胰腺疾病病人的護(hù)理課件

胰腺疾病病人的護(hù)理胰腺疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目的與要求1、掌握急性胰腺炎和胰腺癌的護(hù)理措施。2、熟悉急性胰腺炎病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則。3、了解胰腺癌的病因及癥狀。學(xué)習(xí)目的與要求1、掌握急性胰腺炎和胰腺癌的護(hù)理解剖生理概要

胰腺是人體第二大腺體，屬于腹膜后器官。

膽總管與主胰管共同開口于十二指腸。此共同通路或開口是胰腺和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，也稱乏特壺腹。解剖生理概要胰腺是人體第二大腺體，屬于腹膜后器官。解剖生理概要4解剖生理概要455

切開后腹膜，向右牽開十二指腸及胰頭部胰、十二指腸背面結(jié)構(gòu)6切開后腹膜，向右牽開十二指腸及胰頭部胰、十二指腸

胰腺的血液供應(yīng)胰頭部：胃十二指腸動(dòng)脈-胰十二指腸上動(dòng)脈

腸系膜上動(dòng)脈-胰十二指腸下動(dòng)脈

胰體尾部：脾動(dòng)脈-胰背動(dòng)脈，及其分支胰橫

動(dòng)脈；脾動(dòng)脈-胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈

靜脈回流：入脾靜脈、腸系膜上和門靜脈

7胰腺的血液供應(yīng)胰頭部：胃十二指腸動(dòng)脈-胰十二指腸上動(dòng)脈

胰腺的淋巴回流

胰腺的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)→→→疼痛副交感神經(jīng)→→→胰島、腺泡、導(dǎo)管

胰頭部：淋巴結(jié)匯入胰十二指腸上下淋巴結(jié)

胰體部：淋巴結(jié)匯入胰上和胰下淋巴結(jié)

胰尾部：淋巴結(jié)匯入脾門淋巴結(jié)

以上淋巴注入腹腔動(dòng)脈旁和腸系膜上淋巴結(jié)8胰腺的淋巴回流胰腺的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)→→→疼痛★胰液量750ml-1500ml/d★多種消化酶

1、胰腺的外分泌：胰腺的生理功能9★胰液量750ml-1500ml/d1、胰腺的外分泌胰液成分水碳酸氫鹽消化酶胰酶胰蛋白酶脂肪酶糜蛋白酶彈力纖維酶磷脂酶膠原酶10胰液成分水胰酶10PP細(xì)胞→胰多肽

G細(xì)胞→促胃液素

D1細(xì)胞→血管活性腸肽2、胰腺的內(nèi)分泌：β（B）細(xì)胞→胰島素

α（A）細(xì)胞→胰高糖素

σ（D）細(xì)胞→生長抑素其他：11PP細(xì)胞→胰多肽

G細(xì)胞→促胃液素

D1細(xì)胞→血管活性腸肽胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎12胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎12（一）急性胰腺炎急性胰腺炎：是胰腺分泌的消化酶被激活后對(duì)自身器官極其周圍組織產(chǎn)生“自我消化”作用所引起的急性炎癥反應(yīng)。為外科常見急腹癥之一。13（一）急性胰腺炎急性胰腺炎：13

病因★膽道疾病★十二指腸液反流★飲酒過量、暴飲暴食★血液循環(huán)障礙★創(chuàng)傷、手術(shù)、藥物★加重病情的因素：感染因素、MODS★特發(fā)性胰腺炎14病因★膽道疾病14在正常情況下胰腺不產(chǎn)生自身消化的原因：★胰管上皮有粘多糖保護(hù)★大部分胰酶以不激活的胰酶原存在★血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶★胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入細(xì)胞。病理生理15在正常情況下胰腺不產(chǎn)生自身消化的原因：病理生理15

發(fā)病機(jī)制胰腺消化酶異常激活后對(duì)本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用“自我消化”作用16發(fā)病機(jī)制胰腺消化酶異常激活后“自我消化”作用161、急性水腫性胰腺炎（輕型）：

病理膽汁胰液排出受阻胰腺導(dǎo)管破裂胰酶激活-充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤。171、急性水腫性胰腺炎（輕型）：病理膽汁胰液排出受阻1

病理大量胰酶激活胰腺細(xì)胞破壞廣泛出血壞死2、急性壞死性胰腺炎（重型）：3、暴發(fā)性胰腺炎（猝死性胰腺炎）18病理大量胰酶激活2、急性壞死性胰腺炎（重型）：3、暴病理★急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見）局限性或彌漫性水腫、被膜緊張充血、變硬鏡下炎性細(xì)胞浸潤、伴有輕度出血及局灶性壞死19病理★急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見）19★急性出血壞死性胰腺炎：

廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟、

血性腹水、有皂化斑、胰腺膿腫。20★急性出血壞死性胰腺炎：20

臨床表現(xiàn)1、腹痛：為主要癥狀，持續(xù)性刀割樣劇痛.疼痛范圍較寬呈束帶狀向腰背放射2、腹脹與腹痛并存，惡心、嘔吐3、腹膜炎體征4、腸鳴音：迅速減弱或消失21臨床表現(xiàn)1、腹痛：為主要癥狀，持續(xù)性刀割樣劇痛.疼痛

臨床表現(xiàn)5、水、電解質(zhì)、酸堿平蘅失調(diào)6、休克7、皮下出血：見于出血壞死性胰腺炎8、其他:寒顫高熱、急性呼吸功能衰竭22臨床表現(xiàn)5、水、電解質(zhì)、酸堿平蘅失調(diào)22GreyTurner征：在腰部、季肋部和腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色淤斑。23GreyTurner征：在腰部、季肋部和腹部皮膚出現(xiàn)大片青Cullen征：臍周圍皮膚出現(xiàn)的

藍(lán)色改變。24Cullen征：臍周圍皮膚出現(xiàn)的

實(shí)驗(yàn)室檢查★胰酶測(cè)定:

血淀粉酶-高于5000U/L,發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)開始升高,24小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)4-5天.

尿淀粉酶-高于3000U/L,發(fā)作后24小時(shí)升高,可持續(xù)1-2周.注意：淀粉酶升高的幅度與病情嚴(yán)重程度不一定成正比！25實(shí)驗(yàn)室檢查★胰酶測(cè)定:25★血生化檢查:

血鈣血糖★診斷性穿刺:腹水淀粉酶水平明顯高于血清淀粉酶，常提示病情嚴(yán)重。

實(shí)驗(yàn)室檢查26★血生化檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查26診斷:CT檢查示正常胰腺27診斷:CT檢查示正常胰腺27

急性胰腺炎CT28急性胰腺炎CT28急性胰腺炎后胰周膿腫形成29急性胰腺炎后胰周膿腫形成29

超聲檢查30超聲檢查30治療原則無繼發(fā)感染:非手術(shù)治療繼發(fā)感染:手術(shù)治療31治療原則無繼發(fā)感染:非手術(shù)治療31

非手術(shù)治療★禁食,胃腸減壓★糾正體液平衡、改善微循環(huán)，防止休克★解痙止痛★抑制胰腺分泌及胰酶激活★營養(yǎng)支持★預(yù)防和控制感染★腹腔灌洗★中藥治療目的：減少胰腺分泌，防止感染和MODS的發(fā)生！32非手術(shù)治療★禁食,胃腸減壓目的：減少胰腺分泌，防止感

營養(yǎng)途徑：以腸外營養(yǎng)為主，1周后隨著胃腸功能的逐步恢復(fù)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)。并可有效地克服因胰腺炎癥壞死所致的胃十二指腸動(dòng)力障礙。

非手術(shù)治療33營養(yǎng)途徑：非手術(shù)治療33鼻空腸管34鼻空腸管34鼻空腸管35鼻空腸管35鼻空腸管36鼻空腸管36抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑H2受體阻滯劑：西米替丁抗膽堿能藥物抑肽酶生長抑素阿托品654－2

抑制胰腺分泌37抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑H2受體阻滯劑：西米替丁阿托品抑制抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：1、生長抑素及其類似物(奧曲肽)：（1）奧曲肽用法：首劑推注0.1mg，繼以25～50μg/h靜滴維持治療。（2）生長抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持靜滴。

非手術(shù)治療38抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：非手術(shù)治療38

手術(shù)治療手術(shù)治療指征:

★胰腺壞死繼發(fā)感染

★合并膽道病變

★經(jīng)治療后臨床癥狀繼續(xù)惡化★重癥胰腺炎多器官功能障礙不能得到及時(shí)糾正?！锊〕毯笃诤喜⒛c瘺或胰腺假性囊腫?！锊荒芘懦渌饪萍备拱Y39手術(shù)治療39保留十二指腸的胰頭切除術(shù)40保留十二指腸的胰頭切除術(shù)40

手術(shù)療法

目的：減輕疼痛保留胰腺功能

壺腹切開胰管引流胰腺切除41手術(shù)療法41胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術(shù)42胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術(shù)42

手術(shù)治療手術(shù)方式:灌洗引流、壞死組織清除、規(guī)則性胰腺切除、造瘺目的：清除胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織對(duì)膽源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急診手術(shù)解除梗阻43手術(shù)治療手術(shù)方式:灌洗引流、壞死組織清除、43腹腔灌洗44腹腔灌洗44

