細(xì)菌性痢疾課件-002

細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾1細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery，簡(jiǎn)稱菌?。┦怯芍举R菌屬細(xì)菌引起的常見腸道傳染病，故亦稱為志賀菌病。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便及里急后重等。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)感染性休克或者中毒性腦病。細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery，簡(jiǎn)稱菌痢2病原學(xué)：志賀菌屬細(xì)菌亦稱痢疾桿菌，為革蘭陰性桿菌，多有菌毛，無(wú)鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同，分為A、B、C、D四群，即志賀氏菌、福氏菌、鮑氏菌、及宋內(nèi)氏菌，以及43個(gè)血清型（不含亞型）。病原學(xué)：3

流行病學(xué)

傳染源

包括患者和帶菌者傳播途徑

消化道傳播人群易感性

普遍易感，病后免疫力短暫且不穩(wěn)定。不同菌群及血清型無(wú)交叉免疫，故易重復(fù)感染。流行特性全年散發(fā)，以夏秋兩季多見。以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。

流行病學(xué)4發(fā)病機(jī)制痢疾桿菌進(jìn)入胃，易被胃酸殺滅，未被殺滅的細(xì)菌到達(dá)腸道，正常人腸道菌群對(duì)外來菌有拮作用；腸粘膜表面可分泌特異性IgA，阻止細(xì)菌吸附侵襲。當(dāng)機(jī)抵抗力下降，或病原菌數(shù)量多時(shí)，痢菌借助于菌毛貼附并侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，隨之侵入鄰近上皮細(xì)胞，然后通過基底膜進(jìn)入固有層內(nèi)繼續(xù)增殖、裂解、釋放內(nèi)毒素、外毒素，引起局部炎癥反應(yīng)和全身毒血癥。發(fā)病機(jī)制痢疾桿菌進(jìn)入胃，易被胃酸殺滅，未被殺滅的細(xì)菌到達(dá)腸道5病理特征1．急性期菌痢急性病變可累及整個(gè)結(jié)腸，尤其以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著，呈彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥：充血、水腫、出血點(diǎn)。外露或粘膜下斑片狀出血，腸腔充滿粘膿血性滲出液，粘膜壞死脫落形成表淺潰瘍，重癥病例可見潰瘍修復(fù)過程中呈干涸的爛泥坑樣改變。病理特征1．急性期菌痢急性病變可累及整個(gè)結(jié)腸，尤其以乙狀62．慢性期菌痢可有輕充充血和水腫，粘膜蒼白增厚感或呈顆粒狀，血管紋理不清，潰瘍修復(fù)過程中呈凹陷性疤痕，周圍粘膜呈息肉狀，但腸壁因瘢痕組織收縮呈腸腔狹窄者屬少見。2．慢性期菌痢可有輕充充血和水腫，粘膜蒼白增厚感或呈顆7臨床表現(xiàn)1.普通型（典型）起病急，畏寒、發(fā)熱，多為38～39℃以上，伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，糞便開始呈稀泥糊狀或稀水樣，最多，繼則呈粘液或粘液膿血便，量不多，每日排便十次至數(shù)十次不等，伴里急后重。左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。2.輕型（非典型）一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日3～5次，粘液多，一般無(wú)肉眼膿血便，無(wú)里急后重。病程一般為4～5日。㈠急性細(xì)菌性痢疾臨床表現(xiàn)㈠急性細(xì)菌性痢疾83.中毒型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）腦型（呼吸衰竭型）混合型（最兇險(xiǎn)）♀3.中毒型休克型腦型混合型♀93）混合型以上兩型同時(shí)或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。該型實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）?！?）混合型以上兩型同時(shí)或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型10（2）腦型（呼吸衰竭型）為嚴(yán)重的一種嚴(yán)重臨床類型。早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐；面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁等不同程度意識(shí)障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)為反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識(shí)障礙明顯加深，直至昏迷。