新冠肺炎期間精神科臨床管理指南(二)住院患者特殊情況的處理及臨終關(guān)懷

新冠肺炎期間精神科臨床管理指南（二）住院患者特殊情況的處理及臨終關(guān)懷新型冠狀病毒肺炎（CoroaiusDsae09,OVD19）正在球圍內(nèi)快速播神醫(yī)需迅了到證息指臨實(shí)英牛大學(xué)精神科團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的方法系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)（包括發(fā)表與未發(fā)表的文獻(xiàn)），總結(jié)了一線精神科醫(yī)生每天都面臨的COVID-19相關(guān)重要問題的臨床指南《新型冠狀病毒肺炎期間精神科臨床管理指南》受英國牛津大學(xué)精神科ai慶院聯(lián)性院及國知譯并對以系。本定的理及患譫等，希指臨床衡的偏好南于COVID-19疫情期間，并應(yīng)遵循所在國家和地方政策。同時(shí)，也希望您對本指南的實(shí)用性提供寶貴建議與意見?！娟P(guān)鍵詞】新型冠狀病毒肺炎精神病學(xué)住院病人臨床管理1在新型冠狀病毒肺（ase9OD9）疫情期間者理1.1是否有對老年者的特建議？疑似診感染COVID-19的年患者及其家屬可會因?yàn)橛谥匕Y護(hù)環(huán)境或隔離態(tài)下而得極度焦易怒這些表現(xiàn)可是由于療環(huán)境來的危感和陌感造成應(yīng)激反應(yīng)在改醫(yī)療環(huán)境的同應(yīng)盡可減少檢數(shù)量并讓護(hù)人員悉掌握理此類狀的非藥物治療方法。此外，在疫情期間老年患者譫妄的風(fēng)險(xiǎn)會增加[1]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早實(shí)施可降低風(fēng)險(xiǎn)的策（例如適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持合理的碳水化合物補(bǔ)給積極改醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備吸氧相關(guān)的知識和技能；還需檢查護(hù)理計(jì)劃、更新的授權(quán)書等[1]。為各年齡階段的新型冠狀病毒感染合并心理健康問題學(xué)習(xí)障礙孤獨(dú)癥癡呆等患者提供相應(yīng)的支持內(nèi)容，詳見相應(yīng)指[2。1.2在疑確診的COVI-19感患者中該如何理譫？1.2.1一般建議譫妄的理合并COVID-19染的者中重因（1）譫妄能出在COVD-19發(fā)病始治療間（2譫中常的行改變，特別是躁動可能增加治過中交感染風(fēng)險(xiǎn)[3]，從而加大治難。1.2.2具體建議使用相關(guān)表（如，4項(xiàng)譫妄快速診斷對譫妄高人群進(jìn)譫物[3]于為亂首積治原疾例痛路染、便秘如治無或要快控癥則考早使抗神病性藥物。這種情況，建議遵循蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（ScottishIntercollegiates,N南[4]研（leryde,E南[5]。如果使用IE體別惕[5]在老年患者中氟哌啶醇的最大劑量為5mg/24h南建采更保守的法最初的24小時(shí)內(nèi)最多服用2mg如要量循家意老是森路癡格使抗精藥。1.3對于住院病人我們還該考慮他的干措施嗎?可以考對住病人和門診人補(bǔ)維生素D。此一系觀性研表明維生素D缺乏與骨骼外疾病有關(guān)包括精神障礙和呼吸系統(tǒng)疾病然而臨床對照試驗(yàn)研究并未顯示補(bǔ)充維生素D對這些疾病有益。最近的系統(tǒng)回顧表明，補(bǔ)充維生素D可以降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無證據(jù)證實(shí)維生素D在治療或預(yù)防COVID-19方面的功效。有關(guān)維生素D、呼吸道感染和精神病的更多細(xì)節(jié)，請參見Martineau2017[6]、ruber-Bzura2018[7]、Lally201。[英國公共衛(wèi)生署更新了他們對于人群維生素D攝取的建議，新的建議推薦每人[每天攝取10mg維生素D以保持健康。這項(xiàng)建議對于那些一天中大部分時(shí)間呆在室內(nèi)而不能從陽光中獲得足夠維生素D的人來說尤其重要。蘇格蘭政府同樣建議所有人（包括兒童和妊娠及哺乳期婦女在整個(gè)隔離封鎖期間每人每日攝取10mg維生素值得注意的是10mg/d的劑量僅僅適用于維生素D缺乏的。醫(yī)應(yīng)慮者期續(xù)生素D10mg（400IU）僅僅是預(yù)防劑量，療維生素D缺乏時(shí)需增加量。維素D攝取不足者疫情間居家離（缺日照）群可能現(xiàn)維素D缺乏。入院素D）9]乏考IE指南中關(guān)于劑量的相關(guān)建議[10]。1.4怎樣進(jìn)行靜血栓栓的預(yù)防?