高脂血癥性急性胰腺炎護(hù)理查房

1例高脂血癥性

急性胰腺炎護(hù)理查房科室：消化內(nèi)科主講人：查房目的1.了解高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制;2.熟悉高脂血癥性胰腺炎的診療要點(diǎn):3.掌握高脂血癥性胰腺炎的定義、臨床表現(xiàn)及護(hù)理重點(diǎn);4.增強(qiáng)護(hù)理敏感度及專業(yè)性、提高醫(yī)護(hù)配合以促進(jìn)病人康復(fù)前言急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是臨床常見消化系統(tǒng)急癥之一，可累及全身器官、系統(tǒng)并進(jìn)展為病情兇險(xiǎn)、病死率高的重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。近年國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，高脂血癥已超過酒精成為AP的第二大病因，而因高脂血癥所致AP與血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平顯著升高密切相關(guān)，因此其又被稱為高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemicacutepancreatitis，HTG-AP）。主要內(nèi)容一、簡(jiǎn)要病史二、相關(guān)知識(shí)三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施四、健康指導(dǎo)一、簡(jiǎn)要病史基本信息：患者，男，歲，住院號(hào)：主訴：上腹痛1天余。

現(xiàn)病史

緣于入院前1天余進(jìn)食油膩食物出現(xiàn)上腹痛不適，位于中上腹，呈持續(xù)性，伴上腹脹、惡心，無嘔吐、腹瀉，嘔血、黑便，無發(fā)熱、畏冷、寒戰(zhàn)，無眼黃、尿黃，無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等，自行服藥（具體不詳）后上腹痛無明顯緩解，伴腹脹進(jìn)行性加重、排便困難，今為進(jìn)一步診治，急診我院，予以“布桂嗪”止痛處理后擬“腹痛待查”收住我科。發(fā)病以來，精神正常，進(jìn)食量減少，小便正常，大便未排，體重?zé)o明顯改變。病史一、簡(jiǎn)要病史基本信息：患者，男，歲，住院號(hào)：主訴：上腹痛1天余。

既往史

有“急性胰腺炎、脂肪肝、糖尿?。ù中停敝委熓?年余，平素?zé)o用藥治療，具體不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓、冠心病等病史；無手術(shù)史、外傷史；無輸血史；未發(fā)現(xiàn)藥物食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。病史體格檢查:T：36.7℃

P：87次/分

R：19次/分

BP：136/72mmHg神志清楚，口唇無蒼白、發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。腹部平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，余腹無壓痛、反跳痛，未捫及腹內(nèi)包塊，肝脾未觸及，莫菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。四肢肌力、肌張力正常一、簡(jiǎn)要病史輔助檢查:血清淀粉酶u/L甘油三酯27.38mmol/L總膽固醇18.70mmol/L血糖

7.34mmol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)

110U/L白細(xì)胞

11.12×10^9/L↑一、簡(jiǎn)要病史輔助檢查:床邊心電圖：1、竇性心律不齊2、下壁見明顯q波，請(qǐng)結(jié)合臨床

3、V2V3見類心室預(yù)激波

4、ST段輕度改變。一、簡(jiǎn)要病史輔助檢查:胸腹部CT1.胰頭所見，符合胰腺炎改變。2.脂肪肝；肝右葉鈣化灶或結(jié)石。3.十二指腸降段憩室形成。一、簡(jiǎn)要病史入院后診斷:1.上腹痛原因待查

1)急性胰腺炎？

2.糖尿病（待分型）

3.脂肪肝治療:予“奧美拉唑制酸、“生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌、“加貝酯

”抑制蛋白酶活性、“地塞米松減少炎癥滲出、“低分子肝素降脂及補(bǔ)液擴(kuò)容等治療。

消炎地塞米松抑酸、抑制胰液分泌奧美拉唑生長(zhǎng)抑素甲磺酸加貝酯奧曲肽注射液保肝

多烯磷脂酰膽堿止痛強(qiáng)痛定治療用藥降脂低分子肝素鈉非諾貝特膠囊胰島素瑞舒伐他汀鈣

補(bǔ)液樂加林格氏液5%GS保胃雷貝拉唑腸溶片地衣芽孢桿菌活菌膠囊控制血糖諾和銳治療用藥病情進(jìn)展

06-25一級(jí)護(hù)理、禁食、監(jiān)測(cè)血糖變化，制酸、抑制胰液分泌、抑制蛋白酶活性、減少炎癥滲出、降脂及補(bǔ)液擴(kuò)容等治療。

