首選氯吡格雷ACS抗血小板課件

首選氯吡格雷ACS抗血小板課件1未阻塞的管腔血栓團塊ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現通常由冠脈內部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導的纖維蛋白原交聯性血小板聚集GPIIb-IIIa纖維蛋白原動脈管壁血小板破裂的斑塊未阻塞的管腔血栓團塊ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的通常由2ACS的相關術語更新ACS,acutecoronarysyndrome;MI,myocardialinfarction;UA,unstableangina;NSTEMI,non–ST-segmentelevationmyocardialinfarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction;PCI,percutaneouscoronaryintervention.CannonCP.JThrombThrombolysis.1995;2:205-218.抗拴治療穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛a非Q波心梗溶栓治療Q波心梗分鐘s-

小時s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI動脈粥樣硬化血栓形成新術語舊術語斑塊破裂ACS的相關術語更新ACS,acutecoronary3血管損傷炎癥反應心肌細胞壞死動脈粥樣硬化的快速進展血液動力學障礙HbA1c血糖

CrCl微量白蛋白尿肌鈣蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS中多種具有策略指導意義的標志物血管損傷炎癥反應心肌細胞壞死動脈粥樣硬化的血液動力學障礙Hb4ACS的抗栓治療抗凝治療抗血小板治療ACS的抗栓治療抗凝治療5AT各階段的治療方案不同LibbyP.Circ2001;104:365,介入治療ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗劑Beta受體阻滯劑改善生活方式控制危險因素ASA他汀類控制危險因素ASA氯吡格雷Beta受體阻滯劑ACEI他汀類無癥狀一級預防急性期(MI,IS)穩(wěn)定的CADPAD二級預防AT各階段的治療方案不同LibbyP.Circ20016血小板在初級止血中起著關鍵作用

TXA2

ADP纖維蛋白原凝血酶

PF4-TGPDGF纖維蛋白PGI2聚集白色血栓釋放粘附

vWFECSE血小板在初級止血中起著關鍵作用TXA2ADP纖維蛋白原7凝血過程復雜，多種機制參與血栓形成1.MannKG.ThrombHaemost1999;82:165-742.WeitzJI.NEnglJMed1997;337:688-98IXIXaXXaII(凝血酶原)IIa(凝血酶)I(纖維蛋白原)纖維蛋白血栓VIIaXTFPI組織因子內源性通路組織損傷TFPITFPIvWF+VIIITFPI,tissuefactorpathwayinhibitor;vWF,vonWillebrandfactor次級止血核心因子:Xa凝血過程復雜，多種機制參與血栓形成1.MannKG.8ACS的抗栓治療抗凝治療抗血小板治療ACS的抗栓治療抗凝治療9ACS抗血小板治療：過去和現在NSTEACSSTEACS非介入治療PCI溶栓治療抗血小板即時治療AntithromboticTrialists’CollaborationCUREAntithromboticTrialists’CollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISAR–REACTISAT–REACT2ISAR-SWEET保守治療AntithromboticCollaborationCLARITYAntithromboticTrialists’CollaborationCOMMIT非介入治療ACS抗血小板治療：過去和現在NSTEACSSTEACS非介10抗血小板長期預防AntithromboticTrialists’collaborationCAPRIECHARISMAACS抗血小板治療：過去和現在抗血小板長期預防AntithromboticTriali11ACS抗血小板治療進展：過去和現在

NSTE-ACS即時非介入治療STE-ACS即時非介入治療ACSPCI治療抗血小板長期預防ACS抗血小板治療進展：過去和現在

NSTE-ACS即時非12ACS抗血小板(即時)治療:

