重癥肺炎課件

重癥肺炎的診斷與治療重癥肺炎的診斷與治療相關(guān)概念社區(qū)獲得性肺炎：CAP

醫(yī)院獲得性肺炎：HAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：VAP

相關(guān)概念社區(qū)獲得性肺炎：CAP重癥肺炎的定義過(guò)去—中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用更全面，更符合臨床實(shí)際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見(jiàn)重癥肺炎的定義過(guò)去—中毒休克性肺炎重癥肺炎主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療重癥肺炎主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣重癥肺炎次要診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率>=30次/分氧合指數(shù)<=250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥白細(xì)胞減少血小板減少低體溫低血壓。重癥肺炎次要診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率>=30次/分病理生理嚴(yán)重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥通氣血流比例失調(diào)嚴(yán)重而持久的低氧血癥低血壓血乳酸增加DIC病理生理嚴(yán)重而持久的低氧血癥影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素年齡＞65歲居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院患有基礎(chǔ)疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近1年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)后狀態(tài)慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素年齡＞65歲肺炎的評(píng)估措施基本評(píng)估CHESTX-ray：明確肺炎診斷，發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病，推測(cè)病原菌，估計(jì)疾病嚴(yán)重程度作為評(píng)估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)肺炎的評(píng)估措施基本評(píng)估肺炎的評(píng)估措施試驗(yàn)室檢查痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲(chóng)作吉姆薩染色)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能HIV血清學(xué)檢查血?dú)夥治鲋委熐把囵B(yǎng)（2次）對(duì)某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌軍團(tuán)菌檢查：尤其是對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療無(wú)效的重癥肺炎肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)和涂片檢查肺炎的評(píng)估措施試驗(yàn)室檢查肺炎的評(píng)估措施獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開(kāi)套管吸出誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲(chóng)病的檢查）支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲(chóng)檢查以及某些診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng)肺炎的評(píng)估措施獲取氣道分泌物的其他方法：病原學(xué)診斷贊成方有助于選擇針對(duì)特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經(jīng)濟(jì)重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎(chǔ)疾病和在免疫抑制狀態(tài)可確定有流行病學(xué)意義的病原體，如軍團(tuán)病，SARS病毒反對(duì)方CAP病原體相對(duì)單純積極而多項(xiàng)聯(lián)合的病原學(xué)診斷技術(shù)，陽(yáng)性率僅有50%，因病原學(xué)診斷而延誤治療超過(guò)8小時(shí)，將明顯影響預(yù)后有時(shí)痰培養(yǎng)的細(xì)菌并不是真正的致病菌病原學(xué)診斷贊成方反對(duì)方重癥肺炎的常見(jiàn)病原學(xué)SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲(chóng)、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等SHAP:腸桿菌屬、需氧G_桿菌、不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌等SVAP常見(jiàn)病原體同SHAP、嗜麥芽窄食假單胞菌重癥肺炎的常見(jiàn)病原學(xué)SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案的選擇應(yīng)該根據(jù)病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案的選擇應(yīng)該根據(jù)抗生素更換的注意事項(xiàng)反對(duì)從低到高的階梯式治療安排如果聯(lián)合治療，在更換抗生素時(shí)，最好整體更換對(duì)腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒(méi)有意義留有余地，又充分到位抗生素更換的注意事項(xiàng)反對(duì)從低到高的階梯式治療安排機(jī)械通氣的目標(biāo)使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正常或接近正常的肺泡過(guò)度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度機(jī)械通氣的目標(biāo)使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣機(jī)械通氣的原則低吸氣壓（低潮氣量）適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情況下，使用最小的PEEP廣泛?jiǎn)蝹?cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實(shí)健側(cè)臥位機(jī)械通氣原有COPD，出現(xiàn)CO2潴留改善通氣，糾正酸中毒不要求PaCO2降至正常機(jī)械通氣的原則低吸氣壓（低潮氣量）通氣方式的選擇根據(jù)患者神志狀態(tài)、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲勞的程度來(lái)選擇通氣的有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣已經(jīng)接受抗生素治療無(wú)效、病原學(xué)診斷不明者應(yīng)該盡早插管—直接從下呼吸道采樣選擇性病例或早期患者可試用無(wú)創(chuàng)通氣不要因?yàn)槿斯獾赖膿p傷或片面理解無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)而貽誤病情通氣方式的選擇根據(jù)患者神志狀態(tài)、呼吸道分泌物的多少以及能否自糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退48小時(shí)內(nèi)肺部陰性面積擴(kuò)大超過(guò)50%有ALI或出現(xiàn)ARDS甲強(qiáng)龍：80-320mg/天病情緩解或胸片陰影有吸收逐漸減量糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退支持治療一般支持：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異核心為呼吸支持：糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎(chǔ)支持治療一般支持：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液近期一例重癥肺炎治療體會(huì)