06-25繼續(xù)06-25上述治療外，患者偶有咳嗽，咳少許痰，查胸肺CT未見炎癥，需考慮胰腺炎所致肺部炎癥反應(yīng)，暫予“氫溴酸右美沙芬

10ml

tid”止咳化痰處理。

06-28改少量流質(zhì)飲食（米湯）06-27予NS24ml+胰島素12u1ml/h泵入，用以降脂，期間監(jiān)測(cè)血糖變化。病情進(jìn)展

06-29近來患者進(jìn)食后感上腹脹、反酸、噯氣，考慮胰腺炎所致胃腸功能紊亂，加予“莫沙必利”促胃腸動(dòng)力，予以“雷貝拉唑

10mg

qd”抑酸，續(xù)予“低分子肝素、非諾貝特”降脂。“多烯磷脂酰堿

10ml

qd

iv”護(hù)肝治療；監(jiān)測(cè)患者血糖控制欠佳，加予“諾和平

6u

qd”控制血糖，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖情況。續(xù)觀病情變化。07-02近來患者腹脹、反酸較前好轉(zhuǎn)，余其他明顯不適06-25甘油三酯27.38mmol/L總膽固醇18.70mmol/L血糖

7.34mmol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)

110U/L尿酸541.9umol/L鈉(NA)

123.3mmol/L↓血?dú)夥治觯篜H7.29↓淀粉酶、脂肪酶正常各項(xiàng)指標(biāo)變化06-27甘油三酯18.66mmol/L總膽固醇9.59mmol/L血糖10.47mmol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)

65U/L尿酸594.7umol/L↑鈉(NA)

135.8mmol/L↓血?dú)夥治觯篜H7.28↓淀粉酶、脂肪酶正常06-29甘油三酯14.95mmol/L總膽固醇8.85mmol/L血糖7.93mmol/L鈉(NA)

134.0mmol/L↓，血?dú)夥治觯篜H

7.39淀粉酶正常07-02甘油三酯15-48mmol/L總膽固醇6.99mmol/L谷草轉(zhuǎn)氨(AST)

75U/L主要內(nèi)容一、簡(jiǎn)要病史二、相關(guān)知識(shí)三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施四、健康指導(dǎo)胰腺炎相關(guān)知識(shí)-定義與臨床表現(xiàn)急性胰腺炎急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。多見于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達(dá)20～40%。臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹惡心、嘔吐常伴寒戰(zhàn)、高熱腹膜炎皮下出血（Grey-Turner征、Cullen征）

