2023年《中國心血管病一級預防指南》指南

2023《中國心血管病一級預防指南》指南〔全文〕【摘要】心血管病是我國人群的首位死亡緣由。實踐證明，以生活方式干預和危急因素防控為核心的心血管病一級預防可有效延緩或避愉快血管大事的發(fā)生。為全面推廣安康生活方式并進一步標準高血壓、血脂特別和糖尿病等心血管病危急因素的檢出、診斷和治療，提高心血管病一級預防的整體水平，由中華醫(yī)學會心血管病學分會牽頭組織國內多學科專家，遵循國內外指南撰寫標準，匯總評價最爭論證據并參考相關指南，最終形成適合我國人群的心血管病一級預防的推舉意見。該指南包括前言、指南制定的方生活方式干預、血脂治理、血壓治理、210揮樂觀作用。隨著我國人口老齡化和居民生活方式的轉變，心血管病已成為威逼我國人民生命和安康的重大公共衛(wèi)生問題。為應對不斷增長的心血管病負擔，我國已公布了針對高血壓、血脂特別和糖尿病等心血管病危急因素的各項防治指南。2023年中華醫(yī)學會心血管病學分會〔CSC〕公布了我2023年進展了修訂。這些指南的制定和實施對我國心血管病的防治工作起到了樂觀的作用。但我2023〔CACC/AHA心血管病一級預防指南》。但是由于我國人群心血管病及其危急因素的流行特征與西方人群有較大差異，歐美指南中的一些建議并不完全適用我國人群。為了從整體上提高我國心血管病預防力氣，努力實現“安康中國2030”規(guī)劃綱要的戰(zhàn)略目標，到達2030年時4類重大慢〔包括心血管病、腫瘤、糖尿病和慢性呼吸系統疾病導致的過早死亡率較2023年降低30為主的慢病防控工作方針，由CSC牽頭，聯合中國康復醫(yī)學會心臟預防與康復專業(yè)委員會、中國老年學和老年醫(yī)學會心臟專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，共同制定了《中國心血管病一級預防指南》〔以下簡稱《指南》〕?！吨改稀穮⒖剂藝鴥韧庾顮幷摻Y果和相關指南，遵循《中華醫(yī)學會心血管病學分會關于心血管疾病指南或專家共識制定及文件撰寫標準的建議》，堅持科學、公正的原則，形成基于最臨床爭論證據的建議文件，用以指導我國心血管病預防實踐。一、《指南》制定的方法學1、組織構造本《指南》的制定過程嚴格遵循《中華醫(yī)學會心血管病學分會關于心血管CSC指南制定工作組的組織下成立指南制定聯合委員會和指南制定工作組，并提名通信作者、主要執(zhí)筆人及專家委員會成員。專家委員會包括從事臨床醫(yī)學〔心內科、內分泌〕和公共衛(wèi)生/預防醫(yī)學〔流行病學、養(yǎng)分學、運動醫(yī)學等〕的專業(yè)成員，具有廣泛代表性。2、內容和目標人群指南編寫組全都打算本《指南》的目標人群為尚未發(fā)生心血管病臨床大事的18歲及以上人群?！吨改稀穬热葜饕劢箘用}粥樣硬化性心血管病〔ASCVD〕ASCVD指臨床明確診斷的動脈粥樣硬化性疾病，缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化疾病等。同時，鑒于我國人群出血性卒中高發(fā)的流行病學特征，在血壓治理方面也應特別強調評估和把握包括出血性卒中在內的總心血管病風險。其他類型的心血管病，如心力衰竭、心房抖動〔房顫〕、心臟瓣膜病等不作為本《指南》的主要內容。3、證據檢索和系統評價在廣泛征集專家意見和多輪爭論后，專家委員會凝練了六大類核心問題，即風險評估、生活方式干預、血脂治理、血壓治理、2型糖尿病治理和阿司匹林的使用。主要執(zhí)筆人首先對這些核心問題進展系統文獻檢索。如有近期發(fā)表的系統綜述可直接借鑒，同時留意補充國內爭論證據；如無近期發(fā)表的系統綜述，則需制定檢索策略進展系統文獻檢索，并承受Newcastle‐Ottawa量表和Cochrane協作網偏倚風險評價工具分別對觀看性爭論和隨機比照試驗〔RCT〕進展爭論質量評價。針對尚無發(fā)表文獻的一些核心問題，指南執(zhí)筆人直接分析我國人群長期隊列爭論數據，提供第一手證據。基于上述文獻復習和數據分析，同時參考最國外指南的相關推舉意見，由主要執(zhí)筆人形成對各核心問題的推舉意見。最終，執(zhí)筆人和核心專家對有意見分歧的核心問題及其推舉類別〔1〕和證據級別〔2〕進展爭論，形成共識，以此確定本《指南》各項推舉意見。4、撰寫和審校指南制定工作組指定的執(zhí)筆人負責《指南》中心血管病風險評估、生活方式干預、血脂治理、血壓治理、2型糖尿病治理和阿司匹林的使用6局部主要內容的撰寫。每局部又經過核心專家審校。經執(zhí)筆人修改后的稿件由專家委員會成員審核通過，然后由通信作者審核通過后正式定稿。5、其他《指南》全文和簡化版將以書籍、期刊文章、多媒體資料等形式公布，供寬闊臨床醫(yī)師、公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師和科研人員學習和實踐。雖然編寫人員付出了極大努力，《指南》可能仍存在缺乏之處，例如有些推舉意見尚缺乏高級別證據，多數臨床試驗證據來自國外人群等。二、我國心血管病流行病學現狀及一級預防面臨的挑戰(zhàn)1、我國人群心血管病流行病學現狀公共衛(wèi)生問題，每年導致死亡人數達400萬，占總死亡的40%以上，也是傷殘和壽命損失的重要原因。卒中和缺血性心臟病是主要的心血管系統疾病，分列我國單病種死亡的第一位和其次位。隨著我國人口老齡化和心血管病危急因素水平上升，心血管病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，ASCVD死亡率上升更為明顯。ASCVD死亡在總心血管病死亡中所占比例從1990年的40%上升至2023年的61%，同期年均死亡人數從100萬增至240日益嚴峻。相比之下，我國出血性卒中發(fā)病率上升趨勢已根本把握，死亡率明顯下降，在總心血管病死亡中的占比從1990年的39%下降至2023年的27%。但我國仍是出血性卒中負擔最重的國家，出血性卒中占總心血管大事的15%~20%，約占全部卒中事件的30%，是歐美白人的2~3倍?？梢?，我國人群心血管病的流行病學特征有別于歐美人群，需要基于國人的爭論證據制定適用于我國人群的心血管病防治策略。2、我國心血管病一級預防的現狀及面臨的挑戰(zhàn)心血管病一級預防：心血管病的一級預防是指在心血管大事發(fā)生之前，通過把握吸煙、高血壓、血脂特別和糖尿病等心血管病的主要危急因素，降低心血管臨床大事發(fā)生風險的預防措施。