近期一例重癥肺炎治療體會(huì)病史患者苑××男37歲慢性腎功不全尿毒癥期規(guī)律透析2年余。10月18日起出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血痰，10月24日晚病情加重，呼吸困難，端坐呼吸。10月25日來(lái)我院，門(mén)診以“尿毒癥，上感”收入中西醫(yī)結(jié)合科。接觸史：10月中旬其女兒發(fā)熱，與其密切接觸。病史患者苑××男37歲慢性腎功不全尿毒癥期入院后治療經(jīng)過(guò)入院后給與改善心功能、吸氧、抗炎及血液透析、血液灌流等對(duì)癥治療，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，10月29日出現(xiàn)淺昏迷，10月29日13：30轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。10月29日15：45出現(xiàn)劇烈咳嗽，咯黃白色痰液，量大，繼而出現(xiàn)窒息。入院后治療經(jīng)過(guò)入院后給與改善心功能、吸氧、抗炎及血液透析、血

搶救過(guò)程

氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入中心靜脈壓監(jiān)測(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入中心靜脈壓監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈置管有創(chuàng)血壓及各項(xiàng)參數(shù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈置管有創(chuàng)血壓及各項(xiàng)參數(shù)監(jiān)測(cè)股靜脈置管行CRRT治療股靜脈置管行CRRT治療脫水量29.19：00-31.3：0040031.3：00--31.5：0010031.5：00—31.15：00031.15：00-1.2：004001.2：00---1.17：0001.17：00—18：30100脫水量29.19：00-31.3：0040031.3：0藥物治療抗炎哌拉西林他唑巴坦依替米星抗真菌氟康唑解痙多索茶堿抑酸泮托拉唑免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽α1營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸混合糖電解質(zhì)抗病毒奧司他韋激素藥物治療抗炎哌拉西林他唑巴坦依替米星重癥肺炎課件床頭胸片

2009年10月30日胸片兩肺中下野見(jiàn)大片狀模糊影密度不均雙肺中下野滲出性病變床頭胸片29-30日血?dú)夥治鼋Y(jié)果PHPCO2PO2FiO2PEEP18:007.3546.847.2100822:007.30351.764.71001202:007.35749.872.21001206:007.36453.2174.41001210:007.37254.380.21001214:007.41245.195.41001229-30日血?dú)夥治鼋Y(jié)果PHPCO2PO2FiO2PEEP床頭胸片10月31日胸片右肺野及左肺中下野透過(guò)度減低呈朦朧片狀模糊影右肺及左肺中下野炎性病變床頭胸片10月31日胸片30-31日血?dú)夥治鼋Y(jié)果

PHPCO2PO2FiO2PEEP18:007.35054.197.91001222:007.32055.286.51001202:007.33054.3119.01001206:007.36549.7191.51001210:007.38946.8159.2100814:007.40146.185.7100730-31日血?dú)夥治鼋Y(jié)果PHPCO2PO2FiO2床頭胸片11月1日胸片右肺野及左肺中下野透過(guò)度減低呈朦朧片狀模糊影右肺及左肺中下野炎性病變床頭胸片11月1日胸片31-1日血?dú)夥治鼋Y(jié)果PHPCO2PO2FiO2PEEP18:007.37447.792.9100722:007.33750.6104.5100702:007.35244.4246.81001006:007.37649.9249.71001010:007.41744.3198.480614:007.39845.3137.260631-1日血?dú)夥治鼋Y(jié)果PHPCO2PO2FiO2PEEP1