胰腺炎相關(guān)知識(shí)-分型輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）分型依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992）以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因及治療原則膽道梗阻（最常見，占50%）酗酒、暴飲暴食十二指腸液返流外傷及手術(shù)檢查其它治療原則減輕腹痛，減少分泌，防治并發(fā)癥是指由嚴(yán)重的高甘油三酯血癥引起的急性胰腺炎，所以又稱高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(HTG-AP)，一般認(rèn)為，胰腺炎病人的血TG值>11.30mmol/L，或血TG值雖為5.65-11.30mmol/L，但血清呈乳狀，并排除引發(fā)胰腺炎的其他因素后可診斷為高脂血癥性胰腺炎。高脂血癥性急性胰腺炎定義病因 目前認(rèn)為高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生與血膽固醇無關(guān)，而與TG密切相關(guān)，所有可引起血TG水平明顯升高的均可誘發(fā)本病。繼發(fā)性:高脂飲食、肥胖、脂肪肝、酗酒、妊娠、糖尿病、甲狀腺功能減退、慢性腎炎等原發(fā)性:內(nèi)源性脂代謝障礙家族性脂蛋白酶缺乏或家族性脂蛋白C-II缺乏高脂血癥性急性胰腺炎定義高脂血癥性急性胰腺炎的診斷流程參考文獻(xiàn)：[1]《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)》專家組.高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2021,24(30):13.（1）首先符合《2012年美國(guó)亞特蘭大急性胰腺炎新分級(jí)、分類系統(tǒng)》中的AP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和/或脂肪酶水平≥參考范圍上限3倍；③增強(qiáng)CT或磁共振成像（MRI）呈AP典型影像學(xué)改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)即可診斷為AP。（2）其次合并HTG[血清TG水平≥1000mg/dl（11.30mmol/L）]，或血清TG水平介于500~1000mg/dl（5.65~11.30mmol/L）但血清呈乳糜狀。同時(shí)符合（1）和（2）且排除AP的其他病因如膽管疾病、酒精、創(chuàng)傷、腫瘤等，則HTG-AP診斷成立。若AP患者血清TG水平超過參考范圍上限但<500mg/dl（5.65mmol/L），則診斷為AP伴HTG。高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)除具有AP患者的一般臨床表現(xiàn)，還具有如下特征(1)血清TG水平顯著升高:血清TG水平≥11.30mmol/是HTG-AP發(fā)病時(shí)最重要的特征:(2)淀粉酶升高不明顯:約50%的HTG-AP患者血、尿淀粉酶水平無明顯升高，其原因可能是HTG-AP患者血漿中存在淀粉酶活性抑制物即“非脂類抑制因子”，而非脂類抑制因子可通過腎臟進(jìn)入尿液，進(jìn)而抑制尿淀粉酶活性;有研究發(fā)現(xiàn)，脂肪酶對(duì)HTG-AP的診斷準(zhǔn)確率為91.83%，而淀粉酶的診斷準(zhǔn)確率僅為40.38%。(3)合并癥多見:HTG-AP患者多合并糖尿病、肥胖癥等代謝性疾病。(4)“重癥化”傾向:國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型、多中心研究表明，HTG-AP患者急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、SAP發(fā)生率均高于非HTG-AP患者。(5)復(fù)發(fā)率高:國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，HTG-AP患者的復(fù)發(fā)率顯著高于膽源性AP患者;(6)誘因隱匿、發(fā)病年輕化:丙泊酚、雌激素、三苯氧胺、口服避孕藥、B-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、恩替卡韋等藥物均可誘發(fā)HTG-AP;同時(shí)，HTG-AP患者家族成員多存在常染色體隱性遺傳性LPL缺乏性疾病，但此類疾病患者多為年輕人且發(fā)病誘因隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)及診斷。高脂血癥性急性胰腺炎的治療流程低分子肝素降血脂

低分子肝素可促進(jìn)HTG-AP(患者TG水解，但由于單獨(dú)、長(zhǎng)期使用低分子肝素可能導(dǎo)致TG水平再次升高，因此應(yīng)與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)用低分子肝素治療HTG-AP時(shí)需監(jiān)測(cè)凝血功能。目前，肝素或低分子肝素已用于HTG-AP的臨床治療。研究表明，肝素與低分子肝素不僅能夠促進(jìn)LPL由內(nèi)皮細(xì)胞釋放及入血，而且能夠促進(jìn)肝臟的甘油三酯水解酶釋放，從而加速CM（血漿乳糜顆粒）和TG（甘油三酯)水解；低分子肝素不僅能夠拮抗內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素-1和一氧化氮以維持血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，而且能夠刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活因子和組織因子途徑抑制物以發(fā)揮纖溶、抗血栓、抗血小板聚集等作用，進(jìn)而改善胰腺微循環(huán)，同時(shí)低分子肝素還可通過抑制血小板釋放5-羥色胺等物質(zhì)而發(fā)揮抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎等作用，對(duì)HTG-AP的病理變化有改善作用。鑒于病情嚴(yán)重的HTG-AP患者長(zhǎng)時(shí)間大量使用低分子肝素存在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面LPL耗盡的風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致血液中TG水平再次升高，因此用以治療HTG-AP時(shí)建議聯(lián)合使用其他降脂藥物，而非單獨(dú)使用以降低TG水平。將血清TG水平快速降低至500mg/dl（5.65mmol/L）以下是治療HTG-AP的關(guān)鍵。低分子肝素降血脂

