內(nèi)科學(xué)-第十一章-胸膜疾病課件

第十二章胸膜疾病第一節(jié)胸腔積液第十二章胸膜疾病第一節(jié)胸腔積液1正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusions簡稱胸水）正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運2一胸水循環(huán)機制胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。胸水濾過胸腔上部大于下部，吸收主要在橫隔和胸腔下部縱隔胸膜。一胸水循環(huán)機制胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血3二、病因和發(fā)病機制胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：心血管疾病漏出液胸膜通透性增加：炎癥、腫瘤等滲出液胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：肝、腎疾?。坏偷鞍籽Y漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙滲出液損傷醫(yī)源性二、病因和發(fā)病機制胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：心血管疾病漏4三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：胸水少于300ml可無癥狀，大于500ml出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽結(jié)核性胸膜炎：潮熱、胸痛、干咳、胸悶氣促惡性胸腔積液：胸部隱痛，消瘦，原發(fā)部位腫瘤癥狀炎性積液：咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱心衰所致積液：不能平臥，雙下肢水腫等肝膿腫：右側(cè)多見，可為膿胸，有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛三、臨床表現(xiàn)1.癥狀：胸水少于300ml可無癥狀52.體征量少或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音量多時胸廓飽滿，語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減弱或消失。積液區(qū)上方可聞及支氣管呼吸音。可伴氣管、縱隔向健側(cè)移位2.體征6四、實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢支氣管鏡四、實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查7（一）X線檢查（一）X線檢查8小量游離性胸腔積液僅見肋膈角變鈍小量游離性胸腔積液僅見肋膈角變鈍9積液量增多時顯示有外高內(nèi)低弧形上緣的積液影。積液量增多時顯示有外高內(nèi)低弧形上緣的積液影。10大量積液時患側(cè)胸部致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。大量積液時患側(cè)胸部致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。11液氣胸時有氣液平面液氣胸時有氣液平面12包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺13CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤14（二）超聲檢查臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。（二）超聲檢查臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿15（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查胸水外觀漏出液透明清亮，靜置不凝；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊；血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能黑色胸水可能為曲霉感染黃綠色胸水見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查胸水外觀16（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查漏出液比重<1.016~1.018細胞數(shù)<100×106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主滲出液比重>1.018白細胞>500×106/L.中性粒細胞↑→急性炎癥淋巴細胞↑→結(jié)核或腫瘤嗜酸性粒細胞↑→寄生蟲或結(jié)締組織病紅細胞↑→惡性腫瘤或結(jié)核（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查漏出液滲出液17（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查膿胸時白細胞多達10×109/L以上；結(jié)核性胸水中間皮細胞<5%；惡性胸水反復(fù)多次檢查可提高陽性率。乳糜胸水用蘇丹Ⅲ染成紅色，乳糜試驗陽性。（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查膿胸時白細胞多達10×109/18（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查漏出液蛋白含量<30g/L，粘蛋白試驗（Rivalta試驗）陰性滲出液蛋白含量>

30g/L乳酸脫氫酶（LDH）>200U/L，且胸水/血清LDH比值>0.6（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查漏出液滲出液19（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查pH<7.0者僅見于膿胸及食管破裂所致胸水。胸水葡萄糖和pH均較低，提示腫瘤廣泛浸潤。胸水淀粉酶升高見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等，若唾液型淀粉酶升高排除食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）>45U/L多為結(jié)核性胸膜炎。胸水癌胚抗原（CEA）>20μg/L或胸水/血清CEA>1多為惡性胸水。（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查pH<7.0者僅見于膿胸及食20（四）胸膜活檢將胸膜活檢針穿入胸膜腔，在回退時鉤住胸膜，然后進行切割，從而獲得胸膜組織。（四）胸膜活檢將胸膜活檢針穿入胸膜腔，在回退時鉤住胸膜，然后21內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件22內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件23（五）胸腔鏡或開胸活檢胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及臨近器官受累情況；可在直視下多處活檢，診斷率較高。（五）胸腔鏡或開胸活檢胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最24內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件25內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件26內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件27內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件28內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件29（六）支氣管鏡對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。（六）支氣管鏡對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。30五、診斷與鑒別診斷1.確定有無胸腔積液2.區(qū)別漏出液與滲出液3.尋找胸腔積液的病因a漏出液b結(jié)核性胸膜炎c類肺炎性胸腔積液d惡性胸腔積液五、診斷與鑒別診斷1.確定有無胸腔積液31（六）治療結(jié)核性胸膜炎1.一般治療：休息，營養(yǎng)支持，對癥治療2.抽液治療：首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml/次

過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射3.抗結(jié)核治療（六）治療結(jié)核性胸膜炎32（六）治療類肺炎性胸腔積液和膿胸1.胸穿抽液或插管引流2.抗菌療程要足3.可腔內(nèi)給藥4.外科手術(shù)（六）治療類肺炎性胸腔積液和膿胸33（六）治療惡性胸腔積液1.原發(fā)病治療2.化學(xué)性胸膜固定術(shù)3.胸腔內(nèi)注藥4.胸-腹腔分流術(shù)（六）治療惡性胸腔積液34