實踐證明，一級預防措施可有效延緩或避愉快血管大事發(fā)生，從而降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。爭論顯示，西方國家心血管病死亡率下降，其中40%~70%歸因于危急因素把握。生活方式：安康生活方式是預防心血管病危險因素發(fā)生進展和臨床大事的上游措施，是心血管病預防的基石。依據《中國心血管安康與疾病報告2023》，自20世紀90年月以來，我國人群的一些生活方式14.5g/d，是我國相關指南推舉攝入220歲及以上人群常常熬煉率為14.7%，30~39歲人群只有12.4%；男性吸煙率高達50.5%，仍屬于全球吸煙率最高的人群之一。此外，調查顯示有52.7%的20~3420吸煙。數據提示在我國不良生活方式仍普遍存在，特別是在青壯年人群中廣泛流行，需大力加強生活方式干預以預防心血管病。心血管病的危急因素：隨著人口老齡化和不良生活方式的流行，具有高血壓、血脂特別和糖尿病等危急因素的患者人數快速增加。除需進展生活方式干預外，此類患者大局部需進展藥物治療，增加其對心血管病危險因素的知曉率、治療率和把握率是心血管病一級預防的關鍵。高血壓是導致我國居民心血管病發(fā)病和死亡增加的首要且可轉變的危急50%的心血管病發(fā)病和20然我國高血壓防治已取得長足進步，但最數據仍顯示我國≥18歲成人高血壓加權患病率為23.22.45其中僅%的人%的人血壓得到把握。特別是35~44歲人群高血壓患病率已到達15.0%，但知曉率、治療率和控制率分別僅為31.7%、24.5%和9.9%。此外，在我國有高達23.2%的成年人血壓處于130~139/80~89mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕水平，此類中青年人群15年內將有2/3進展為高血壓，其心血管病發(fā)病風險是血壓人群的倍。可見高血壓的防控力度仍需提高，值得留意的是中青年高血壓人群的早期防治對降低心血管病的長期風險至關重要。2023年以來，我國成人的血脂特別患病率和患病人數明顯增加。20232023年的中國居民營養(yǎng)與安康狀況監(jiān)測爭論顯示，我國≥18血脂特別患病率高達40.4ASCVD最為親熱的低密度脂蛋白膽固醇〔‐C4mmol/L者達8.1%，≥3.4mmol/L者達26.3%，僅39%的人LDL‐C處于抱負水平〔≤2.6mmol/L〕。然而，目前我國≥18歲人群血脂特別知曉率、治療率和把握率僅為31%、19.58.9%。糖尿病不僅是心血管病的獨立危急因素，而且因糖尿病患者一旦發(fā)生ASCVD，其病變布滿簡潔、預后差，遂近期國內外指南均將糖尿病患者列為心血管病的高危人群。2023年我國≥18歲成人糖尿病患病率為10.9%，估量患病人數1.03億，是1980年的5倍，而糖尿病的知曉率和治療率僅為36.5%和32.2%，在承受治療的患者中血糖把握率僅49.2%。即使在心血管病高危人群中一級預防的現況也不容樂觀。2023至202339個社區(qū)的橫斷面調查顯示，在10年心血管病風險≥10%的≥45歲女性中，降壓和調脂治療率分別為44.4%和10.236.3%和6.3性，但把握率卻低于男性。綜上所述，目前我國心血管病發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升。雖然一些不良生活方式的流行和危急因素的防控有所改善，但距離安康中國的目標仍有較大差距，心血管病一級預防面臨巨大挑戰(zhàn)。提倡全民安康生活方式是預防心血管病的根本策略，同時需進一步標準高血壓、血脂特別和糖尿病等危險因素的檢出、診斷和治療，提升其知曉率、治療率和把握率。生活方式干預和危急因素防控是心血管病一級預防的核心，也是心血管病防控體系的關鍵。三、心血管病一級預防的總體建議1、概述《指南》強調對心血管病危急因素的防控應以團隊合作為根底，以患者為制定合理、有效、可行的個體化干預策略。2、支持證據通過多學科合作把握心血管病危急因素：以團隊為根底的防治實踐是指通過多學科專業(yè)人員的努力以及與患者和家屬的合作共同提高心血管病預防的質量。這種多方合作的實踐模式可促進臨床決策制定。既往研究證明，與常規(guī)模式相比，以團隊為根底的模式可更好地降低高血壓、糖尿病和血脂特別患者的心血管病風險。通過醫(yī)患溝通確定適當的干預策略：只有通過充分的醫(yī)患溝通才能獲得最正確的干預策略。醫(yī)師應邀請患者參與針對其本人的個體風險評估，與患者一起爭論治療目標及各種干預措施的獲益和風險?；颊咧苯訁⑴c臨床決策的制定有利于避開治療過程中可能遇到的障礙。評估與患者安康相關的社會相關因素：社會經濟狀況對危急因素的發(fā)生進展和治療的依從性都有較大影響，是心血管病發(fā)病和死亡風險的重要打算因素。已有大量觀看性爭論結果顯示，低收入、低教育程度、失業(yè)、社區(qū)生活環(huán)境差等因素均顯著增加心血管病發(fā)病風險。因此，臨床醫(yī)師應通過醫(yī)患溝通，依據患者的經濟狀況、教育程度、文化背景、工作和生活環(huán)境等因素來制定最適合患者的干預措施。四、心血管病風險評估1、概述總體風險評估是心血管病一級預防決策的根底。風險評估應在啟動干預措施之前進展，依據總體風險評估和危急分層實行不同強度的干預措施是危險因素防控的核心策略〔Ⅰ，B〕。本《指南》推舉承受基于我國人群長〔圖評估心血管病風險〔Ⅰ，B〕。3〔≥40歲〕或LDL‐C≥4.9mmol/L〔或TC≥7.2mmol/L〕CKD3/4接列為心血管病高危人群，無需進展10年和余生風險評估。其次步評估10年風險。對于不符合直接列為高危條件的個體，建議按流程分別評估ASCVD和總心血管病的10年發(fā)病風險〔Ⅰ，B〕10年ASCVD風險評估延用《中國成人血脂特別防治指南〔2023年〕》的方案。該方案將LDL‐C或TC水平和高血壓作為危急分層的重要參數，同時結合吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇〔HDL‐C〕及年齡≥45/55歲〔男性/女性〕3個ASCVD危急因素的個數分成2110ASCVD發(fā)病平均風險按<5%、5%~9%和≥10%分別定義為低<40歲的糖尿病患者較為年輕、病ASCVD其10年ASCVD風險和余生風險。