對于精神科住院者在COVID-19期間預(yù)防靜脈血栓形成沒有具體的指南。但是，有證據(jù)提示COVID-19感染的患者靜脈的特患節(jié)[11-13]CE已精脈的預(yù)指南[14臨床醫(yī)生需要根據(jù)最新評估方式明確所有精神科住院患者的靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)具體如下：（1（2或同行評審期刊出版的工具，或醫(yī)院最常用的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估工具；（3）對入住急性精神科病房患者，首次查房時(shí)立即評估靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)[15]?；颊叩呐R床狀況發(fā)生變化時(shí)應(yīng)重新評估。如果患者出現(xiàn)COVID-19的癥狀，臨床醫(yī)生需要重新評估他們的靜脈血栓形成脈是NIE指中意（1）于神科伴成血低，低分子量肝素禁用；（2）對于精神科急物預(yù)防至成升另在評估靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，應(yīng)考慮到以下因素：1）抗精神病藥物的副作用通常包含血栓形成和栓塞2素[16-17接受藥物抗凝治療的患者應(yīng)遵守國民醫(yī)療服務(wù)體系（NationalHealhService,HS）在COVID-19流行間的管理法[18。對于靜脈血栓形成合并COVID-19感染的者，應(yīng)從以下南建議：（1英心胸外協(xié)會已發(fā)布了于重癥COVID-19患者靜血栓形預(yù)防的指南[11]有證據(jù)表明COVID-19者靜脈栓栓塞風(fēng)增加特別是伴其他嚴(yán)重軀體病的患中中劑低分子素鈉代預(yù)防劑的治療可使靜脈血栓栓塞高險(xiǎn)的患受益但是由于乏相應(yīng)證據(jù)還不能支任何一特定的方法；前推薦是將COVID-19患者分管理，建立相的制度；（2《COVID-19感染者血預(yù)防凝血障和彌性血內(nèi)凝血理實(shí)用指南》（Practicaguidancefrthepreventionofthromosisadmanagement f coagulopathy nd id intavasculrcoagulationofpatientsinfectedwithCOVID-19）指出[1]：者入院時(shí)需要評估脈血栓塞風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)患者要根國際南進(jìn)預(yù)防血氧和度突然低的者應(yīng)慮肺塞吸困低壓的能性對于顫患和有靜脈栓栓病史患者或正口服凝藥或維素K抑制劑患者考慮轉(zhuǎn)低分量肝；必時(shí)可相關(guān)室進(jìn)會診；（3）美國液學(xué)會指建議[13]：COVD19患者血塞生不明其重尤其險(xiǎn)如較男肥、癌靜栓病合、ICU護(hù)理患脈塞較；目沒于者非ICU病房靜栓的除出血超形險(xiǎn)所院的COVID-19患者應(yīng)接受低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行血栓預(yù)防；肥胖患者的劑量可根據(jù)上級醫(yī)師的指導(dǎo)進(jìn)行調(diào)整；對于有肝素誘發(fā)的血小板減少病史的患者使用磺達(dá)肝癸鈉在禁止使用抗凝劑或無法使用抗凝劑的患者中，使用物理性血栓預(yù)防措施（例如氣動壓縮裝置）；一般不建議同時(shí)使用藥物和物理預(yù)防措施尚不清楚在沒有確診或疑似靜脈血栓栓塞的情況下，重癥COVID-19患者是否應(yīng)接治療強(qiáng)的抗凝治；出院后的90因疾患脈的；尚無該適于COVID-19患者，因此應(yīng)考慮出院后延長血栓預(yù)防時(shí)間任何使用出院后血栓預(yù)防的決定都應(yīng)考慮患者個(gè)體的靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素包括減少活動度評估出血風(fēng)險(xiǎn)以及方案的可行性阿司匹林已用于骨科手術(shù)后低風(fēng)險(xiǎn)患者的靜脈血栓栓塞預(yù)防，如有需要，可考慮用于COVID-19患者出院后的靜脈血栓栓塞預(yù)防；[[（4明]在COVID-19的背景定期評靜脈血栓塞和[[風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)要，并具有高脈血栓塞風(fēng)險(xiǎn)的COVID-19患者比低風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后較差，具體需遵循當(dāng)?shù)刂竅20]。2在COVID-19疫期的終懷2.1如何做病中疑似確診OVI-19患者臨護(hù)？