NSTE-ACS--現有的經驗ASA保護包括急性心梗,不穩(wěn)定型心絞痛在內的心腦血管事件危險增高的患者1在心腦血管事件急性期,應給予ASA至少150-300毫克的首劑負荷量1GPIIb/IIIa受體拮抗劑對于高危及介入治療的患者尤其有效,而對其他患者則療效不佳甚至無效.這類藥物的應用增加出血的風險2.CURE結果顯示,在包括ASA在內的標準治療的基礎上,加用氯吡格雷可以減少NSTEACS患者MI,卒中,CV死亡的相對危險度降低20%.3ASA與氯吡格雷聯用,出血的風險有所增加,但嚴重的威脅生命的出血并無有統(tǒng)計學意義的增加31.AntithromboticTrialists,Collaboration.BMJ2002;324;71-862.E-JournalofCardiologyPracticeVol.2;01march20043.N.EnglJMed.Vol.345,No.7.August16.2001ACS抗血小板(即時)治療:

NSTE-ACS-13ACS抗血小板(即時)治療:

NSTE-ACS--現有的經驗指南推薦:ACC/AHA20021

抗血小板治療應該馬上開始,當癥狀出現后,不管是否回持續(xù)都應該盡快使用ASA(IA)對于不能耐受ASA的患者,應該馬上使用氯吡格雷(IA)對于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI,應立即聯用ASA+氯吡格雷至少1個月.(IB)除了肝素和ASA,準備接受PCI治療的患者還應該使用GPIIbIIa受體抑制劑.對于準備接受PCI的患者,如果沒有出血危險,應該開始使用氯吡格雷至少1-9個月(IAIB).對于已服用氯吡格雷的患者,如果準備接受CABG,術前須停藥5-7天(IB).ESC20022無論是否行PCI,都應盡早在ASA基礎上加用氯吡格雷至少9-12個月.ACCP７20043對于所有NSTE-ACS患者,如果診斷性導管介入術推遲或造影后備力量天內不會行CABG,推薦在ASA基礎上即刻加用氯吡格雷300毫克負荷量,繼之以75毫克/天維持9-12個月.ACS抗血小板(即時)治療:

NSTE-ACS-14ACS抗血小板治療：過去和現在

NSTE-ACS即時非介入治療STE-ACS即時非介入治療ACSPCI治療抗血小板長期預防抗血小板治療的現狀調查ACS抗血小板治療：過去和現在

NSTE-ACS即時非介入15ACS抗血小板(即時)治療:

STE-ACS

非介入治療-現有的經驗溶栓/保守治療:ASA保護包括急性心梗,不穩(wěn)定型心絞痛在內的心腦血管事件危險增高的患者1在心腦血管事件急性期,應給予ASA至少150-300毫克的首劑負荷量1ASA加用其他抗血小板藥物能否產生更多益處還需要更多研究證實1AHAAMI患者指南20042:如無ASA過敏,STEMI患者應無限期的應用ASA,起始劑量162-325毫克,維持量75-162毫克/天ASA不能耐受的患者,應給予噻吩并吡啶類藥物(首選氯吡格雷)ACS抗血小板(即時)治療:

STE-ACS非介16ACS抗血小板(即時)治療:

STE-ACS

非介入治療-新的證據CLARITY氯吡格雷作為心梗再灌注-溶栓治療的輔助治療(TIMI28)CLopidogrelas

Adjunctive

ReperfusIon

TherapY–ThrombolysisInMyocardialInfarction

75歲的ST段抬高心肌梗死患者，接受ASA和標準溶栓治療，氯吡格雷300mg負荷劑量隨后75mg每天：獲益動脈造影時梗死相關動脈閉塞或死亡/心梗的發(fā)生率降低了36%(p<0.001)

出院前血管造影或出院前（至多8天）30天時，心血管性死亡、心?；蛉毖獜桶l(fā)導致急診血運重建的發(fā)生率降低了20%(p=0.03)主要終點是心血管發(fā)病率和死亡率的重要替代指標風險TIMI嚴重出血和顱內出血無額外增多ACS抗血小板(即時)治療:

STE-ACS非介17*ASA=150–325mg(ifnoASAwithinprior24hours)asloadingdose.Patientsreceivedhepariniftheyreceivedafibrinspecificthrombolytic?AllpatientsreceivedASA75–162mg/dayplusotherstandardcare給予研究藥物直至行動脈造影(2

8天)或出院(至多8天)n=1752n=1739溶栓,肝素和ASA*氯吡格雷300mg負荷劑量/75mg每日一片?安慰劑?隨機雙盲、隨機、安慰劑對照、國際多中心研究18-75歲計劃行溶栓治療的疑似急性心?；颊吲R床隨訪直至第30天主要終點:血管造影發(fā)現動脈閉塞(TIMI血流分級[TFG]0/1級),或動脈造影前發(fā)生死亡/心梗次要終點：動脈造影(TFG0/1)；30天時的臨床事件(心血管死亡、再發(fā)心?；驅е滦栊醒\重建的缺血復發(fā))主要安全性終點：TIMI嚴重出血，次要安全性終點:TIMI輕微出血，顱內出血SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;3523,491例發(fā)病≤12小時的STEMI患者STEMIClinicalTrial－CLARITY*ASA=150–325mg(ifnoASAwit18CLARITY主要終點:氯吡格雷改善冠脈再灌注15.021.70510152025安慰劑氯吡格雷P=0.00000036OR0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳安慰劑更佳n=1,752n=1,73936%OR降低動脈閉塞或死亡或心梗%SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352CLARITY主要終點:氯吡格雷改善冠脈再灌注15.02119CLAERITY－氯吡格雷降低30天臨床事件達20%*OddsRatioReduction(ORR)：在心血管死亡，再?；驅е戮o急血運重建的缺血復發(fā)方面的比數比

時間（天）臨床終點發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑氯吡格雷20%*p=0.03SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352CLAERITY－氯吡格雷降低30天臨床事件達20%*Od20NS7.99.1

TIMI嚴重出血CLARITY－令人振奮的安全性結果

即使在手術(CABG)患者中氯吡格雷75mg并不增加出血的風險NS7.27.5 行CABG者 行CABG5天內給予研究藥物0.91.70.70.51.1安慰劑(%)NSNSNSNSNSP值1.91.60.51.01.3氯吡格雷(%)

TIMI輕微出血(Hgb3-5g/dL) 顱內出血30期間出血

TIMI輕微出血

TIMI嚴重出血(Hgb>5g/dLorICH)動脈造影期間結果SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352NS7.99.1 TIMI嚴重出血CLARITY－令人振奮21判斷是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期使用美托洛爾）的基礎上加用氯吡格雷，是否會造成以下事件的降低復合終點（院內死亡，心梗及卒中）;或單獨的死亡率AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005ACS抗血小板(即時)治療:

STE-ACS

非介入治療--新的證據COMMIT/CCS-2氯吡格雷和美托洛爾用于急性心肌梗死的療效和安全性研究Clopidogrel

and

Metoprololin

Mycardial

Infarction

Trial判斷是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期使用美托洛22研究方案治療： 氯吡格雷每日75mgvs安慰劑(兩組均每日服用阿司匹林 162mg)入選標準： 癥狀發(fā)作24小時內的疑似急性心梗(ST段改變或LBBB)排除標準： 急診PCI或高危出血主要終點： 住院4周內（或出院前）死亡&死亡、再發(fā)心梗或腦卒中45,825例患者平均治療及隨訪時間：16天研究方案治療： 氯吡格23

自隨機分配起天數(達28天)事件(%)9%(SE3)相對危險度降低(2P=0.002)安慰劑+ASA:2311事件(10.1%)氯吡格雷+ASA:2125事件(9.3%)AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005COMMIT:氯吡格雷對死亡，復發(fā)心梗或卒中的作用自隨機分配起天數(達28天)事件(%)9%(SE324COMMIT:氯吡格雷對減少院內死亡的作用死亡率(%)從隨機分組開始的時間（達28天）安慰劑+阿司匹林：