10年ASCVD風險分層主要用于〔阿司匹林的使用需結合表3中的風險增加因素，詳見“阿司匹林的使用”局部〕，而在打算降壓治療策略ASCVD〔詳見“血壓治理”局部〕。血壓為正常高值［130~139/85~89mmHg］且合并吸煙、低HDL‐C及年齡≥45/55〔男性/女性〕31級合并上述危急因素中的2個，或高血壓2級合并上述危急因素中1個時，總心血管病的10年發(fā)病風險≥10%，為高危。其他狀況下總心血ASCVD的風險分層全都。第三步評估余生風險。10年心血管病發(fā)病風險為中危且年齡<55歲的人群應進展心血管病余生〔終生〕風險的評估，以識別中青年群體中心血管病余生風險高危的個體。具有以下任意2個或以上危急因素者心血管病余生風險為高危：〔1〕收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg；〔2〕非HDL‐C≥5.2mmol/L〔200mg/dl〕；〔3〕HDL‐C<1.0mmo/L〔40mg/dl〕；〔4〕體重指數〔BMI〕≥28kg/m2；〔5〕吸煙。需指出，上述危急分層僅考慮了主要伴隨疾病的狀態(tài)和危急因素，而在臨床實踐中每位患者的實際狀況可能更為簡潔，醫(yī)患雙方往往需針對風險充分爭論。如對于風險評估為中危的人群，是否啟動他汀類藥物治療有時難以確定。此外，考慮一級預防時是否使用阿司匹林，僅依據ASCVD10年風險≥10%尚缺乏以識別獲益顯著大于風險的人群。上述情況下可考慮結合心血管病風險增強因素〔表3〕，在充分考慮患者意愿的前提下進一步確定是否啟動干預措施〔Ⅱa，B〕。2、支持證據總體風險評估是心血管病一級預防決策的根底：心血管病是多個危急因素共同作用的結果，心血管病風險不僅取決于某一危急因素水平，還取決于多個危急因素的相互作用，而多重危急因素共同干預可能具有協同作用，有助于進一步降低心血管病風險。因此，孤立把握單一危急因素是不夠的，應重視對心血管病總體風險的綜合評估。心血管病總體風險評估指依據心血管病多種危急因素的水平和組合推斷或推想一個人或一群人將來〔5年、10年或余生〕發(fā)生心血管病急性大事的概率”。總體風險評估是心血管病一級預防決策的根底〔Ⅰ，B〕。國內外多部心血管病預防和危急因素防控指南推薦依據個體的心血管病總體危急分層打算干預的起始和目標水平，對不同的風險等級賜予相應強度的干預，從而最大程度提高預期效益，避開過度治療可能造成的危害，同時優(yōu)化醫(yī)療資源配置、節(jié)約醫(yī)療費用。風險評估的流程：心血管病風險評估需基于由長期隨訪數據的隊列爭論建立的數學模型。國際上廣泛使用的推想模型包括美國弗萊明翰心臟爭論模型、歐洲的SCORE模型和美國的匯總隊列模型等。然而，既往爭論顯示上述基于歐美人群數據建立的推想模型并不適用于我國人群。為此，我國學者基于國內心血管病隊列爭論的長期隨訪數據建立了冠心病、卒中、缺血性心血管病、ASCVD和總心血管病的10年發(fā)病風險推想模型。為保持風險評估方案的連續(xù)性，本指南承受《中國成人血脂特別防治指南〔2023年修訂版〕》的10年ASCVD方案作為調脂治療、降糖治療和阿司匹林干預的決策依據；同時評估包ASCVD體，更好地指導與出血性卒中親熱相關的降壓治療決策。風險評估的第一步是檢出心血管病高危個體，包括≥40歲的糖尿病患者或LDL‐C〔或TC〕水平極高或CKD3/4期的患者。大量觀看性爭論及薈萃分析顯示糖尿病患者心血管病發(fā)病風險顯著升高。雖然也有爭論顯示糖尿病患者的心血管病風險缺乏以等同于已患有心血管病的患者，ASCVD病變更為嚴峻，長期心血管病風險較高，且一旦發(fā)生心血管大事預后更差。此外，多項RCT及薈萃分析結果顯示他汀類藥物治療可降低40~75ASCVDLDL‐C≥4.9mmol/L〔或TC≥7.2mmol/L〕的嚴峻高膽固醇血癥患者ASCVD癥〔familialhypercholesterolemia，FH〕等遺傳特別及高膽固醇水平的長期暴露，從而導致極高的早發(fā)ASCVD風險。越來越多的證據顯示強化降膽固醇治療可顯著降低此類患者ASCVD列爭論及薈萃分析顯示估算的腎小球濾過率〔estimatedrnR降低者心血管病風險增加，ml·min-1·1.73m-2者心血管病風險增加2因素。因此，參考國內外相關指南，建議將糖尿病〔年齡≥40歲〕或LDL‐C≥4.9mmol/L〔TC≥7.2mmol/L〕CKD3/4期的患者直接列為心血管病高危人群，并應樂觀進展干預，無需再進展10年和余生風險評估。風險評估的其次步是對于不符合上述高危條件人群，按本《指南》建議的流程評估ASCVD和總心血管病10年發(fā)病風險。10年ASCVD發(fā)病風險評估延用《中國成人血脂特別防治指南〔2023年修訂版〕》的方案。該方案以中國多省市心血管病隊列爭論長期隨訪建立的推想模型為ASCVD已成為我國人群的主要心血管病類型，但出血性卒中仍占心血管病發(fā)病20%和心血管病死亡的近30%。因此，我國人群心血管病一級預ASCVD的風險和包括出血性卒中在內的總心血管病風險。風險評估的第三步是對<55歲且10年心血管病發(fā)病風險為中危的人10因素，中青年人群即使合并3種心血管病危急因素，其10年心血管病風險仍可能達不到高危，而危急因素的累積暴露可能增加長期心血管病風險。如僅依據10年風險評估結果，可能錯失早期預防的契機，因此提出了心血管病余生風險的概念。余生風險也被稱為終生風險，指被觀看個體在其平均期望壽命內發(fā)生目標大事確實定累積風險。目前，美國、日本等已有心血管病余生風險的爭論報道，我國隊列爭論也相繼發(fā)布了中國人群心血管病余生風險的爭論結果。經模型推想，對于余生風險高危個體進展早期干預，可避開或延遲心血管病的發(fā)生，獲得更長的引入到歐美及中國的心血管病防治指南，作為心血管病10年風險評估〔2023》的余生風險評估方案。心血管病余生風險評估為中青年人群的風險治理供給了依據，對于鼓舞個體改善生活方式和提高治療依從性意義重大。心血管病風險增加因素：對于高危個體應積極進展干預，通常需在生活方式干預的根底上啟動藥物治療。對于低危個體則建議保持安康生活方式，定期進展危急因素篩查。對于10年風險為中危的個體，預防干預的利弊不明確，是否需啟動藥物治療有時難以決斷。風險評估為中危，即傳統危險因素某種組合下的平均預測風險處于5%~<10%，而實際狀況下各種危急因素水平的高低及合并的其他因素可能使個體風險高于或低于推想水平。除傳統心血管病危急因素外，大量爭論覺察還有很多靶器官損害的指標、血清生物標志物以及心血管病家族史、先兆子癇、風濕性關節(jié)炎等因素與心血管病親熱相關。