網(wǎng)膜囊引流術(shù)45網(wǎng)膜囊引流術(shù)45

開放引流術(shù)46開放引流術(shù)46

經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)47經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)47內(nèi)鏡治療方法-ERCP+EST48內(nèi)鏡治療方法-ERCP+EST48

護(hù)理問題1.疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn):與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺。5.知識(shí)缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)知識(shí)49護(hù)理問題1.疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。49護(hù)理措施1、疼痛護(hù)理：禁食、胃腸減壓、抗胰酶藥物、阿托品等藥物減輕疼痛，協(xié)助病人取舒適臥位。2、補(bǔ)液護(hù)理:防止休克、維持水、電解質(zhì)平衡3、有效支持治療:觀察病人營養(yǎng)狀況，禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。腸內(nèi)、外營養(yǎng)液輸注期間需加強(qiáng)護(hù)理。50護(hù)理措施1、疼痛護(hù)理：禁食、胃腸減壓、抗胰酶藥物、阿托品等藥護(hù)理措施4、維持有效呼吸功能：半臥位、吸氧、保持呼吸道通常。5、引流管護(hù)理：胃腸引流管、腹腔引流管、雙套管引流管、T形管等。6、腹腔雙套管引流管護(hù)理！！7、控制感染8、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理51護(hù)理措施4、維持有效呼吸功能：半臥位、吸氧、保持呼吸道通常。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.多器官功能障礙（MODS）①急性呼吸窘迫綜合征：觀察病人呼吸型態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。②急性腎衰竭：詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24小時(shí)出入量。52并發(fā)癥的觀察與護(hù)理522.胰腺或腹腔膿腫：

①加強(qiáng)觀察和基礎(chǔ)護(hù)理②維持有效引流：③根據(jù)醫(yī)囑，合理應(yīng)用抗菌藥。532.胰腺或腹腔膿腫：533.術(shù)后出血：①定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏；觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤。②若因胰腺壞死引起胃腸道穿孔、出血，應(yīng)及時(shí)清理血跡和引流的污物，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血藥和抗菌藥等，并做好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。543.術(shù)后出血：544.胰瘺、膽瘺或腸瘺①密切觀察引流液的色澤和性質(zhì)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液的胰酶值；②注意保持負(fù)壓引流通暢和引流管周圍皮膚干燥、清潔后涂以氧化鋅軟膏，防止胰液對(duì)皮膚的浸潤和腐蝕。5.心理護(hù)理皮膚微循環(huán)障礙

554.胰瘺、膽瘺或腸瘺皮膚微循環(huán)障礙551、強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2、積極的治療膽道結(jié)石和膽道疾病。3、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和規(guī)律飲食。4、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。5、定期檢測(cè)血糖和尿糖。6、加強(qiáng)自我觀察，定期隨訪。皮膚微循環(huán)障礙

健康教育561、強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。皮膚微循環(huán)障礙健康教育56病例分析女性，45歲，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年，曾行B超診斷為膽囊結(jié)石。1天前，進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，伴惡心、頻繁嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，混有膽汁。腹痛呈刀割樣，向左側(cè)腰背部放射，進(jìn)食后疼痛加劇，嘔吐后疼痛緩解不明顯。57病例分析女性，45歲，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年，曾行B超診斷病例分析身體評(píng)估：T39.2℃，P106次/分，R20次/分，BP16/11kPa。肥胖體型，急性痛苦病容，屈膝側(cè)臥位。神志清晰，精神萎靡，鞏膜輕度黃染，心肺檢查未見明顯異常。腹軟，上腹正中壓痛，無反跳痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.1×109/LN87%,L13%。58病例分析身體評(píng)估：T39.2℃，P106次/分，R20次/分病例分析分析病例后，請(qǐng)回答：1.該患者的臨床診斷。2.目前哪項(xiàng)輔助檢查對(duì)明確診斷最有意義？說明理由。3.該患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問題是什么？有可能發(fā)生什么潛在性問題？4.簡(jiǎn)述該病的主要護(hù)理措施。59病例分析分析病例后，請(qǐng)回答：59

胰腺癌病人的護(hù)理60胰腺癌病人的護(hù)理60

胰腺癌概述胰腺癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一。男性多見，40歲以上好發(fā)。早期診斷困難，90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。預(yù)后差5年存活率1%-3%61胰腺癌概述胰腺癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤61胰腺癌病理特點(diǎn)常見部位:胰頭部