2.1.1COVID-19患者身體癥的治措施一般而言，對COVID-19患者癥狀的治療可包含以下三個(gè)方面（1一般治療補(bǔ)液吸氧（2針對性治療：如使用相應(yīng)的抗生素治療肺部感染；（3）器官支持治療：呼吸機(jī)支持、腎臟替代治療等這些措施的目的是保護(hù)和延長生[21]多數(shù)COVID-19感都存活康存情加臟的及現(xiàn)積極適措以心停未護(hù)肺使命針監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)能夠及早發(fā)現(xiàn)急重癥患者。對于“不接受心肺復(fù)蘇”和/或其他循OVID-19環(huán)境下的復(fù)蘇程序的具體指導(dǎo)意見實(shí)施22。對于那些因COVID-19而死亡的患者和/或那些不希望接受積極或侵入性治療的患者來說，在生命結(jié)束時(shí)轉(zhuǎn)向高質(zhì)量、富有同情心的姑息治療同樣重要23]。2.1.2哪些情況可以行姑治療在下列情況下可考慮轉(zhuǎn)診到?？七M(jìn)行姑息治[22]：（1）該患者已經(jīng)同意進(jìn)行姑息治療；（2）各種治療均無效；（3）在病情惡化或預(yù)后不確定的情況下，決定不再升級治療；（4）其他復(fù)雜的情況，例如，年幼的兒童等需要根據(jù)具體情況決定?？勺裱残l(wèi)生（Publich,E南[21]處理最常見的COVID-19癥狀包括呼吸困難、[2]治注案[24]。2.1.3英國和愛爾蘭的姑息學(xué)協(xié)會建議2.1.3.1總體建議[2]（1）必須始終保持感染控制流程的順利進(jìn)行，以最大程度地保障其他患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員的安全；（2）聯(lián)系醫(yī)務(wù)處或相關(guān)的喪葬機(jī)構(gòu)尋求更多的支持；（3）應(yīng)清晰并完整地處理相關(guān)文件手續(xù)；（4）與醫(yī)務(wù)同事、患者家屬和其他重要的相關(guān)人員進(jìn)行坦誠有效的溝通；（5）充分考慮患者及其家屬/其他重要的相關(guān)人員的情感/精神/宗教的需求；（6）號-流-動-ndcesWN)護(hù)理型[25]；2.1.3.2臨終前建議[26]（1）有關(guān)療升的決應(yīng)視體情而定；（2）考慮關(guān)倫因素及患和家的意；（3）考慮當(dāng)?shù)闹瓢Y的藥治療；（4）如果患者即將去世，并且家屬希望與患者本人共處，醫(yī)護(hù)人員必須告知他們應(yīng)該穿戴全套個(gè)人防護(hù)裝備；2.1.3.3去世后的建議[6]（1）第一間知和助者家；（2）經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)裝備進(jìn)行死亡確認(rèn)過程并保證感染控制措施的實(shí)施；（3）醫(yī)生應(yīng)盡快完成死亡原因醫(yī)學(xué)證明；（4染9看；（5）如果家屬正在自我隔離期間，則應(yīng)安排未與死者親密接觸的相關(guān)人員（不需進(jìn)行隔離的低風(fēng)險(xiǎn)人員）收集死亡原因醫(yī)學(xué)證明；（6）患者去世后進(jìn)行護(hù)理時(shí)可以采集遺物（例如一縷頭發(fā)、手印等），可以提供患者在病房護(hù)理所使用的遺物遺物應(yīng)放在密封的袋子中家屬不得在7天內(nèi)打開它們；（7）患者去世后，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)穿戴完整的個(gè)人防護(hù)裝備進(jìn)行身體護(hù)理；（8）將剛剛?cè)ナ赖幕颊呤褂冕t(yī)院的手推車轉(zhuǎn)運(yùn)到太平間的過程中，也可能從肺中排出少量空氣從而帶來一些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)使用裹尸袋轉(zhuǎn)移并在該過程中穿戴完整的防護(hù)服；（9）裹尸袋離開太平間區(qū)域之前，應(yīng)立即對裹尸袋的外表面進(jìn)行消毒；（10）應(yīng)完整填寫亡記，包括COVID-19的詳細(xì)信息，并其放在身行李袋的袋中；（11）死者的財(cái)物應(yīng)按照相關(guān)政策由工作人員謹(jǐn)慎處理，可以安全擦拭的物品（例如珠寶）應(yīng)使用消毒液清潔；（12衣物毯子最直接棄如果者屬執(zhí)將帶回中則將其裝袋綁，并知危性；（13）對于已正確清/裝袋的財(cái)物，仍應(yīng)使用包裝袋包裝；（14）與其他任何全身病毒感染者一樣，不能捐獻(xiàn)器/組織；2.2世界衛(wèi)生組織對OD-9患后議[27]（1）迄今為止，沒有證據(jù)表明有人因暴露于COVID-19患者的尸體而被染；（2）應(yīng)避免倉處置OVID-19感的死者；（3）相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行處理，保障死者的家庭的權(quán)利、調(diào)查死亡原因以及感染的風(fēng)險(xiǎn)；（4）確保與尸體接觸的人員（醫(yī)護(hù)人