但爭論顯示在參與推想模型后，踝/臂血壓指數〔ABI〕、頸總動脈內膜中層厚度〔IMT〕FH、高敏C反響蛋白〔hsCRP〕以及非HDL‐C、甘油三酯〔TG〕和載脂蛋白B〔ApoB〕等指標未能在傳統危急因素的根底上改善模型的推想力氣或危急分層。冠狀動脈鈣化〔CAC〕IMT和、脂蛋白和等指標尚不能普遍在基層醫(yī)療機構進展檢測且費效比還有待評價。因此，目前國內外心血管病風險評估模型納入的因素均以傳統心血管病危險因素為主。那些與心血管病親熱相關但尚不宜納入推想模型的因素可作為心血管病風險增加因素，當10年風險評估為中危的個體難以權衡治療的風險與獲益時，建議考慮結合上述風險增加因素確定是否啟動干預值得留意的是CAC積分為0時，絕大多數患者10年ASCVD風險<5%，可暫不考慮藥物干預。五、生活方式干預1、合理膳食概述削減烹飪、調味品用鹽〔包括食鹽、醬油及醬制品〕，把握膽固醇、碳水化合物攝入、避開攝入反式脂肪等措施，有助于逆轉或減輕肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病和高血壓以及心血管病預防。但既往包含心血管結局的RCT有限，證據多來自觀看性爭論。多項爭論關注了飲食模式與心血管病死亡率的關系，特別是糖、低熱量甜味劑、高碳水化合物飲食、低碳水化合〔鹽〔通常指豬、牛、羊肉等〕和加工紅肉制品〔如培根、臘腸、火腿等〕方面的爭論。250~400g〔其中全谷物和雜豆類50~150g50~100g〕，蔬菜300~500g，水果200~350g120~200g〔其中蛋類40~50g，相當于1個雞蛋〕，奶類300g。合理膳食可增加纖維素、維生素、鉀等攝入量，降低血脂、改善心血管安康。膳食構造及主要食物來源見4。支持證據入以植物為根底的素食加之水果、堅果、蔬菜、豆類、低脂的植物或動物蛋白〔最好是魚類〕、固有可溶性和不溶性植物纖維以及地中海飲食〔主要由全谷物、堅果、蔬菜和水果組成并輔以橄欖油、魚類和紅酒等，包括較少的家禽和奶制品、紅肉和肉制品〕的人群全因死亡率較低。PREDIMED爭論結果顯示地中海飲食加之特級初榨橄欖油或堅果可降低人群復合終點大事〔心肌梗死、卒中或心血管病死亡〕的發(fā)生率，其中以削減卒中為主。進一步分析顯示，植物源性食物占比最高的“超素食”飲食模式可顯著降低人群死亡率。CARDIVEG爭論將超重的受試者分為低卡路里素食組和地中海飲食組，并進行穿插爭論，結2種飲食模式均能有效降低體重、BMI和脂肪量，其中素食降低LDL‐C更為有效，而地中海飲食降低TG水平更為有效。AdventistHealthStudy‐2隊列爭論說明，動物蛋白高攝入者較低攝入61%；而用堅果和種子類食物代替肉類作為蛋白質來源，其高攝入者較低攝入者死亡率降低40%。芬蘭的一項男性隊列爭論結果顯示飲食中動物蛋白比例高、肉類攝入量大者死亡風險高。一項針對美國醫(yī)療保健專業(yè)人員的前瞻性隊列爭論結果顯示用植物蛋白替代動物蛋白可削減心血管病死亡率，與植物蛋白相比，攝入家禽和魚類、乳制品、未加工紅肉、雞蛋、加工紅肉者死亡率分別增加6%、8%、12%、19%、34%?？傮w而言，植物蛋白每增加3%的能量替代動物蛋白死亡率降低10%。關于攝入乳制品以削減ASCVD不一。包括低脂乳制品的DASH［dietaryapproachestostophypertension〔膳食途徑終止高血壓〕］飲食可降低血壓。PURE結果顯示，與無乳制品攝入者比較，每日攝入乳制品2〔約500ml〕心血管死亡率降低23%。但上述美國醫(yī)療保健人員的隊列研究結果顯11%。膽固醇與ASCVD風險：膳食中膽固醇的來源包括肉類、雞蛋等。〔對膽固醇奉獻約占42%，雞蛋約占25%，其他約占1/3。目前膳食膽固醇攝入與心血管病及死亡之間的關系仍具有爭議。由于混雜因素較多，觀看性爭論的結果不一，通常不支持飲食中膽固醇與心血管病風險存在關聯；但干預研究及薈萃分析的結果提示高膽固醇攝入可導致血TCLDL‐C20多年來，我國居民膳食膽固醇攝入量上升34%，目前成人平均攝入量已達266.3mg/d，與美國相當，且其中1/3每日膽固醇攝入量已經超過既往推舉300mg的界限。盡管目前多數指南因證據缺乏取消這一界限，但過高的膽固醇攝入導致血膽固醇水平上升帶來的潛在風險仍不容無視。2023年美國AHA給出如下建議〔供參考〕：在遵循當前安康膳食模式通人每日食用1〔585mg膽固醇/100g雞蛋〕或等量膽固醇；素食者如無其他膽固醇來源，可適當增加奶制品及蛋攝入量；高脂血癥的患者，尤其是2型糖尿病或心力衰竭高風險人群攝食高膽固醇食物需慎重；非高膽固醇血癥的老年人可適當增加雞蛋攝入，不超2ASCVD死亡風險增加及特定緣由的死亡相關，用不飽和脂肪酸等效替代5%的飽和脂肪總死亡率可降低27%。而PURE爭論的結果顯示，使用飽和脂肪和不飽和脂肪替代精制碳水化合物可削減卒中發(fā)生、降低死亡率?！菜崤cASCVD〔酸ASCVD風險。爭論說明反式脂肪與高全因死亡率有關。一些食品添加劑含局部〔未完全〕氫化油，是反式脂肪酸的來源。爭論覺察在食品工業(yè)中制止使用反式脂肪的法規(guī)與卒中和心肌梗死的削減有關。反式脂肪對脂質和脂蛋白有不利影響，并可加劇內皮功能障礙、胰島素抵抗、炎癥和心律失常。鹽與心血管病風險：DASH爭論和TOHP研究結果顯示削減日常鈉攝入量可降低血壓和心血管事件發(fā)生率。國家健康與營養(yǎng)調查〔NationalHealthandNutritionExaminationSurveysNHANES〕的數據說明，攝入過多鈉［>2g/d〔相當于5g〕］與亡的調查分析顯示，2023年山東省25~69歲人群中近20%的心血管死亡可歸因于高鈉攝入〔>2g/d〕引起的收縮壓升高。世界衛(wèi)生組織全球慢病防控目標為到年人群鈉攝入量應較2023少30%。2023〔5702mg/每標準人日，折14.5g〕照舊遠高于推舉的攝入量〔中國推舉<6g/d，WHO推舉<5g/d〕。通過削減烹調用鹽以及避開高鹽食物等措施有助于降低血壓、削減ASCVD發(fā)生風險。而PURE爭論對限鹽提出了挑推舉的低鈉攝入在其爭論人群中非常罕見〔僅為0.002%〕，適量的鈉攝入〔3~5g/d〕與高鉀攝入相結合，死亡和心血管大事的風險最低。這一結果有待更多WHO的水平。因此鼓舞增加蔬菜、水果等自然富含鉀的食物的攝入，可能有助于預防心血管病。碳水化合物與ASCVD風險：高碳水化合物〔糖〕攝入可能增加ASCVD風險。