護理教學查房規(guī)范與實踐護理教學查房課件

護理教學查房規(guī)范與實踐青島西海岸新區(qū)第三人民醫(yī)院護理部2017、11護理教學查房規(guī)范與實踐青島西海岸新區(qū)第三人民醫(yī)院內容：

1、概述

2、教學查房質量要求

3、教學查房的準備

4、教學查房的注意事項

5、教學查房具體實施步驟內容：1、概述護理查房1、護理行政查房1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量、崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況、服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。2）護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責落實情況。3）科護士長行政查房:由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查各病區(qū)護理管理工作質量、服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。護理查護理查房2、護理業(yè)務查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護理病人情況進行的護理查房。1）護理查房主要對象：新收危重病人、手術患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。護理查房

護理查房

2、護理業(yè)務查房2）具體方法：⑴科區(qū)護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新入、重病人或大手術前后的病人進行查房。⑵初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。⑶上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等。并根據上級查房時的要求實施護理。⑷查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他?？苹蜥t(yī)院專科護理小組提出護理會診的申請。⑸護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。護理查

護理查房

3、護理教學查房1）臨床護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作規(guī)范、規(guī)范基礎或專科的護理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。2）臨床護理案例教學：由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型的病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制定護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識理論，發(fā)現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規(guī)范護理流程，達到了解新理論，掌握新進展的目的。護理護理查房3、護理教學查房3）、臨床護理帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習生參加，重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行臨床帶教查房、案例點評、病例討論。護理查房3、護教學查房

教學查房是臨床教學的重要環(huán)節(jié)，是根據教學需要，選擇典型或疑難、罕見的教學病例，針對學員所進行的結合理論與病人具體實際情況，深入介紹，講解、分析的教學活動。教學查房臨床教學查房重要性臨床教學查房是臨床教學的重要組成部分——是培養(yǎng)學生如何觀察護理病人，學習處理護患關系，學會當一名合格護士的重要教學活動培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力——促進畢業(yè)學生的理論知識與臨床實踐的結合，提高臨床辯證思維和護理能力，鞏固、深化基本理論、基礎知識和基本技能教學相長——同時通過臨床教學查房可促進臨床教師教學意識的培養(yǎng)、教學內容的規(guī)范、教學水平的提高臨床教學查房重要性臨床教學查房是臨教學查房在教師的組織下，以學生為主，進行匯報病史、查體、治療和護理等，培養(yǎng)、提高學生臨床護理工作能力；教師正確指導及糾正學生的不足。教學查房教學查房的組織全科性教學查房由護士長或指定的負責人主持，全科護士、進修護士、實習護士、護士長及有關責任護士參加，每月不少于1次。護理組教學查房，由護理組負責人主持，組內各級護士、進修護士、實習護士和有關責任護士參加。每周不少于1次。全院性教學查房。教學查房的組織全科性教教學查房的指導思想

??以問題為基礎（PBL）教學查房指導思想：

??以護理程序為框架教學查房的指導思想以問題為基礎以問題為基礎（PBL）

1、以問題為基礎2、學生為中心3、教師為導向以問題為基礎以問題為運用護理程序思維為框架反饋護理效果?

?評估??采集病史??體格檢查

???

?

實施護理措施??制定護理計劃??確定護理問題運用護理程序思維為框架二、教學查房質量要求1、教學準備教師和學生都應熟悉患者病情，全面掌握近期病變情況，準備必要的臨床影像材料，如：心電圖、X線片、CT片等。根據教學內容撰寫查房教案、制作相應的課件教師要提前準備備查病人，選擇病例要符合大綱要求，要有代表性，以多發(fā)病、常見病為主。二、教學查房質量要求1、教學準備

二、教學查房質量要求2、計劃目標教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓

并對教學內容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明（附科室護理教學查房設計表）二、教學查房質量要求2、計劃目二、教學查房質量要求3、查體指導注意體格檢查示范性指導加強學生體檢規(guī)范化訓練