1846人死亡(8.1%)氯吡格雷+阿司匹林：1728人死亡(7.5%)相對風險降低7%(SE3)(2P=0.03)COMMIT:氯吡格雷對減少院內死亡的作用死亡率從隨機分組25類型氯吡格雷

安慰劑

(n=22,958)

(n=22,891)腦血管

致命 3940

非致命 1615 非腦血管l

致命3637

非致命4636所有主要出血134124

(0.58%)

(0.54%)

AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005COMMIT:院內主要出血事件類型26ACS抗血小板治療新進展：過去和現在

NSTE-ACS即時非介入治療STE-ACS即時非介入治療ACSPCI治療抗血小板長期預防抗血小板治療的現狀調查ACS抗血小板治療新進展：過去和現在

NSTE-ACS即時27ACS抗血小板治療: PCI-現有的經驗

支架植入術后聯合應用ADP受體拮抗劑與ASA比單獨使用ASA或ASA聯合肝素和雙香豆素抗凝更能明顯改善預后1,2,3,4

CLASSICS:氯吡格雷(加ASA)的安全性/耐受性要優(yōu)于噻氯匹啶(加ASA).300毫克的負荷劑量可以很好地耐受,而不增加出血的危險.PCI-CURE:NSTE-ACS準備進行PCI治療的患者,術前給予氯吡格雷和術后繼續(xù)長期服用,對減少早晚期嚴重缺血性心血管事件是有益的.CREDO:PCI后長期(1年)氯吡格雷治療可顯著降低不良缺血事件的危險性PCI前至少3小時服用氯吡格雷負荷量300毫克并不減少28天事件發(fā)生率,但亞組分析提示,負荷量與PCI時間間隔較長則可減少不良事件發(fā)生.ACS抗血小板治療: PCI-現有的經驗支架植入術后28ACS抗血小板治療: PCI-現有的經驗ISAR-REACT1:2159例擇期PCI患者術前2小時之前給予氯吡格雷600mg,然后隨后給予阿昔單抗或安慰劑,30天時死亡,MI或多急性靶血管血運重建聯合兩組無統(tǒng)計學差異嚴重和輕微出血有增加傾向,需輸血的出血顯著增加.在使用高負荷劑量氯吡格雷（600mg)的擇期PCI術后，加用阿昔單抗不能帶來額外臨床利益ISAR-SWEET2701例行擇期PCI的糖尿病患者術前2小時之前給予氯吡格雷600mg,然后隨后給予阿昔單抗或安慰劑,此研究發(fā)現在600mg氯吡格雷預治療之后（至少在術前2小時之前用藥），阿昔單抗對施行PCI術的糖尿病患者沒有顯著性的影響；

阿昔單抗減少了接受裸金屬支架的糖尿病患者的血管再狹窄的風險ACS抗血小板治療: PCI-現有的經驗ISAR-RE29ACS抗血小板治療: PCI-現有的經驗薈萃分析顯示:接受GPIIb/IIIa拮抗劑類藥物的患者如在住院期間接受PCI,較之僅接受藥物治療的患者,缺血性事件的發(fā)生率顯著降低1在輸注GPI的同時進行血管再通術所得到的獲益較停用藥物以后進行手術更為顯著1GPIIb/IIIa拮抗劑類藥物所帶來的臨床意義取決與實行的血管再通策略.1.EuropeanHeartJournalVol.23;No.18;Pp.1441-1448ACS抗血小板治療: PCI-現有的經驗薈萃分析顯示30ACS抗血小板治療: PCI-現有的經驗ACCP72004:ASA:

行PCI術的患者,推薦ASA預先治療(1A), PCI術后,推薦ASA長期治療(1A) PCI術后,患者如接受氯吡格雷或華法令抗栓治療,推薦低劑量 ASA(75-100mg/天)(1C+)噻吩并吡啶類 支架植入前:推薦在PCI術前至少6小時給予氯吡格雷300mg負荷 量.(1B)如給藥時間<6小時,建議給予氯吡格雷600mg負荷量(1C)