每日飲用1份含糖飲料可使患糖尿病的幾率增加20%。爭論顯示每日攝入的添加糖的能量超過全天能量的10%與死亡率增加有關。習慣攝入高糖飲料的成人可承受低卡路里甜味飲料作為替代，供給REGARDS示，美國南方飲食模式〔包括較多的油炸食品、內臟、加工肉類及甜味飲料〕顯著增加安康風險，其中冠心病風險增加56%，卒中風險增加30%。食用果汁、含糖飲料、精制谷物、土豆/薯條和甜食會增加冠狀動脈大事發(fā)生率，甚至比食用動物制品的風險還高［89］。此外，長期低碳水化合物但高動物脂肪、蛋白質攝入的飲食模式與心臟ARIC〔如〔ARIC〔供能>70%〕及低碳水化合物攝入〔供能<40%〕均增加死亡風險，供能占50%~55%定義為適度的碳水化合物攝入。中國安康與養(yǎng)分調查的數據說明，高碳水化合物飲食可能與心血管病的危急因素有關，建議每天攝入適量的碳水化合物。此外，飲用添加人工甜味劑的飲料增加卒中、冠心病及全因死亡風險，應避開飲用。2、身體活動概述2023果顯示20~5922.8%，僅為同期美國人群1991至2023年中國居民身體活動量呈下降趨勢。因此，需大力提倡增加身體活動。觀看性爭論的薈萃分析和系統綜述支持加強有氧運動以降低ASCVD風險的建議。有氧運動通常是安全的，可以承受快走、慢跑、游泳、騎自行車、廣場舞等形式。但習慣于久坐不動的人開頭進展身體活動時應從低強度、短時間開始，循序漸進。目前尚不明確長期到達活動量或強度上限是否會對心血管產生不良后果。需與患者進展溝通，高強度的身體活動僅適用于小部分人群。老年人也可選擇瑜伽、太極拳、廣場舞等形式進展活動，以增加心肺適應性。對于已存在明顯功能障礙的患者，身體活動的形式、強度和時間需結合患者狀況給與個體化指導。抗阻運動〔如健身器械、彈力帶等〕可改善身體機能、有助于糖尿病患者的血糖把握并降低血壓。但尚不清楚抗阻運動能否降低心血管病風險。靜態(tài)生活方式對安康有害。盡量削減久坐時間，可能有助于降低心血管病風險。關于身體活動的強度有多種評價方式。以代謝當量〔metabolicequivalent，MET〕為例，MET指相對于安靜休息時身體活動的能量代1MET相當于每公斤體重每分鐘消耗3.5ml1kcal〔1kcal=4.184kJ〕能量1~<3、3~<6、≥6MET。支持證據度身體活動與心血管大事和死亡削減相關。我國一項大型前瞻性隊列研究說明，無論是職業(yè)性還是非職業(yè)性身體活動均與心血管病風險呈負相關，即活動量越大心血管病風險越低。每日4MET或更高強度的身體活動可使各種心血管病風險降低5%~12%。建議成人每周應進展至少150min中等強度身體活動或75min高強度身體活動兩種方式結合。300min以上的中等或150min增加身體活動到達極高水平，會帶來持續(xù)但逐漸減少的附加效益，但其潛在風險不明確，不做常規(guī)推舉。規(guī)律的身體活動有助于降低心血管病風險：中至高強度的身體活動一旦開頭，降低ASCVD風險的收益即消滅并漸漸增加。爭論說明即使活動水平低于當前的推舉量，心血管保護效果照舊明顯。因而鼓舞全部成年人到達建議的最低活動量，不能到達最低標準者應循序漸進、量力而行，選擇適宜的活動強度與時間，以最大程度地降低心血管病風險。糊涂狀態(tài)下長時間坐位不活動，能量消耗通?！?.5MET。久坐行為與心臟代謝危急因素增加相關。尋常很少進展中至高等強度身體活動的人，久坐可能大大增加心血管病風險。因此削減久坐行為，特別是未到達當前推舉身體活動水平者，可能有助于降低心血管病風險。把握體重概述近年來我國成人中超重及肥胖者所占比例呈上升趨勢，農村居民超重和肥胖率雖低于城市居民但上升幅度超過城市居民。肥胖及超重人群心血管病風險增加。大量爭論覺察通過限制熱量攝入、增加身體活動等方式減輕并維持體重，有助于降低心血管病風險，甚至可削減全因死亡。而單純承受藥物干預雖也可減輕并維持體重，但不良反響率高且難以堅持。近年來，對于重度肥胖者，可通過胃減容手術減重取得確定效果，但在一級預防中尚難普及。支持證據LeBlanc127RCT薈萃分析的結果顯示，限制熱量攝入、增加身體活動等行為模式轉變堅持12~18降低血壓以及LDL‐C病風險。承受藥物治療12~18個月，同樣可有效減輕并維持體重，但由于藥物的不良反響，患者往往難以堅持。Ma等對納入共30296名受試者的54RCT進展了薈萃分析，覺察低脂肪及低飽和脂肪飲食聯合或不聯合身體活動減重，可使全因死亡風險下降18%，心血管病死亡風險7%。推舉將每周150min施，每周200~300min高強度身體活動用于維持體重、減少反彈。熱1500~1800kcal/d，女性則為1200~1500kcal/d。極低熱量〔<800kcal/d〕攝入需在專業(yè)人員指導下進展，不建議常規(guī)承受。上述行為模式轉變，可以在6~125%~10%，平均約8kg，隨后雖略有反彈，但仍可見其他心血管病危急因素的持續(xù)改善。戒煙概述吸煙有害安康。大量觀看性爭論顯示，吸煙及二手煙暴露與心血管病、肺癌或慢性呼吸道疾病、肝癌及其他腫瘤發(fā)病及風險直接相關。隊列爭論顯示，戒煙者發(fā)病和死亡風險顯著低于持續(xù)吸煙者。吸煙者無論何時戒煙都會獲益。越早戒煙，獲益越多。我國是吸煙人數最多的國家。吸煙帶來的疾病負擔和經濟損失巨大。戒煙是預防心血管病及其他慢性病的重要措施。避開吸煙及二手煙暴露，5年后心血管病風險可恢復正常水平。幫助吸煙者戒煙對于預防與把握心血管病非常重要。醫(yī)護人員應幫助吸煙者了解吸煙的危害，提高戒煙意愿，供給戒煙幫助并安排隨訪。對于煙草依靠者，應評估其依靠程度并進展治療，供給簡單的戒煙方法，必要時進展藥物治療。同時邀請吸煙者的家人、朋友參與戒煙打算，建立一個良性的支持環(huán)境。戒煙，應發(fā)揮安康示范作用。應留意宣傳和落實公共場所禁煙。醫(yī)療機構應領先成為無煙場所。除幫助患者戒煙外，更應督促并支持各級政府制定公共場所、公共交通工具及辦公場全部效控煙的法規(guī)，為公眾制造無煙環(huán)境，宣傳吸煙的危害。爭論顯示，醫(yī)務人員在日常診療中對兒童和青少年進展防止吸煙和戒煙干預有助于青少年生疏吸煙的危害、幫助吸煙者遵照方案戒煙。支持證據現，即便調整其他危急因素，年輕人吸煙仍與心血管病親熱相關。因而提倡青少年遠離煙草。等心血管病風險。爭論顯示不吸煙者暴露于二手煙其冠心病及卒中風險增加20%~30%。青少年也應避開二手煙暴露。