及時糾正學生查體中的錯誤二、教學查房質量要求3、查體指導二、教學查房質量要求4、臨床分析結合病例綜合分析收集的資料正確診斷、制定護理問題二、教學查房質量要求4、臨床分析二、教學查房質量要求5、啟發(fā)教學能善于誘導學生的求知欲望，培養(yǎng)護理思維充分體現學生“學”的主動性能耐心講解各種提問，及時糾正學生的不足，引導正確的學習二、教學查房質量要求5、啟發(fā)教學二、教學查房質量要求6、歸納總結引導學生歸納總結學習內容和收獲二、教學查房質量要求6、歸納二、教學查房質量要求7、教學查房時間要求各承擔畢業(yè)實習任務的臨床科室要有計劃地進行教學查房，每周至少安排一次。查房時間：60分鐘—90分鐘8、為人師表禮貌待人，體恤病人，著裝大方，談吐文雅二、教學查房質量要求7、三、教學查房準備1、查房主持人一般要求主管護師或以上職稱的教師擔任，具體人員由科室內統(tǒng)籌安排2、主持教學查房的教師的準備應按照教學大綱要求及根據教研室（科室）安排計劃，事先做好準備，撰寫教學查房備課教案，準備多媒體課件——查房主體、查房目的、病例選擇——查房用品與教具、查房重點與難點——查房內容提要、步驟及時間分配——思考題、參考書三、教學查房準備1、查三、教學查房準備3、選擇有教學意義的典型病例教師應事先精心選擇符合教學要求，有一定典型性，或便于對某一癥候群進行鑒別分析的病例。——病情相對穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確一般不選擇診斷不明確的疑難雜癥三、教學查房準備3、選擇三、教學查房準備

查房老師的準備預先熟悉病情，全面掌握病情的近期演變情況以及疾病的相關知識參考相關專業(yè)知識、新進展資料提前取得病人的合作三、教學查房準備三、教學查房準備4、教研室（科室護士長）主任應事先聽取主持教師準備情況的簡要匯報，給予指導和認可對于新擔任此項工作的教師，教研室（科室）或病區(qū)可組織集體備課，聽取匯報，給與指導三、教學查房準備4、教研室三、教學查房準備5、患者準備提前征得患者同意做好思想準備取得其配合三、教學查房準備三、教學查房準備胎膜早破的護理教學查房腦梗塞病人的護理查房急性心梗護理查房三、教學查房準備胎膜早破的護三、教學查房準備6、學生主動參與保證教學查房取得預期效果的重要前提是學生的主動參與教學查房應提前3天以上確定病例，并通知學生要求參加查房的學生對病例進行充分的準備——熟悉病史，復習有關理論知識

同時通知護理部、護士等相關人員做好相應的準備

三、教學查房準備6、學生主三、教學查房準備7、學生準備查房前學生要提前熟悉掌握患者當前的病情和基本生命體征，掌握病情病變、發(fā)展、近期存在的護理問題——做好病史匯報的準備——準備所查病歷、各項檢查報告等——準備教學查房所需的器械（檢查推車或托盤）包括血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等——每個學生均應準備筆記本和筆，認真做好查房學習筆記三、教學查房準備7、學生準四、教學查房注意事項查房時各級護士入出病房順序——按以下順序進入和退出病房教授或主任護師副教授或副主任護師主管護師護師護士實習護士四、教學查房注意事項查房時各級護四、教學查房注意事項教學查房主持人（中級或以上職稱），站在病床右側A學生站在病床左側C護士站在主持人旁邊BC床頭

AB

四、教學查房注意事項教學查房主持查房時各級護士所站位置床頭CDEABFEA：教學查房主持人B：操作學生C：匯報學生

D:其他護士或學生

E：觀摩人員F：查房用小車教學查房主持護師和操作老師，查房用小車在病床右側，非操作學生在病床左側，觀摩人員在床尾查房時各級護士所站位置床頭C四、教學查房時注意事項教學查房時不允許接打手機教學查房時必須采用普通話、語言文明教學查房時著裝必須整潔、整齊，佩戴胸卡操作輕柔，注意保護患者注重無菌觀念，注意無菌操作病房無其他無關人員不能交頭接耳提前準備好病人，提前準備好多媒體及示教室桌面四、教學查房時注意事項教學查房時不允許接打手機四、教學查房注意事項特別提倡：1、提倡采用多媒體教學手段、信息化、網絡化教學2、師生互動尤為重要，互提問題3、提倡雙語教學，對一些關鍵的詞語用外語讀寫出來4、查房中反映國內外最新診療技術5、查房主持人要態(tài)度認真、情緒飽滿、儀表端莊、言語親切四、教學查房注意事項特別提倡：五、教學查房具體實施步驟三段式教學查房查房時間：60分鐘—90分鐘五、教學查房具體實施步驟三段式教學查房五、教學查房具體實施步驟第一階段：示教室進行，時間3—5分鐘教學查房開始主持教師提出教學查房病種、床位號、患者姓名交代查房的重點和難點內容，指出需注意的事項，宣布查房開始有檢查或觀摩人員時應先向觀摩人員介紹自己的姓名、職稱、科室五、教學查房具體實施步驟第一階段：示教室進行，時間3—5分鐘五、教學查房具體實施步驟第二階段：病房進行，時間15—25分鐘床旁查房首先學生將攜帶的病歷及有關輔助資料交給教學查房老師學生簡明扼要匯報病史一般推選一名學生在床旁匯報（如病情內容對病人可能有不良心理影響，也可在辦公室進行）匯報病史內容包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、簡要病史、入院情況、診斷及治療方案選擇等，住院后病情變化、診療效果及重要的輔助檢查結果要求：脫離病歷采取背誦的方式進行，語言流利，表達精煉、重點突出，時間約3—5分鐘五、教學查房具體實施步驟第二階段：病房進行，時間15—25分五、教學查房具體實施步驟

