裂出血。這是動脈瘤血管內(nèi)治療最嚴重的并發(fā)癥,多因微導管超選動脈瘤腔時刺破動脈瘤壁,或填塞時微彈簧圈型號不合適所致。本組出現(xiàn)2例,立即采用魚精蛋白中和肝素,控制血壓,保持生命體征平穩(wěn)及降低顱內(nèi)壓后,繼續(xù)迅速填塞動脈瘤腔,術后立即行CT檢查提示少量蛛網(wǎng)膜下腔出血,行腰大池外引流術,1周后痊愈。(2)血栓性腦梗死。這是較常見并發(fā)癥,可能由于術前及術中抗凝不充分。本組1例因術前未口服抗凝藥物,治療過程中發(fā)現(xiàn)大腦前動脈不顯影,于導引導管內(nèi)注射尿激酶50萬U溶栓,再次造影提示大腦前動脈顯影正常,術后未見神經(jīng)功能缺陷。(3)腦血管痙攣。其發(fā)生原因為蛛網(wǎng)膜下腔出血或術中機械性刺激。本組發(fā)生1例,因導引管位置過高導致頸內(nèi)動脈痙攣,調(diào)整導引管位置后痙攣解除。對蛛網(wǎng)膜下腔出血性腦血管痙攣,術前常規(guī)“尼莫地平化”,術中導管內(nèi)注射罌粟堿,術后予升高血壓、擴充血容量、稀釋血液和持續(xù)腰大池外引流是有效緩解腦血管痙攣的重要手段。(4)支架相關并發(fā)癥。包括支架移位、變形等,其發(fā)生原因可能由于所選支架直徑偏小,支撐力與貼壁性較差,或在微導管超選動脈瘤腔及填塞動脈瘤腔時操作不當3.3微導管與支架的連接對于頸內(nèi)動脈較直且瘤頸不是很寬的后交通寬頸動脈瘤,可采用第1種方法,通過6F導引導管先將支架置入頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤段,微導管通過支架網(wǎng)孔超選進入動脈瘤,彈簧圈填