1冠心病患者死亡及再發(fā)心臟大事的比率即可下降50%，心肌梗死患者死亡率可降低70%以上；戒煙15年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡風險與從不吸煙者相像。應使吸煙者生疏到戒煙的好處并樂觀鼓舞其戒煙。把握酒精攝入概述高血壓、糖尿病、房顫、肝腎功能受損者以及孕婦和青少年不建議飲酒。一般人群也不建議通過少量飲酒來預防心血管病。支持證據過量飲酒增加心血管病及死亡風險。全球每年因長期過量飲酒或間或大量飲酒導致的死亡人數高達300通事故，并增加房顫、心肌梗死及心力衰竭風險。還有爭論顯示飲酒量與高血壓、房顫及出血性卒中親熱相關。不同種類的酒與心血管病風險的關系不完全一樣。對觀看性爭論的薈萃分析顯示，紅酒、啤酒與心血J加；而烈性酒與血管大事風險間未見J形曲線關系。一項關于8350萬飲酒者的分析顯示，每周酒精攝入100g以下者死亡風險最低，在此之上隨飲酒量增加無根底心血管病史者其卒中、心肌梗死、心力衰竭、致死性高血壓疾病及主動脈瘤發(fā)生率逐漸增加，以每周酒精攝入量≤100g40歲以上成人隨著每周飲酒量倍增預期6多示飲酒量低于當前推薦的標準可能更安全。保持安康睡眠概述睡眠與心血管病風險親熱相關。安康睡眠包括充分的時間和良好的質量。大量觀看性爭論及薈萃分析結果顯示失眠與心血管病發(fā)病率和死亡率增加相關。睡眠時間過短增加高血壓、冠心病及心力衰竭的風險，而每日保持7~8h充分的睡眠時間及良好質量的人群心血管病風險明顯降低。支持證據挪威及中國臺灣地區(qū)隨訪10年以上的隊列研究顯示失眠增加心肌梗死、卒中的發(fā)生風險，心力衰竭的發(fā)生率也明顯增加。此外，薈萃分析還覺察失眠者心血管病死亡風險顯著增加。荷蘭一項前瞻性隊列爭論納入17887名基線無心血管病的安康受試者并隨訪126h7~8h15%，冠心病風險增加23%；此外，在安康飲食、規(guī)律身體活動、不吸煙等良好生活方式的根底上，睡眠時間充分、質量好的安康睡眠者相比睡眠缺乏、質量差者，包括心肌梗死、卒中及心血管死亡在內的復合心血管大事風險削減65%，心血管死亡風83%。7保持良好的心理狀態(tài)六、血壓治理1、有助于降血壓的生活方式1、概述國家“”中國重要心血管病患病率調查及關鍵技術爭論顯示，男性、高齡、超重/肥胖、高血壓家族史、教育程度低、吸煙和飲酒與高血壓風險增加有關。生活方式干預在任何時候對任何高血壓患者〔包括正常高值者和需藥物治療的高血壓患者〕都是合理、有效的，目的是降低血壓和把握其他危急因素。干預包括合理膳食、限鹽、限酒、減重和身體活動。2、支持證據2.1合理膳食：爭論顯示DASH飲食可使高血壓患者收縮壓降低11.4mmHg、舒張壓降低5.5mmHg，一般人群可分別降低6.7和3.5mmHg。DASH飲食可有效降低冠心病和卒中風險。目前我國尚缺乏對高血壓患者全按照DASH食依從性的方法也有很大差異性。但爭論覺察對DASH飲食、中國膳食寶塔和替代性安康飲食依從性高的人群高血壓發(fā)病率較低，另外其總死85例妊娠高血壓RCT41DASH飲食的患者子癇前期、早產和低誕生體重兒的發(fā)生率均明顯降低。減鹽：20233.95g/d，有165萬人死于鈉攝入增加導致的心血管病。高鈉、低鉀膳食是我國人群重要的高血壓發(fā)病危急因素。限制鈉鹽的攝入對不同種族人群均有降壓作用，對亞裔人群更為顯著。觀看性爭論也顯示雖在其他國家人群中隨鈉攝入增加卒中發(fā)病減少，但在中國人群中二者照舊呈正相關。血壓上升個體更需限制鈉鹽攝入，每日食鹽〔氯化鈉〕攝入應漸漸削減〔醬油、味精、魚露等〕。另外，少吃加工類食物〔糕點、火腿、罐頭等〕。推舉多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、魚、全谷類、纖維類、富含鉀和其他礦物質的食物。5%~10%可降低血壓，且隨體重降低幅度增加血壓進一步下降，并可提高血壓達標率，削減服用降壓藥的種類。然而長期減重〔6個月以上〕治療的依從性明顯降低，血壓可隨體重反彈而上升。超重、肥胖的高血壓及正常高值血壓人群，減重均具有明顯的降壓作用，在高血壓患者〔血壓>140/90mmHg〕和承受降壓藥物治療的人群血壓降低幅度更大。中國一隊列爭論顯示，年齡大、基線超重或肥胖的中老年人群體重變化導致血壓的變化更大，提示此類人群需更樂觀地把握體重。對于不能通過改善生活方式減重的肥胖患者，胃部環(huán)縮術可顯著降低體BMI<24kg/m2，腰圍<90/85cm〔男性/女性〕。身體活動：身體活動可改善血壓水平。研究顯示，對于平均血壓為147/92mmHg中年高血壓人群，通過規(guī)律的有氧運動〔騎自行車，每周3~5次，每次30~60min〕，可使血壓降低6.1/3.0mmHg。有氧運動可使收縮壓降低3.84mmHg，舒張壓降低2.58mmHg，高血壓和正常血壓人群均可獲益。隊列爭論覺察，高血壓患者定期進展身體活動其心血管和全因死亡風險均降低。對于高血壓患者，抗阻運動可顯著降低舒張壓，但對收縮壓作用較弱。堅持等長阻力訓練〔平板撐、靠墻蹲、臀橋等〕8周以上，可獲得顯著的45合與單純的有氧運動比較，組間血壓變化差異無統計學意義，需留意高血壓患者應慎重進展高強度有氧運動。血壓變化取決于每次身體活動的時間和頻率。對于老年患者，低中強度身12周，對血管彈性改善作用明顯，高齡老年高血壓患者進展有氧運動〔每周2~3次，每次20~30min〕還有助于降低收縮壓。因此，無論高血壓還是非高血壓人群均建議除日常生活活動外，進展每周4~7d、每日累計30~60min的中等強度身體活動，可實行有氧、抗阻和伸展等形式，應以有氧運動為主、無氧運動作為補充。適宜的身體活動強度須因人而異，常用活動時最大心率評估適宜中等強度身體活動。中等強度身體活動即活動時心率到達最大心率的60%~70%，最大心率〔次/min〕=220-年齡。高?；颊呋顒忧绊毘惺茉u估。典型的身體活動打算包括3個階段：〔1〕預備活動：5~10min〔2〕訓練階段：20~30min有氧或耐力身體活動；〔3〕放松階段：約2.5限制飲酒：限制飲酒與血壓下降顯著相關，并具有明顯的量效關系，每日酒精攝入量入可顯著降低血壓。酒精攝入量平均削減67%，收縮壓下降3.31mmHg，舒張壓下降2.04mmHg。目前有關少量飲酒有利于心血管安康的證據缺乏，相關爭論說明即使少量飲酒的人削減酒精攝入也可改善心血管安康，降低心血管病風險。但對于血壓正常高值且有飲酒習慣的人群，削減飲酒量并不能降低其高血壓發(fā)病率。