第十二章胸膜疾病

第二節(jié)氣胸第十二章胸膜疾病

第二節(jié)氣胸35胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。正常情況下胸膜腔內(nèi)呈負壓。任何原因使空氣進入胸膜腔，形成胸膜腔內(nèi)積氣，均稱為氣胸(pneumothorax)。發(fā)生氣胸后，可發(fā)生不同程度心肺功能障礙。胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。正常情況下胸膜腔內(nèi)36病因和發(fā)病機制原發(fā)性氣胸是由于胸膜下微小皰或肺大皰(pleuralbleb)破裂所致。繼發(fā)性氣胸常在肺或胸膜疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。鄰近器官穿孔破入胸膜腔也可引起。病因和發(fā)病機制原發(fā)性氣胸是由于胸膜下微小皰或肺大皰(pleu37

臨床類型：閉合性氣胸：單純性氣胸臨床類型：閉合性氣胸：單純性氣胸38交通性氣胸：開放性氣胸

交通性氣胸：開放性氣胸

39張力性氣胸：高壓性氣胸張力性氣胸：高壓性氣胸40臨床表現(xiàn)誘因：劇烈運動、屏氣用力動作使氣道壓力驟增，臟層胸膜破裂；典型癥狀患側(cè)突發(fā)胸痛、胸悶或呼吸困難，可有刺激性咳嗽；積氣量較大或原有廣泛肺疾病者，常不能平臥，被迫患側(cè)在上側(cè)臥，以減輕氣急；張力性氣胸患者有氣促、窒息感、煩躁、發(fā)紺、出汗、脈速弱，可有休克表現(xiàn)。血氣胸可發(fā)生失血性休克臨床表現(xiàn)誘因：劇烈運動、屏氣用力動作使氣道壓力驟增，臟41

體征視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱或消失；觸：患側(cè)語顫減弱；氣管可偏向健側(cè)；叩：患側(cè)叩診呈鼓音；心界向健側(cè)移位。右側(cè)氣胸時肝濁音界下降，左側(cè)氣胸時心界叩不清。聽：呼吸音減弱或消失。Hamman征體征視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱或消失42X線檢查積氣部位透亮度增加，肺紋理消失；肺組織被壓向肺門，呈高密度陰影，凸面向外；二者之間可見發(fā)線樣臟層胸膜影，稱氣胸壓縮線；可顯示氣管向健側(cè)移位。X線檢查積氣部位透亮度增加，肺紋理消失；43有胸腔積液者可見液氣平面，多為胸膜撕裂出血而形成血氣胸。有胸腔積液者可見液氣平面，多為胸膜撕裂出血而形成血氣胸。44肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時，多呈局限性包裹，行肺CT檢查方能發(fā)現(xiàn)氣胸。肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時，多呈局限性包裹，45胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查46內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件47內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件48鑒別診斷：肺大皰類圓形局部透亮度增加，其內(nèi)可見細小條紋影，為肺小葉及血管殘跡向周圍膨脹，壓向肺門部的肺組織凹面向外。鑒別診斷：肺大皰49內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件50哮喘與慢性阻塞性肺疾病急性心肌梗死肺血栓栓塞癥哮喘與慢性阻塞性肺疾病51治療：原則：根據(jù)不同氣胸類型適當進行排氣，以解除胸膜腔積氣對呼吸、循環(huán)所造成的影響，使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功能；同時積極治療并發(fā)癥和原發(fā)病。治療：原則：根據(jù)不同氣胸類型適當進行排氣，以解除胸膜腔52張力性氣胸：病情危重，必須盡快排氣：肋間隙插入消毒針頭；插入尾部扎上橡皮指套的注射針。肋間插管水封瓶閉式引流，常規(guī)取鎖骨中線第二肋間或腋前線第4～5肋間；導(dǎo)管固定后，另一端置于水封瓶的水面下1～2cm；可負壓吸引，壓力通常8～12cmH2O。無氣泡溢出，X線檢查，復(fù)張夾管24～48小時，證實復(fù)張良好可拔管。張力性氣胸：病情危重，必須盡快排氣：肋間隙插入消毒針頭；插入53內(nèi)科學(xué)-第十一章--胸膜疾病ppt課件54預(yù)后如無特殊并發(fā)癥，經(jīng)休息、抽氣或?qū)Ч荛]式引流等措施，大多可以治愈，5%~30%病人容易復(fù)發(fā)預(yù)防避免提重物、屏氣、劇咳、用力過度等誘因；積極治療基礎(chǔ)疾病。胸膜腔內(nèi)注入粘連劑，造成無菌性胸膜炎，可使胸膜粘連，避免氣胸再發(fā)預(yù)后如無特殊并發(fā)癥，經(jīng)休息、抽氣或?qū)Ч荛]式引流等措施，55謝謝謝謝56男，35歲。發(fā)熱、胸痛1周。胸片示右側(cè)中等量胸腔積液。胸水常規(guī)檢查示淋巴細胞比例