進(jìn)入昏迷后一切反射消失?！猓?）腦型（呼吸衰竭型）為嚴(yán)重的一種嚴(yán)重臨床類型。早期可有11（1）休克期（周圍循環(huán)衰竭型）：較為常見的一種類型，以感染性休克為主要表現(xiàn)：①面色蒼白，口唇或批甲紫紺，；上肢濕冷，皮膚呈花紋狀，皮膚指壓陽(yáng)性（壓迫皮膚后再充盈時(shí)間＞2秒）。②血壓下降，通常＜10.7kpa（80mmHg），脈壓差變小，＜2.7kpa（20mmHg）。③脈搏細(xì)數(shù)，心率快（＞100次/min），小兒多達(dá)150～160次/min，心音弱。④尿少（＜30ml/h）或無(wú)尿。⑤出現(xiàn)意識(shí)障礙。以上五種項(xiàng)亦為判斷病情是否好轉(zhuǎn)的指標(biāo)。重癥病例休克不易逆轉(zhuǎn)，并發(fā)DIC、肺水腫等，可致外周笥呼吸衰竭或MSOF，而危及生命。肺水腫時(shí)X線胸片提示，肺門附近點(diǎn)片狀密度增高陰影，伴支氣管紋理增加。個(gè)別病例起病呈現(xiàn)急性典型，可于24～48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)化為中毒型菌痢，應(yīng)予以重視。成為中毒型菌痢臨床特征，為全身性中毒癥狀及痢疾癥狀均嚴(yán)重，腹瀉頻繁，多為血水便，甚至大便失禁。由于失水和酸中毒，常于短期內(nèi)發(fā)生休克?！狻猓?）休克期（周圍循環(huán)衰竭型）：較為常見的一種類型，以感染性121.急性發(fā)作型此型約占5%，有慢性細(xì)菌性痢疾史，因進(jìn)食生冷食物、勞累或受涼等誘因引起發(fā)作，腹痛腹瀉膿血便，但發(fā)熱全身中毒癥狀不明顯。2.慢性遷延型發(fā)生率約10%，長(zhǎng)期反復(fù)腹痛腹瀉，大便有粘液血便，伴乏力營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀3.慢性隱慝型此型發(fā)生率約2～3%一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變㈡慢性細(xì)菌性痢疾㈡慢性細(xì)菌性痢疾13輔助檢查1.血常規(guī)急性期白細(xì)胞↑，中性粒細(xì)胞↑，慢性期可有貧血。2.病原學(xué)檢查確診有賴于培養(yǎng)出痢疾桿菌3.免疫學(xué)檢查快速診斷，但易出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)4.乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查輔助檢查1.血常規(guī)急性期白細(xì)胞↑，中性粒細(xì)胞↑，慢性14治療要點(diǎn)㈠急性細(xì)菌性痢疾1.一般治療注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，輕度脫水且不嘔吐者可用口服補(bǔ)液鹽，嚴(yán)重腹瀉嘔吐者，需靜脈輸液。2.病源治療（1）喹諾酮類是目前治療細(xì)菌性痢疾較理想的藥，如諾氟沙星等。（2）其他磺胺甲基異惡唑、慶大霉素、阿奇霉素等。3.對(duì)癥治療高熱用退熱藥及物理降溫，腹痛劇烈者用解痙藥（阿托品、顛茄）。治療要點(diǎn)㈠急性細(xì)菌性痢疾15㈡慢性細(xì)菌性痢疾1.全身治療生活規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，避免過度勞累和緊張，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)易消化少渣無(wú)刺激的食物，積極治療并存的慢性疾病。2.病原學(xué)治療（1）聯(lián)合兩種不同類型的抗生素，1—3個(gè)療程。（2）藥物保留灌腸法3.對(duì)癥治療（1）胃腸功能紊亂者：可用鎮(zhèn)靜、解痙藥。（2）慢性腹瀉已出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)者：可用微生態(tài)制劑，如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑。㈡慢性細(xì)菌性痢疾16㈢中毒型細(xì)菌痢疾1．抗感染選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥，待病屬于情好轉(zhuǎn)后改口服。具體抗菌藥物同上。2．控制高熱與驚厥（1）退熱可用物理降溫，加1%溫鹽水1000ml流動(dòng)灌腸，或酌加退熱劑。（2）躁動(dòng)不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪1～2mg/kg，肌注，2～4小時(shí)可重復(fù)一次，共2～3次。必要時(shí)加苯巴比妥鈉鹽，5mg/kg肌注，或水合氯醛，40～60mg/kg次，灌腸，或安定0.3mg/kg/次，肌注或緩慢靜推。3．循環(huán)衰竭的治療：基本同感染性休克的治療。主要有：①擴(kuò)充有效血容量；②糾正酸中毒；③強(qiáng)心治療；④解除血管痙攣；⑤維持酸堿平衡；⑥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。4．防治腦水腫與呼吸衰竭㈢中毒型細(xì)菌痢疾17[預(yù)防]