25g，女15g。七、血脂治理1、概述要評估個體的ASCVDFramingham風險評估模型和匯總隊列方程中需測定TC和HDL‐C。在歐洲相關指南的ASCVD〔SCORE〕中，TCHDL‐C可進一步增加風險評估的準確性。LDL‐C在全部的臨床干預爭論中ASCVD風險評估模型中其也ACC/AHA以及ESC相關指南中的風險評估模型，只納入了TC和HDL‐C兩項血脂指標，這些模型主要源于早期〔20世紀70至80年代〕隊列，當時主要關注這兩個指標。ASCVD風險也有獨立推想價值。通常狀況下LDL‐C、非HDL‐C和ApoB相關性很TG升高的患〔如肥胖、代謝綜合征及糖尿病〕，LDL‐C則不能準確反映ASCVD風險，因富含TG的脂蛋白顆粒也是致動脈粥樣硬化ApoB顆粒的重要組成成分，TG上升時LDL‐C顆粒占ApoB顆粒的比重削減，此時單獨檢測LDL‐C容易低估ASCVD風險。顆粒外表結合了載脂蛋白的脂蛋白，其與LDL‐C顆粒一樣能致動脈粥樣硬化，而Apoa與纖溶酶原具有類似構造，可與纖溶酶原受體結合，促進血栓形成。一生中需至少測定1次Lp〔a〕水平，如≥430nmol/L〔180mg/dl〕，則終生ASCVD風險顯著上升，相當于FH雜合子的風險。但在以往的ASCVD風險評估模型中沒有納入Lp〔a〕，2023年AHA及ESC相關指南中均將其作為ASCVD風險評估的關心因素。2、支持證據血脂檢測通常采集空腹〔禁食8h以上〕靜脈血，餐后血標本的TG通LDL‐C可采用非空腹血脂，但國內爭論顯示一般飲食后2~4hLDL‐C較大降幅〔0.24~0.56mmol/L〕，依據餐后LDL‐C治療的達標率，因此仍建議承受空腹靜脈血檢測血脂作為LDL‐C達標的依據。關于降脂目標的推舉目前存在爭議，多數指南推舉LDL‐C作為首要目標，非HDL‐C和ApoB作為次要目標，但有研究顯示非HDL‐C和/ApoB對ASCVD的推想價值優(yōu)于LDL‐C。因此也有指南將非HDL‐C作為首要目標。本《指南》推舉LDL‐C作為首要指標，非HDL‐C作為替代指標。但對于合并糖尿病、代謝綜合征、肥胖及高TGHDL‐CLp〔a〕的觀察性研究顯示參考可增加ASCVD療的目標，但建議ASCVD中危以上的患者檢測Lp〔a〕。3、降膽固醇目標推舉概述LDL‐CASCVD風險降低越多，目前未覺察LDL‐C與ASCVD失關聯的閾值。因此，理LDL‐CASCVDASCVD基線風險制定降脂目標。支持證據預防血脂目標設定的依據主要源于RCTLDL‐C值，但薈萃分析結果顯示LDL‐C降低越多、持續(xù)時間越長，ASCVD風LDL‐CLDL‐C本身的不良反響。LDL‐C下降與ASCVD相對風險下降呈線性相關，提示LDL‐C降得越低ASCVD風險LDL‐C要考慮降脂的本錢效益。要保證適宜的本錢效益需考慮兩項因素，一是治療后LDL‐CASCVDLDL‐CLDL‐C然全部ASCVD高?；颊叩腖DL‐C目標應全都，但考慮到糖尿病合并ASCVD高?；颊叩男难艽笫嘛L險更大其LDL‐C目標應更低。75局部患者特別是基線TG上升的患者〔HDL‐CApoBASCVD風險評估。雖然全部他汀類藥物及近來的非他汀類藥物的相關爭論都以LDL‐C為目標，但有證據顯示非HDL‐C能更好地代表致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒。他汀類藥物治療的薈萃分析顯示，與LDL‐C比較非HDL‐C達標能更好地推想ASCVD剩余風險，因此局部指南和共識將非HDL‐C作為首要目標。目前推薦的非HDL‐C目標為LDL‐C目標+0.8顆粒攜帶的膽固醇但非HDL‐C與LDL‐C差值受基線LDL‐C及TG水平影響，LDL‐C與非HDL‐C的比照爭論發(fā)現，當LDL‐C為2.6mmol/L時對應的非HDL‐C為3.2mmol/L，差值為0.6mmol/L，與我國相關爭論結果全都LDL‐C水平很低時〔<2.6mmol/L〕，相應非HDL‐C目標的增加值〔VLDL‐C〕應同步下調〔<0.8mmol/L〕2023年美國內分泌協會糖尿病治理指南首次將ASCVDLDL‐C標值設為4mmol/，而相應的非L‐C目標為1mmol/［8。鑒于我國臨床醫(yī)師更習慣以LDL‐C為目標，本《指南》照舊推舉LDL‐C作為第一目標，非HDL‐C作為替代目標。對TG上升〔糖尿病、代謝綜合征、肥胖等和LDL‐C較低但ASCVD極高危的人群應采用非HDL‐C作為第一目標。非HDL‐C目標仍承受LDL‐C目標+0.8mmol/L。4、調脂治療中的飲食治理概述降低致動脈粥樣硬化脂蛋白最根本的措施是改善生活方式，其中飲食對血脂水平影響最大，安康飲食是降低膽固醇的關鍵。關于ASCVD一級預防中的飲食推舉，較為一致的生疏是推舉限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加果蔬、谷薯類及魚類攝入的地中海飲食模式。對飲食膽固醇及雞蛋的推舉存在分歧。2023至2023年美國飲食指南關于飲食膽固醇推舉的描述存在沖突，AHA/ACC相關指南提到膽固醇不應成為令人擔憂的養(yǎng)分素，但在健康飲食模式中卻提到應盡量少吃膽固醇。實際上膽固醇、飽和脂肪酸及動物蛋白往往同時存在于食物中，很難界定膽固醇含量高而飽和脂肪酸含量低的食ASCVD風險的爭論結果不全都。不同指南承受不同爭論結果導致結論不同。與歐美心血管病逐年下降的趨勢不同，我國心血管病發(fā)生呈上升趨勢，且血脂特別人群也同步上升，2023至2023年人群血LDL‐C水平較2023年上升了近50飲食的攝入，不能跟隨歐美的飲食指南放開對膽固醇的限制。建議針對不同人群設定不同飲食膽固醇和雞蛋黃的攝入標準，ASCVD中低危人群限制每日膽固醇攝入量<300mg；對于高?；蜓懝檀妓缴仙娜巳海咳漳懝檀紨z入量應更低〔<200mg〕。支持證據飲食中膽固醇含量影響血膽固醇水平：多數爭論覺察飲食膽固醇與血漿LDL‐C上升有關。爭論顯示安康年輕男性每日消耗0、1、2和4個雞蛋使膽固醇攝入量從128mg漸漸增加至858mg時，其血漿LDL‐C水平同步增加，飲食膽固醇每增加100mgLDL‐C增加1.5mg/dl〔0.04mmol/L〕。而對于女性，飲食膽固醇對血漿膽固醇的影響則更為明顯，每日消耗0、1和3個雞蛋使膽固醇攝入量從108mg漸漸增加至667mg時，每增加100mg飲食膽固醇血漿‐C水平增加1mg/l5mmol/萃分析結果顯示每日食用1~3個蛋黃可使LDL‐C增加4~12mg/dl〔0.10~0.31mmol/L〕，如此以往會產生很大不利影響。