支架術后:較之聯合應用ASA和噻吩并吡啶類藥物(氯吡格雷或噻 氯匹啶),首選氯吡格雷.(1A) PCI術后,推薦ASA,氯吡格雷75mg/天至少維持9-12個月.GPI: 推薦GPIIbIIIa受體拮抗劑應用于所有PCI患者(1A)ACC/AHA2004:對于接受診斷性心導管及計劃進行PCI的患者,如植入裸金屬支架,應立即開始服用氯吡格雷并至少維持一個月.如植入藥物涂層支架,如無出血高危因素,需維持12個月(IB)ACS抗血小板治療: PCI-現有的經驗ACCP731ARMYDA-2

抗血小板治療用于減少血管成形術中心肌損傷的研究AntiplateletTherapyforReductionofMYocardialDamageDuringAngioplastyStudy一個多中心，隨機試驗，用來評估在計劃施行PCI術的病人中，使用更高的負荷劑量（600mg）氯吡格雷和常規(guī)負荷劑量（300mg）比較是否對手術結果有影響255例病例隨機分組（600mg組：126；300mg組：129）

主要研究終點：聯合終點（心源性死亡，心梗和靶血管再通術TVR),心梗的定義是肌酸激酶－MB>3倍的正常值上限次要研究終點任何術后損傷標記物的增加:肌酸-MB,肌鈣蛋白,肌紅蛋白術后肌酸-MB,肌鈣蛋白,肌紅蛋白的峰值血管并發(fā)癥(主要/次要出血,通路血管并發(fā)癥，血小板減少癥)ACS抗血小板治療: PCI-新的證據Circulation.2005Mar6ARMYDA-2抗血小板治療用于減少血管成形術中心肌損傷的32Armyda2－研究結果高負荷量組死亡/心梗/TVR的聯合終點事件發(fā)生率顯著減低(4%比12%P=0.041)常規(guī)負荷劑量（300mg氯吡格雷）組的心梗發(fā)生率顯著高于更高負荷劑量（600mg氯吡格雷）組(5vs15,).兩組出血并發(fā)癥相似;術后30天結果更高負荷劑量（600mg氯吡格雷）組有更高的全面無事件生存(P=.017).常規(guī)負荷劑量組術后有更多的病例有肌酸激酶－MB>1xULN,肌鈣蛋白和肌紅蛋白的增加(見下表)。標記物(%)氯吡格雷600mg氯吡格雷300mgP肌酸激酶-MB>1xULN1426.036肌鈣蛋白-12644.004肌紅蛋白3046.015Armyda2－研究結果高負荷量組死亡/心梗/TVR的33術后肌酸激酶MB，肌鈣蛋白和肌紅蛋白峰值DiSciascioG.AmericanCollegeofCardiology2005ScientificSessions;March6-9,2005;Orlando,FL.標記物氯吡格雷300mg氯吡格雷600mgp肌酸激酶MB(ng/mL)4.93.00.038肌鈣蛋白I(ng/mL)0.810.330.021肌紅蛋白(ng/mL)113840.002Armyda2結果:600mg負荷量更有效兩組之間各種標記物的增高峰值均有顯著性差異術后肌酸激酶MB，肌鈣蛋白和肌紅蛋白峰值DiSciasc34出血事件DiSciascioG.AmericanCollegeofCardiology2005ScientificSessions;March6-9,2005;Orlando,FL.事件氯吡格雷300mg氯吡格雷600mg大量出血(Hgb>5g/dL)00少量出血(Hgb<5g/dL)1(0.8%)1(0.8%)Armyda2結果:600mg與300mg,