低分子肝素與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)性給藥方案：（1）對(duì)于無出血傾向的HTG-AP患者，建議在入院時(shí)給予低分子肝素100U/kg（單次劑量不超過5000U），間隔時(shí)間≥12h，持續(xù)治療10~14d；（2）給藥方式首選皮下注射；（3）HTG-AP患者采用低分子肝素治療過程中需監(jiān)測(cè)凝血功能。胰島素降血脂盡早應(yīng)用胰島素控制HTG-AP可促進(jìn)CM降解、降低血清TG水平，但需監(jiān)測(cè)血清TG水平并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。HTG-AP患者應(yīng)用胰島素治療的控制目標(biāo)為血清TG水平≤500mg/dl（5.65mmol/L），且血糖控制范圍為110~150mg/dl（6.1~8.3mmol/L）。胰島素一方面可通過提高HTG-AP患者LPL基因mRNA表達(dá)水平、激活脂蛋白酯酶、加速CM降解而顯著降低血清TG水平，另一方面可通過改善HTG-AP患者糖代謝紊亂并減少糖代謝紊亂產(chǎn)生的自由基而改善整體預(yù)后，因此，胰島素除可用以控制血糖外還可用以降低血清TG水平。研究表明，將HTG-AP患者血糖控制在200mg/dl（11.1mmol/L）以下可以有效促進(jìn)CM降解、降低血清TG水平，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。胰島素聯(lián)合低分子肝素治療HTG-AP安全且有效。主要內(nèi)容一、簡(jiǎn)要病史二、相關(guān)知識(shí)三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施四、健康指導(dǎo)護(hù)理措施1、疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥刺激及留置管道有關(guān)護(hù)理措施：1.給予禁食水，行胃腸減壓;予以抑酸、抑酶藥物，減少胰液的分泌，減少刺激;期間做好口腔護(hù)理。2.協(xié)助患者取舒適的體位，按摩背部，增加舒適感;3.遵醫(yī)囑給與止痛藥應(yīng)用，觀察用藥前后患者的感受。護(hù)理措施2、腹脹、反酸:與胰腺炎所致胃腸功能紊亂有關(guān)護(hù)理措施：1.禁食、胃腸減壓，減少胃酸及胰液分泌，緩解癥狀。2.遵囑使用莫沙必利等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物。3.予以芒硝外敷有助于改善胰腺局部血液循環(huán)，預(yù)防炎癥反應(yīng)和假性囊腫等并發(fā)癥，緩解腹脹、腹痛等。護(hù)理措施3、有液體不足的危險(xiǎn):與嘔吐、禁食、滲出有關(guān)護(hù)理措施：1.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)2.維持水電解質(zhì)平衡，禁食患者每天液體入量達(dá)3000ml以上（2）3.密觀病人生命體征、意識(shí)、皮膚溫度、顏色4.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量、必要時(shí)導(dǎo)尿5.備好搶救物品、注意保暖。護(hù)理措施4、代謝紊亂:脂質(zhì)代謝紊亂，原發(fā)疾病導(dǎo)致護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑應(yīng)用降低膽固醇藥物瑞舒伐他汀口服，降低甘油三酯苯扎貝特應(yīng)用，嚴(yán)密觀察膽固醇及甘油三酯水平，藥物看服到口;2.遵醫(yī)囑低分子肝素鈉及胰島素泵入聯(lián)合應(yīng)用降低血脂水平;護(hù)理措施5、焦慮:與自身病情重、擔(dān)心愈后及家庭經(jīng)濟(jì)有關(guān)護(hù)理措施：1.讓患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，并從中看到許許多多成功案例，給病人及家屬信心;2.征求患者同意，進(jìn)入科室設(shè)立的高脂血癥胰腺炎愈后患者交流群，促進(jìn)患者交流，并能給與愈后的康復(fù)指導(dǎo)、高脂血癥控制、以及解答疑問，打消患者的擔(dān)心;3.向患者及家屬解釋病程進(jìn)展及疾病相關(guān)知識(shí);4.經(jīng)常鼓勵(lì)患者、進(jìn)行心理護(hù)理;5.患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員共同配合，相互理解，盡量縮短患者住院周期，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。