病人責任護士補充匯報重點補充近期病情演變以及學生匯報中遺漏的情況。并提出需要解決的問題要求——不重復學生已匯報的內容，主要補充不足，要語言精練、重點突出，時間2—3分鐘五、教學查房具體實施步驟病人責任護士補充匯報五、教學查房具體實施步驟

查房主持人核實匯報內容向病人問候，要求病人予以配合，并從中了解患者精神、言語、對答和反應情況根據學生和住院醫(yī)生匯報病史中的不足予以補充詢問通過提問，進一步了解、掌握病情查房主持人應引導學生掌握匯報病史的要領五、教學查房具體實施步驟查房主持人核實匯報內容五、教學查房具體實施步驟檢查病人由學生做體檢操作，特別是?？茩z查，主要是與護理問題有關的體征學生一邊操作一邊敘述主要內容教師觀察學生的操作手法是否正確，重點在于有無發(fā)現陽性體征及鑒別診斷相關的陰性體征，做必要的糾正和示范可讓其他護士重做然后進行重點查體五、教學查房具體實施步驟檢查病人五、教學查房具體實施步驟

查房主持人示范結合病情進行規(guī)范的操作示范驗證學生的檢查，并作出指導五、教學查房具體實施步驟查房主持人示范五、教學查房具體實施步驟

對患者進行重點查體針對學生相關的體檢，糾正學生操作中的錯誤，特別是引導學生注意所查病例重要陽性體征及其在病程演進中的變化觀察學生是否發(fā)現陽性體征，予以評價和指導，檢查過程中注意手法規(guī)范，體現愛傷觀念，動作輕柔注意：在教學查房中，主持教師應言傳身教，關愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，培養(yǎng)學生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風五、教學查房具體實施步驟對患者進行重點查體五、教學查房具體實施步驟

病人教育謝謝合作理衣被向患者做好病情解釋和安慰工作，并適當進行健康教育致謝患者順序離開病房查體者回示教室洗手五、教學查房具體實施步驟病人教育謝謝合作五、教學查房具體實施步驟

第三階段：示教室進行，40—60分鐘查房主持人分析、講解回到示教室或辦公室，圍繞教學查房的目的，針對本教學病例進行此時要借助多媒體五、教學查房具體實施步驟第三階段：示教室進行，40—五、教學查房具體實施步驟

指導護理文書書寫對病歷及其護理優(yōu)點進行評價首先指出實習學生匯報病歷中遺漏的病情和不足之處而后針對實習學生書寫的護理記錄等進行指導，以提高其護理文書書寫能力五、教學查房具體實施步驟指導護理文書書寫五、教學查房具體實施步驟

病例講解主持者要以教科書內容為講解藍本包括本病例病名、臨床表現、輔助檢查、治療、護理等方面進行講解和提問。五、教學查房具體實施步驟病例講解五、教學查房具體實施步驟

查房主持人分析、講解（續(xù)）要求-1）緊密圍繞本次教學查房的目的-2）以問題為中心，結合“三基”進行啟發(fā)式教學，注意護理臨床思維的培養(yǎng)-3）注意理論聯系實際，突出難點重點，條理清晰-4）結合病例，適當介紹學科新進展-5）注意教學查房有別于小講課、見習帶教、病例討論-6）注意調動學生主動參與教學查房，活躍教學氣氛，各級護士的發(fā)言要語言流利，精練清晰，主動熱情五、教學查房具體實施步驟查房主持人分析、講解（續(xù)）五、教學查房具體實施步驟

針對病例展開引導式討論要設一條討論主線，沿這條主線條理清晰地開展討論提出患者目前的護理問題，采取的護理、治療措施提出目前尚未解決的護理問題，即本次查房的討論重點--這是護理教學查房中最重要的內容，應當圍繞諸如病例特點、護理評估、護理診斷、護理措施的制定、健康教育等方面先讓學生發(fā)言，鼓勵學生提問五、教學查房具體實施步驟針對病例展開引導式討論五、教學查房具體實施步驟

引導式討論（1）主查人對實習護士進行護理體檢指出問題（2）主查人緊密圍繞被查房病人組織開展討論（漏提的護理問題、護理措施執(zhí)行不到位的地方、該病人護理文書記錄中存在的問題、提高護理效果的措施還可有哪些、對患者目前尚未解決的護理問題進行討論：包括相關原因、相對應的護理措施、實施護理措施的預期效果等等）五、教學查房具體實施步驟引導式討論五、教學查房具體實施步驟