一樣安全兩組出血并發(fā)癥相似;更高負荷劑量組有較多的穿刺點血腫,未達到統(tǒng)計學差異(7.1%比比皆是4.7%P=0.56)出血事件DiSciascioG.AmericanC35

ARMYDA2–研究結論ARMYDA-2是第一個支持600mg氯吡格雷負荷劑量更佳的隨機試驗.氯吡格雷更高的劑量在防止缺血性并發(fā)癥方面更有效.600-mg負荷劑量氯吡格雷并沒有帶來更多的出血和血管性并發(fā)癥.試驗數據支持600mg氯吡格雷在計劃施行PCI術的病人治療前的常規(guī)使用.ARMYDA2–研究結論ARMYDA-2是第一個36ISAR–REACT2*

冠脈內支架和抗栓治療–冠脈治療的早期快速作用研究2IntracoronaryStentingandAntithromboticRegimen–RapidEarlyActionforcoronaryTreatment2研究目的：評價對行PCI術的非ST段抬高ACS患者，在600mg氯吡格雷預治療的基礎上，阿昔單抗是否有治療利益研究設計多中心隨機雙盲安慰劑對照研究，入組2022名行PCI術的非ST段抬高的ACS病例(平均年齡66歲）研究終點主要終點：30天內的復合終點（死亡，心梗和急性靶血管重建UTVR)次要終點：入院期間主要次要出血率ACS抗血小板治療: PCI-新的證據JAMA.2006;295:1531-1538ISAR–REACT2*ACS抗血小板治療: P37ISAR–REACT2:30天結果時間（天）臨床終點發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑阿昔單抗AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538LongrankP＝0.0311.5%8.6%ISAR–REACT2:30天結果時間（天）臨床終點發(fā)38ISAR–REACT2:30天結果時間（天）臨床終點發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑阿昔單抗AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538肌鈣蛋白>0.03ug/LLongrankP＝0.02肌鈣蛋白<0.03ug/LLongrankP＝0.98ISAR–REACT2:30天結果時間（天）臨床終點發(fā)39對于600mg氯吡格雷預治療后施行PCI術的非ST段抬高的ACS患者，阿昔單抗能降低病人術后不良事件的發(fā)生風險阿昔單抗的療效主要表現在肌鈣蛋白水平升高的患者中無肌鈣蛋白升高患者中阿昔單抗無效：可能的解釋是在穩(wěn)定的ACS病人中，600mg氯吡格雷已為行PCI的患者提供了足夠的血小板抑制作用。ISAR–REACT2:結論對于600mg氯吡格雷預治療后施行PCI術的非ST段抬高的A40ACS抗血小板治療: PCI-新的證據BASKET-LATE

藥物支架成本-效果研究–遲發(fā)性血栓事件研究BaselStentCost-effectivenessTrial–LateThromboticEvents研究目的:觀察停用氯吡格雷后采用藥物涂層支架和裸金屬支架患者由于支架內血栓而造成遲發(fā)性臨床事件(介入治療后>6個月)的發(fā)生率.ACC55thAnnualScientificSession;March11-14,2006,Atlanta,Georgia.Abstract422-11ACS抗血小板治療: PCI-新的證據BASKET41研究背景BASKET是一項比較裸支架（BMS）與藥物支架（DES）的臨床效果和經濟學效益的隨機對照研究。826例PCI患者隨機分入BMS組(281例),Cypher支架(264例)和

Taxus支架(281例)所有患者均接受6個月的氯吡格雷治療，同時應用ASA、調脂劑.術后6個月內：DES組的主要終點事件(心血管死亡/MI/TVR)*的發(fā)生率明顯低于BMS組（7.2％vs.12.1％，p=0.02）研究背景BASKET是一項比較裸支架（BMS）與藥物支架（42BASKET-LATE

研究設計*:藥物支架包括Cypher?和Taxus?支架兩組PCI術后6個月無事件者n=746使用藥物支架者使用裸支架者6個月12個月氯吡格雷＋ASA停止使用氯吡格雷n=502*n=244n=826PCIBASKETBASKET-LATE在BASKE研究基礎上，對6個月內無事件發(fā)生的患者停用氯吡格雷后，