（一）管理好傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)2～3次陰性方可解除隔離。早治療，徹底治療。對(duì)于托幼、飲食行業(yè)、供水等單位人員，定期進(jìn)行查體、作糞便培養(yǎng)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶菌者。對(duì)于慢性菌痢帶菌者，應(yīng)調(diào)離工作崗位，徹底治愈后方可恢復(fù)原工作。[預(yù)防]

（一）管理好傳染源18[預(yù)防]（二）切斷傳播途徑對(duì)于菌痢等消化道傳染病來說，切斷傳播途徑是最重要的環(huán)節(jié)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習(xí)慣。嚴(yán)格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。[預(yù)防]（二）切斷傳播途徑19[預(yù)防]（三）保護(hù)易感人群痢疾菌苗療效一般不夠肯定。近年來主要采用口服活菌苗。有人創(chuàng)用志賀菌依鏈株減毒活菌苗口服，可產(chǎn)生IgA，以防止痢菌菌毛貼附于腸上皮細(xì)胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。保護(hù)作用僅有6個(gè)月。國(guó)內(nèi)有的采用X線照射及氯霉素或亞硝胍誘變等不同方式獲得減毒變異株，用于主動(dòng)免疫，已獲初步效果。[預(yù)防]（三）保護(hù)易感人群20護(hù)理診斷1體溫過高與痢疾桿菌感染有關(guān)。2組織灌注量改變與痢疾桿菌釋放內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。3腹瀉與痢疾桿菌引起的腸道病變有關(guān)護(hù)理診斷1體溫過高與痢疾桿菌感染有關(guān)。21護(hù)理措施1隔離消化道隔離2休息急性期臥床休息，中毒型細(xì)菌性痢疾應(yīng)該嚴(yán)格臥床休息，專人監(jiān)護(hù)，安置患者平臥位或休克位，注意保暖。3予以易消化高蛋白，高維生素，清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。忌生冷、多渣、油膩及刺激性食物，少量多餐，多飲淡鹽水。嚴(yán)重腹瀉伴嘔吐者暫禁食，靜脈補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)，待病情緩和后調(diào)整飲食。護(hù)理措施1隔離消化道隔離22護(hù)理措施4病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意神志、面色，抽搐先兆及其發(fā)作特點(diǎn)，瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱、有無(wú)對(duì)光反射、記錄24小時(shí)出入量。5對(duì)癥護(hù)理（1）高熱（2）腹瀉（3）循環(huán)衰竭護(hù)理措施4病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意神志、面色，23護(hù)理措施（3）循環(huán)衰竭①體位：取平臥位或休克位；②保持呼吸道通暢，給予吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度；③抗休克治療的護(hù)理，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、糾酸等抗休克治療。擴(kuò)容時(shí)根據(jù)血