主要內(nèi)容一、簡(jiǎn)要病史二、相關(guān)知識(shí)三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施四、健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)護(hù)理措施：【避免誘因】規(guī)范生活行為，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少吃高脂高糖飲食，控制血糖血脂，積極治療脂肪肝;【合理飲食】①忌吃或少吃含膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟。蛋黃.白肉.鮑魚等;②適當(dāng)吃含膽固醇不高的食物，如瘦豬肉.牛肉雞肉.魚肉等;③限制碳水化合物的攝入;④多吃含有不飽和脂肪酸的食物及膳食纖維豐富的食物【休息與活動(dòng)】勞逸結(jié)合，保持良好心情，避免疲勞和情緒激動(dòng)，降低體重，每周至少進(jìn)行兩次有氧運(yùn)動(dòng)，最好選擇強(qiáng)度小時(shí)間長(zhǎng)的鍛煉方案，如慢跑、快走、游泳;【用藥指導(dǎo)】遵醫(yī)囑按時(shí)服用降低膽固醇藥物及甘油三酯的藥物;首次服用降脂藥物，應(yīng)在用藥后6周內(nèi)復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶，如能達(dá)到目標(biāo)，且無不良反應(yīng)，逐步改為6-12個(gè)月復(fù)查;②如血脂未達(dá)標(biāo)，且無藥物不良反應(yīng)者，每3個(gè)月監(jiān)測(cè);③如治療3-6個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則需調(diào)整藥物劑量及種類;【復(fù)查指導(dǎo)】如出現(xiàn)腹痛.腹脹.胰腺假性囊腫，胰腺膿腫及時(shí)就醫(yī)。討論補(bǔ)充診斷及護(hù)理措施（一）xx護(hù)師：高脂血癥急性胰腺炎的病人，最主要的治療就是降低血脂，患者需使用胰島素泵來降低血脂，所以她還存在一個(gè)護(hù)理問題：有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo)：患者無出現(xiàn)低血糖。護(hù)理措施：1、密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀。2、告知患者不可自行調(diào)節(jié)胰島素泵的速率及出現(xiàn)低血糖時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀。3、定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖變化，以根據(jù)血糖適時(shí)調(diào)整胰島素泵的速率。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)低血糖。討論補(bǔ)充診斷及護(hù)理措施（二）xx主管護(hù)師：該患者因高脂血癥導(dǎo)致的胰腺炎已住院2次，患者平時(shí)難以穩(wěn)定脂水平或者對(duì)血脂水平的控制未給子足夠重起，一旦臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)即難以實(shí)施飲食控制。我們需要進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)以增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為。護(hù)理措施：1、護(hù)理人員應(yīng)親切地與患者溝通，使患者產(chǎn)生親切感與信任感、以通俗易懂言使患者充分地認(rèn)識(shí)到HLP的危害性，以真實(shí)的病例幫助患者樹立疾病防治的信心，以促使患者配合治療及護(hù)理。2、急性期后合理飲食，日常多食新鮮水果、蔬菜，清淡飲食，嚴(yán)格限制膽固醇及動(dòng)物性脂肪的攝入，少食多餐，勿暴飲暴食，戒煙限酒。3、鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如慢跑、騎自行車。4、向患者及家屬說明按時(shí)服藥及定期復(fù)查的重要性。討論補(bǔ)充診斷及護(hù)理措施(三)xxx護(hù)師：除了上述提到的護(hù)理問題，我們還應(yīng)該關(guān)注患者潛在并發(fā)癥的可能如：胰腺假性囊腫、胰周壞死感染、休克、出血等。護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及神志的變化;2.密切觀察患者腹部體征(如果反復(fù)腹脹、飽腹感考慮胰腺假性囊腫導(dǎo)致;如果出現(xiàn)腹痛、高熱考慮胰周壞死感染可能);重視患者主訴，不容忽視;3.患者行任何檢查后，及時(shí)觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)變化及報(bào)告;4.醫(yī)護(hù)溝通，責(zé)任護(hù)士充