進一步隨訪12個月BASKET-LATE研究設計*:藥物支架包括Cyphe43BASKET-LATE:

DES組心源性死亡／心梗的發(fā)生率明顯升高Majorcardiaceventsduring7-to18-monthfollow-upBASKET-LATE:

DES組心源性死亡／心梗的發(fā)生率44BASKET-LATE:DES遲發(fā)的支架內血栓

有增高趨勢BASKET-LATE:遲發(fā)的支架內血栓BASKET-LATE:DES遲發(fā)的支架內血栓45BASKET-LATE:大多數事件由血栓引起與血栓相關的事件BASKET-LATE:大多數事件由血栓引起與血栓相關的46BASKET-LATE

結論停用氯吡格雷之后,在藥物支架患者中心梗和猝死的發(fā)生率高于裸金屬支架在藥物支架組中遲發(fā)支架內血栓相關事件的發(fā)生率是裸支架的2-3倍.停用氯吡格雷后一年,仍有事件發(fā)生在臨床實際操中,藥物支架患者可以多避免5起靶血管血運重建。但如果術后6個月停用氯吡格雷，可能反而增加3.3起遲發(fā)的死亡或MI。BASKET-LATE結果提示：對植入藥物支架的患者，僅使用6個月的氯吡格雷是不夠的.BASKET-LATE結論停用氯吡格雷之后,在藥物支架患47ACS抗血小板治療:過去和現在

NSTE-ACS即時非介入治療STE-ACS即時非介入治療ACSPCI治療抗血小板長期預防抗血小板治療的現狀調查ACS抗血小板治療:過去和現在

NSTE-ACS即時非介48ACS抗血小板長期預防二級預防一級預防ACS抗血小板長期預防二級預防49ACS長期的二級預防：現有的經驗ASA保護包括急性心梗,不穩(wěn)定型心絞痛在內的心腦管事件危險增高的患者1CAPRIE:--對于包括新近發(fā)生過心梗,缺血性卒中和確診PAD在內的各種類型動脈粥樣硬化血栓形成疾病患者,長期服用氯吡格雷,對降低MI,缺血性卒中和血管性死亡的總的危險性,較ASA更為有效.--氯吡格雷的總體安全性至少與中等劑量的ASA相同.CURE,PCI-CURE,CREDO

等大型研究也分別驗證了氯吡格雷75毫克每日一次與ASA聯用(一年),作為ACS后(無論是否行PCI)二級預防有顯著臨床意義.ACS長期的二級預防：現有的經驗ASA保護包括急性心梗,不50ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization,ManagementandAvoidance

(CHARISMA)

氯吡格雷用于有動脈粥樣硬化血栓形成事件及僅有高危因素的治療1ACS長期的預防：新的證據NEnglJMed2006;354:1706-17ClopidogrelforHighAtherothr51研究設計*心梗(致命或非致命性)，腦卒中(致命或非致命性)，或心血管死亡；事件驅動性試驗氯吡格雷

75mg/day(n=7802)安慰劑1片/天

(n=7801)1-個月隨訪最后隨訪

(既定研究終止日)患者年齡≥45歲高危發(fā)生動脈粥樣硬化血栓形成事件R雙盲治療至1040例主要終點事件出現*小劑量ASA75

162mg/天小劑量ASA75

162mg/天(n=15603)每6個月隨訪一次3-個月隨訪BhattDL.PresentedatACC2006.研究設計*心梗(致命或非致命性)，腦卒中(致命或非致命性52患者年齡≥45歲及下述至少一項:1)

