失效模式與效應分析在護理風險課件

失效模式與效應分析在

護理風險管理中的應用研究失效模式與效應分析在

護理風險管理中的應用研究護理風險：是指在醫(yī)療護理過程中可能發(fā)生的一切不安全因素。護理風險管理：是對病人、護理人員可能產生的潛在的風險進行識別、評估，采取正確決策把風險減至最低的管理過程。Title相關概念護理風險：Title相關概念

失效模式和效應分析(failuremodeandeffectanalysis，FMEA)為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，是一種全新的質量管理理念，FMEA由失效模式和效果分析兩部分組成。失效模式（FM）是指能被觀察到的錯誤和缺陷現象（安全隱患），可用于醫(yī)院質量管理中任何可能出現的不良事件；效應分析（EA）是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預防改進措施，降低風險事件的發(fā)生。Title相關概念失效模式和效應分析(failuremodeandef4.3.4.1有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。針對此條款，我們就原來護理風險管理方法進行探討發(fā)現，護理不良事件經常發(fā)生，在對不良事件進行分析時，我們只注重出事之后進行處理，針對個人警示教育，查找責任心等主觀性因素，很少從流程上進行梳理改進，所以管理上存在一定的缺陷。Title背景4.3.4.1有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別

全美醫(yī)院評鑒委員會（JCAHO）從2003年起把每所醫(yī)院需實行FMEA改善風險流程列為標準，以期在醫(yī)療風險事件發(fā)生之前對其進行預測評估，并采取相應的應對措施，從而有效降低醫(yī)療風險事件的發(fā)生。并推薦使用FMEA作為工具，以定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎，每年至少進行一次前瞻性風險評估。Title背景全美醫(yī)院評鑒委員會（JCAHO）從2003年起把每

使用失效模式與效應分析（FMEA)的方法分析各護理環(huán)節(jié)流程中影響因素，前瞻性地發(fā)現護理流程中潛在的漏洞，量化潛在的風險，使復雜的護理風險可分級，從而在護理風險環(huán)節(jié)管理過程中抓住重點及關鍵流程，明確目標改進流程，使資源合理分配、充分有效發(fā)揮系統(tǒng)防御對缺陷的屏蔽功能。Title目的使用失效模式與效應分析（FMEA)的方法分析各

FMEA作為一種持續(xù)質量改進工具廣泛應用到醫(yī)療護理領域，建立有效的護理風險評估和預警機制，能夠為改進護理操作流程提供科學依據，減少護理不良事件的發(fā)生，為病人提供更加安全的、有序的優(yōu)質護理。Title意義Title意義對2012年12月-2013年11月我院發(fā)生頻繁的護理不良事件進行分類，找出高風險領域或薄弱環(huán)節(jié)，運用FMEA方法持續(xù)質量改進。具體技術路線為：組建一個多學科綜合性FMEA護理團隊……繪制程序流程圖……采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并進行危害分析……制定并執(zhí)行改善措施……對改進方法前后護理不良事件發(fā)生率進行評價……總結經驗，撰寫論文，進行推廣。Title技術路線對2012年12月-2013年11月我課題組成員均來自醫(yī)院與護理相關的各個方面，精通業(yè)務、熟悉護理風險管理組織流程，為課題研究提供了保障；醫(yī)院的信息化平臺為課題研究可很好的提供方便、快捷的資料查詢、收集工作。Title可行性分析課題組成員均來自醫(yī)院與護理相關的各個方面，精通業(yè)務、熟悉護理風險優(yōu)先指數（RPN）：指嚴重度（S)、頻度（O）、不易探測度（D）三方面的乘積，RPN=S×O×D，取值在1-1000之間。Title關鍵點風險優(yōu)先指數（RPN）：指嚴重度（S)、頻度（

嚴重度（S）：是指假如這個失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生的可能性有多高。在1-10分之間選擇一個分數，1表示“傷害非常不可能發(fā)生”，而10表示“嚴重傷害非?？赡馨l(fā)生”，以病人為例，10通常指的是死亡，還可分為極為嚴重、嚴重、中度嚴重和輕度嚴重4級。Title關鍵點嚴重度（S）：是指假如這個失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生頻度（O）發(fā)生的可能性：是指這個失效模式發(fā)生的可能性有多高?？稍?-10之間選擇一個分數，1表示“非常不可能發(fā)生或罕見”，而10表示“非?？赡馨l(fā)生”。還可分為罕見、不太可能、有可能、很可能和非常可能5級。Title關鍵點頻度（O）發(fā)生的可能性：是指這個失效模式發(fā)生的可易探測度（D）可能性：是指假如這個失效模式發(fā)生，被探測的可能性有多高。可在1-10分之間選擇一個分數，1表示“非常可能被探測到”，而10表示“非常不可能被探測到”。還分為非?？赡?、很可能、有可能、不太可能和罕見5級。Title關鍵點易探測度（D）可能性：是指假如這個失效模式發(fā)生，成立項目小組，由護理副院長指導，護理部組成7人護理風險FMEA小組，包括內科、外科、手術室、ICU部門的護士長和高年資護士，學歷均在大專以上，且精通業(yè)務、熟悉護理風險管理組織流程，并接受FMEA知識培訓。Title主要工作內容成立項目小組，由護理副院長指導，護理部組繪制流程圖；按照流程圖的形式展開，分析流程的每個步驟，列出每個步驟可能發(fā)生的失效模式；計算風險優(yōu)先指數（RPN）；根據失效模式分析表分析結果，提出改進措施Title主要工作內容繪制流程圖；按照流程圖的形式展開，分析按照PDCA循環(huán)原理制定實施進度表，包括：建立、修訂制度，完善流程；組織全員培訓制度和流程，在實施工作中嚴格執(zhí)行各項制度和流程；按照制度和流程對執(zhí)行情況進行檢查、反饋；對存在的問題進行分析，并持續(xù)改進。Title主要工作內容按照PDCA循環(huán)原理制定實施進度表，包組織護理風險FMEA小組臨床科室主任、醫(yī)師、護士長和具有實際經驗護士等相關人員，對跌倒、墜床、給藥錯誤、靜脈輸液流程及儀器故障失效模式和潛在風險原因進行重新打分。對照實施FMEA質量改進方法前后護理不良事件發(fā)生率效果進行評價，總結經驗，撰寫論文，進行推廣。Title主要工作內容組織護理風險FMEA小組臨床科室主任、醫(yī)

首先用頭腦風暴法分析患者在整個住院流程中，可避免性褥瘡發(fā)生的風險因素。

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護理風險管理之-可避免性褥瘡入院時手術中病房內Title護理風險管理之-可避免性褥瘡入院時手術確定6個失效模式Title

護理風險管理之-可避免性褥瘡預防壓瘡培訓不到位手術中無壓瘡預防措施防治壓瘡措施不得當護理規(guī)章制度不完善

無評估或評估不足

基礎護理措施不落實.失效模式Title護理風險管理之-可避免性褥瘡預防壓瘡培訓不到位手

找出包括臥床不起、定時翻身不落實、手術失血量大、受壓部位無保護、護理人員防止壓瘡意識不足、護理交接班不細致等25項潛在風險原因。

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護理風險管理之-可避免性褥瘡Title護理風險管理之-可避免性褥瘡組織相關人員60人對失效模式和潛在風險原因進行RPN打分。將分值進行排序，分值較高前10項的列為壓瘡失