分類:胰頭,胰體尾,胰腺囊腺癌病理組織:導(dǎo)管腺癌最常見囊腺癌腺泡細(xì)胞癌62胰腺癌病理特點(diǎn)常見部位:胰頭部分類:胰頭,胰壺腹周圍癌病理特點(diǎn)包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二直腸癌腺癌最多見，其次：乳頭狀癌、粘液癌63壺腹周圍癌病理特點(diǎn)包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二直腸癌63吸煙：亞硝胺高蛋白和高脂肪飲食：增加胰腺對(duì)致癌物質(zhì)的敏感性。糖尿病、慢性胰腺炎等危險(xiǎn)性高于一般人群。

胰腺癌病因64吸煙：亞硝胺胰腺癌病因64

壺腹癌：波動(dòng)性黃疸

十二指腸癌：膽道不全梗阻十二指腸梗阻表現(xiàn)膽總管下段癌：進(jìn)行性加重黃疸白陶土便

臨床表現(xiàn)和診斷65壺腹癌：波動(dòng)性黃疸十二指腸癌：膽道不全梗

臨床表現(xiàn)

上腹痛和上腹飽脹一般止痛藥無法緩解黃疸胰頭癌的主要癥狀和體征消瘦乏力消化道癥狀發(fā)熱其他66臨床表現(xiàn)上腹痛和上腹飽脹一般止痛藥66輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1）生化檢查

2）血、尿淀粉酶

3）血清學(xué)標(biāo)記物影像學(xué)檢查1）X線

2）B超

3）CT

67輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1）生化檢查67壺腹周圍癌腫瘤侵犯血管、膽管

術(shù)前影像68壺腹周圍癌腫瘤侵犯血管、膽管術(shù)前影像68

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影★方法：右側(cè)腋中線法：此法最常用在B超或X線引導(dǎo)下經(jīng)腋中線7、8肋間穿入肝內(nèi)膽管至第一腰椎右側(cè)2CM停止。推注造影劑見“如煙而逝”表明在血管內(nèi)，即所謂的“冒煙”現(xiàn)象。若呈云霧狀提示造影劑注入肝組織內(nèi)，只有表現(xiàn)為樹枝狀時(shí)穿刺成功。

胰頭癌69經(jīng)皮肝穿刺膽管造影胰頭癌69內(nèi)鏡逆行膽胰管造影ERCP★診斷十二指腸乳頭，取材活檢取腸液、胰液檢查膽道胰腺疾病（膽管癌、肝膽管結(jié)石、胰頭癌雙管征慢性胰腺炎呈現(xiàn)鈣化、結(jié)石，主胰管不規(guī)則70內(nèi)鏡逆行膽胰管造影ERCP70

治療手術(shù)方法胰十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)左半胰切除術(shù)姑息性手術(shù)輔助治療71治療手術(shù)方法71胰頭癌，梗阻性黃疸行內(nèi)、外引流72胰頭癌，梗阻性黃疸行內(nèi)、外引流72于十二指腸上段切開膽總管，探查壺腹部梗阻切開后腹膜，向右牽開十二指腸和胰頭部膽總管橫斷，胰頭和十二指腸部分切除73于十二指腸上段切開膽總管，探查壺腹部梗阻切開后腹膜，向右牽開膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管十二指腸對(duì)端吻合74膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管十二指腸對(duì)端吻合74圖示保留幽門的胰十二指腸手術(shù)75圖示保留幽門的胰十二指腸手術(shù)75胰十二指腸手術(shù)76胰十二指腸手術(shù)76護(hù)理問題1.焦慮:與對(duì)癌癥的診斷、治療過程及預(yù)后的憂慮有關(guān)。2.疼痛：與胰膽管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)制需要量與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰萎、血糖異常。77護(hù)理問題1.焦慮:與對(duì)癌癥的診斷、治療過程及預(yù)后的憂護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理：1、疼痛護(hù)理：鎮(zhèn)痛藥。2、改善營養(yǎng)狀態(tài)：高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；腸內(nèi)、外營養(yǎng)或輸注人體清蛋白等。3、調(diào)控血糖防治感染：高、低血糖5、腸道準(zhǔn)備心理護(hù)理78護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理：78護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：1、觀察生命體征2、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、調(diào)控血糖4、防治感染：高、低血糖5、引流管護(hù)理6、營養(yǎng)支持79護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：797、常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理術(shù)繼發(fā)性出血：術(shù)后1-2日的早期出血術(shù)后1-2周發(fā)生的出血少量出血大量出血807、常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理術(shù)繼發(fā)性出血：術(shù)后1-2日的早期出7、常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理防治感染：多為逆行性感染，胃腸吻合口距膽管吻合口叫金較近引起。表現(xiàn)：為腹痛、發(fā)熱、黃疸、肝功能