確診的冠心病和/或2)確診的患有腦血管疾病和/或3)確診的患有癥狀性PAD和/或4)兩項主要

或

一項主要和兩項次要

或三項次要危險因素及書面知情同意書不符合排除標準入選標準:分為兩個亞組

1.確診有動脈粥樣硬化血栓形成事件史

2.僅有高危因素的

NEnglJMed2006;354:1706-17入選標準:分為兩個亞組

1.確診有動脈粥樣硬53總人群（確診有動脈粥樣硬化形成疾病+僅有危險因素):

氯吡格雷合用阿斯匹林與單用阿斯匹林相比,

主要終點?事件有下降趨勢，但未達到統(tǒng)計學意義?首次發(fā)生心梗(致死性或非致死性),卒中(致死性或非致死性),或心血管死亡*所有患者接受ASA75-162mg/天中位隨訪時間28個月累積事件發(fā)生率(%)02468隨機分組后的月數0612182430

安慰劑+ASA*7.3%氯吡格雷+ASA*6.8%RRR:7.1%,p=0.22BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006–Inpress總人群（確診有動脈粥樣硬化形成疾病+僅有危險因素):

54人群 RR(95%CI) p值有確診的AT疾病 0.88(0.77,0.998) 0.046(n=12153)

僅有危險因素 1.20(0.91,1.59) 0.20(n=3284)

總人群* 0.93(0.83,1.05) 0.22(n=15603)

按預先確定的亞組進行主要終點事件(MI/腦卒中/CV死亡)的評價:

確診有AT事件史的患者：在標準治療上加用氯吡格雷的療效明確*對預先計劃的明確AT事件史和僅有危險因素的患者亞組，異質性檢驗顯示臨界顯著性(p=0.045)AT=動脈粥樣硬化血栓形成0.60.81.41.2氯吡格雷+ASA更優(yōu)安慰劑+ASA更優(yōu)1.60.4NBhattDL.PresentedatACC2006.人群 RR(95%CI) p值按預先確定的亞組進行主要55總人群(確診有動脈粥樣硬化形成疾病+僅有危險因素):

不增加GUSTO重度出血(主要安全性終點）

中度出血增加(次要安全性終點）

氯吡格雷 安慰劑

+ASA +ASA安全性終點*-N(%) (n=7802) (n=7801) p值GUSTO嚴重出血 130(1.7) 104(1.3) 0.09

致死性出血 26(0.3) 17(0.2) 0.17

原發(fā)性顱內出血 26(0.3) 27(0.3) 0.89GUSTO中度出血 164(2.1) 101(1.3) <0.001亞組安全性分析：確診AT患者：GUSTO重度出血和單用ASA沒有差異,中度出血增加僅有危險因素患者:

氯吡格雷組和單用ASA組沒有差異BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006–Inpress總人群(確診有動脈粥樣硬化形成疾病+僅有危險因素):

不增加56CHARISMA的臨床意義對于穩(wěn)定的患者，CHARISMA提示長期療效依患者類型不同而不同:一級預防：無益，而且可能有害在二級預防中(心血管,腦血管,或外周動脈疾病)：有益幫助醫(yī)生決定哪種非急性期／穩(wěn)定患者應該接受長期雙重抗血小板治療CHARISMA研究顯示對更高危的患者，可以從更強的抗血小板治療中獲益。CHARISMA的臨床意義對于穩(wěn)定的患者，CHARISMA提57ACS長期的二級預防: 新的證據AHA/ACC冠脈及其他動脈粥樣硬化疾病的二級預防指南:2006更新版.除非有禁忌癥,所有患者應無限期使用ASA75-162毫克.I(A)ACS后或是PCI支架植入后應聯用氯吡格雷75毫克和ASA,并且可用至一年.I(B)JACCVol.47,No.10,2006,May16,2006:2130-9ACS長期的二級預防: 新的證據AHA/ACC冠脈及其他動58ACS一級預防=AT一級預防ACS長期的一級預防: ACS是動脈粥樣硬化血栓形成AT事件的重要臨床表現ACS一級預防=AT一級預防ACS長