引導式討論引導學生通過自己的努力去發(fā)現、去解釋、去決策在學生的發(fā)言和提問過程中，查房主持人應不失時機暗示和引導學生通過自己的努力去發(fā)現、去解釋、去決策，幫助學生理論聯系實際，上引下聯，并及時糾正學生的不足，使之從中引申出多方面的教益查房主持人還要善于發(fā)揮提問技巧—以問題為引導，運用適當的指向性提問、提示、探究、轉引、轉問、回文等技巧充分誘導、調動學生思維與興趣，整個過程應圍繞本病例的特點進行五、教學查房具體實施步驟引導式討論五、教學查房具體實施步驟

歸納總結帶教教師綜合查房全過程，總結歸納病例中應掌握的內容，對學生在查體、討論中出現的問題進行講評1）總結本次教學查房是否達到預期的目標2）點評學生及其他護士在教學查房中的表現，提出改進意見3）本次查房中存在的不足：如準備、匯報、查體、討論等，并提出目前此病人護理重點等4）布置下一次查房內容，要求學生做好準備五、教學查房具體實施步驟歸納總結五、教學查房具體實施步驟布置相關思考題及參考書目查房主持人布置相關思考題2—3道1.2.參考書目神經病學人衛(wèi)版五、教學查房具體實施步驟布置相關思考題及參考書目五、教學查房具體實施步驟及時做好查房記錄教研室教學秘書要做好教學查房記錄，并歸檔保存教學查房記錄表科室室科室主持老師職稱記錄同學記錄對象住院號診斷時間參加人員內容五、教學查房具體實施步驟及時做好查房記錄科室室科室主持老師職謝謝聆聽謝謝聆聽常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱55○5.類風濕關節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風濕關節(jié)炎56○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎57第九篇結締組織病和風濕病第九篇結締組織病和風濕病58第一章總論[概念]風濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風濕?。┦且唤M以內科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。第一章總論59

彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onne601.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發(fā)病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結61后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，62表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節(jié)炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性63

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調64

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應65表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性OA66[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節(jié)或其它部位痛性質持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節(jié)炎不對稱下肢大關節(jié)炎負重關節(jié)癥狀明顯反復發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節(jié)；**DIP：遠端指間關節(jié)；△MCP：掌指關節(jié)[病史采集和體格檢查]關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎67[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]68表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中692.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、70

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產有關。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤71

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）72

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學]73[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關節(jié)液和關節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]74

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)75

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥（slowacting76表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機77風濕性疾病自學提綱一風濕性疾病（總論）風濕性疾病自學提綱一78一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風濕性疾病的診斷：一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？79(一)關節(jié)表現的特點是什么？1.關節(jié)病變的分布與關節(jié)疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節(jié)炎與骨性關節(jié)炎時，關節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節(jié)炎時，關節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關節(jié)表現的特點是什么？80（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節(jié)與類風濕性關節(jié)炎、Heberden結節(jié)與骨性關節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？81(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查？825.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？83ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類84疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是85疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統(tǒng)學，指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科86統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎87國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法88疾病分類疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類89疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫(yī)學界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫(yī)學系統(tǒng)命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫(yī)療財務管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術標準命名法90疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心91疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的92國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式：編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現形式93國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內容94ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點95疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名96主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：97國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數類目表（21——85頁）四位數亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎98為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾99一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章損傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病100特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序101第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態(tài)學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導手冊102主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）護理教學查房規(guī)范與實踐護理教學查房課件103例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重104ICD-10專業(yè)術語類目表：指三位數編碼表內容類目表：指四位數的編碼表類目：指三位數編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數編碼：包括：一個字母，三位數字和一個小數點如：A01.0傷寒細目：指五位數編碼：包括：一個字母、四位數字，一個小數點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術語105說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才106殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：107主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院108多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現的分類，損傷中毒臨床表現的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分109ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號：110NOS其他方面未特指：出現在第一卷NOS出現提示：分類軸心沒有具體說明。根據分類軸心表現三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經根炎NOS神經根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現在第一卷111編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選擇：1、疾病中臨床表現擔任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細菌和病毒雖然是病因，也是主導詞，但常常還是以臨床表現為主導詞。結核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導詞：感染編碼查找的方法1126、以“病”結尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導詞。結腸病7、妊娠、分娩、產褥期是對其并發(fā)癥的分類，從時間上分為三個階段。產褥期腦出血產褥期-出血-腦8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的類型作為主導詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，以“傷口”作為主導詞。沒有指出任何類型的以“損傷”為主導詞。