在飲食膽固醇攝入與血膽固醇關系中，膽固醇攝入量與血LDL‐C的關系較HDL‐C項薈萃分析結果顯示膽固醇攝入量削減200mg可使血膽固醇降低約4mg/dl〔0.1mmol/L〕。2023年AHA公布了飲食膽固醇與心血管病的科學建議，認為飲食高膽固醇與血膽固醇水平上升有關，但考慮到推薦具體飲食膽固醇含量不易執(zhí)行，遂只籠統推薦了健康飲食模式，如地中海飲食和DASH飲食。雞蛋及飲食中膽固醇影響ASCVD5672例女性糖尿病患者，發(fā)現每攝入200mg膽固醇或1000kcal熱量心血管病風險增加37%。另外一項爭論結果提示攝入雞蛋增加發(fā)糖尿病風險。關于飲食對臨床終點的影響很難進行RCT設計，多數為觀看性爭論，其結果受諸多混雜因素影響，遂易消滅沖突。膽固醇基線水平可能會影響飲食選擇，如基線膽固醇水平高的人可能較少吃雞蛋或高膽固醇食物，而基線膽固醇低的人則不然。薈萃分析也一樣，當納入的研究異質性高且分析時未全面嚴格控制其他混雜因素時，很難得出一致結論。2023年一項薈萃分析納入了6項高質量隊列爭論，通過去除極端飲食人群，統一量化每項爭論的膽固醇含量，承受不同模型把握了其他飲食成分的影響，特別是把握了個體的總熱量和基線膽固醇水平，結果顯示飲食中膽固醇含量及雞蛋數量與心血管病發(fā)生及全因死亡呈量效關系，每日每增加300mg膽固醇攝入，冠心病風險增加17%、全因死亡增加18%。而其他覺察膽固醇或雞蛋攝入不影響心血管病風險的薈萃分析均未對基線膽固醇水平及總熱量進行把握。4.3.3孟德爾基因RCT提示飲食膽固醇影響ASCVD風險：孟德爾基因RCT顯示，與腸道膽固醇吸取相關基因NPC1L1突變可導致LDL‐C水平下降，NPC1L1基因突變攜帶者LDL‐C水平平均下降12%，冠心病風險下降53%。另一項孟德爾基因RCT當NPC1L1基因突變與膽固醇合成相關的HMGCR基因突變導致LDL‐C膽固醇吸取與抑制肝臟膽固醇合成同樣能減少ASCVD風險，間接支持應限制膽固醇攝入。5、降膽固醇藥物治療概述ASCVD一級預防首先推舉安康生活方式，包括飲食、身體活動、把握體重、戒煙和限制飲酒等。當改善生活方式不能使血脂達標時應考慮藥物治ASCVD膽固醇合成的他汀類藥物、抑制膽固醇吸取的依折麥布及膽酸螯合劑以及抑制LDL受體降解的PCSK9抑制劑。上述三類藥物是目前臨床常用的FHApoB100反義核苷酸〔如米泊美生〕。純合子FH類罕見血脂特別疾病，治療較為特別，已有專病指南，本《指南》不做討FH他汀類藥物用于ASCVD一級預防證據最為充分。大量爭論證明他汀類藥物可顯著降低高、中甚至低危人群的ASCVD風險。爭論人群基線平均LDL‐C水平從192mg/dl〔4.9mmo//L〕到108mg/dl〔2.8mmol/L〕，包括高、中、低危人群，結果全都顯示他汀類藥物可顯著降低ASCVD風險，且LDL‐C降低越多其風險降低越多。盡管他汀類藥物是降膽固醇治療的根底，但其劑量增加1倍LDL‐C降低效果只能增加6%，且有潛在的不良反響，如肝功能損害、肌病及發(fā)糖尿病等。結合我國人群對大劑量他汀的耐受性較歐美人群差，我們不建議使用高強度大劑量他汀，推舉起始使用中等劑量或中等強度他汀。不能耐受他汀或單獨使用LDL‐C不能達標者可單獨或聯合使用非他汀類藥物，如依折麥布、PCSK9單克隆抗體。血脂康具有較好的安全性，在中國人群二級預防爭論中顯示出臨床獲益，可作為中等強度的降膽固醇藥物使用或他汀不耐受者的替代藥物。由于非他汀類藥物的良好療效及耐受性，中等強度他汀聯合非他汀類藥物LDL‐C50%，只有大劑量的強效他汀如阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg才能到達，但我國患者很少能耐受這種高強度的他汀長期應用。而多數中等強度他汀聯合依折麥布10mg或單獨使用PCSK9單克隆抗體均可到達上述目標。鑒于PCSK9膽固醇藥物的挨次首先是中等強度他汀，不達標者聯合應用依折麥布；對于LDL‐C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危急因素的高?；颊?，可考慮使用他汀聯合PCSK9〔5〕。支持證據他汀類藥物與ASCVD一級預防他汀類藥物在ASCVD一級預防中發(fā)揮作用的證據眾多。WOSCOPS研究納入平均LDL‐C為192mg/dl〔4.9mmol/L〕但無明確心血管病者為爭論對象，發(fā)現普伐他汀40mg可使一級終點大事發(fā)生率降低31%、心血管死亡率降低32%、全因死亡率降低22%。該爭論人群的平均LDL‐C為192mg/dl〔4.95mmol/L〕，5年非致死性心肌梗死及冠心病死亡高達7.9%，屬于心血管病高危人群。在一般人群中線‐0mg/l9mmol/者較‐0mg/dl〔3.4mmol/L〕者30年ASCVD風險高出5倍，提示LDL‐C>190mg/dl〔4.9mmol/L〕時需要樂觀進展降膽固醇治療。HOPE3爭論針對LDL‐C不高、心血管病中危人群，入選時人群平均LDL‐C為127.8mg/l3mmol/汀0mg可使其心血管病風險降低24%。JUPITER的低危人群，瑞舒伐他汀20mg46%。JUPITER顯示，依據對瑞舒伐他汀反響的差異將治療組人群分為LDL‐C降低≥50%和<50%組，與勸慰劑組比較一級終點大事發(fā)生率分別低了57%和39%，提示LDL‐C下降>50%可作為強化降膽固醇獲益的目標。首個有關亞洲人群降膽固醇治療與心血管病一級預防的爭論結果顯示，與單純飲食把握組比較，飲食把握+普伐他汀10~20mg發(fā)生率低了33%。關于糖尿病和高血壓患者的一級預防爭論也證明心血管病高危人群可從中等強度他汀類藥物治療中獲益。薈萃分析結果顯示，無論是否存在根底心血管病、基線心血管病風險如何、基線LDL‐C水平高低、他汀類藥物種類和劑量如何，LDL‐C每降低1mmol/L、持續(xù)5年，人群心血管病風險降低21%、全因死亡風險12%。有關75歲以上老年人他汀類藥物心血管病一級預防的證據較少。PROSPER爭論的對象為70~8250%是心血管病高危人群，50%患有心血管病。結果顯示，普伐他汀40mg組主要不良心血管大事〔MACE〕風險較勸慰劑低15%。202328汀類藥物治療相關爭論的薈萃分析顯示，75歲以上組及75歲及以下4個年齡組人群均可能從他汀類藥物治療中獲益，但沒有基礎心血管病的兩個老年組〔70~75>75〕的獲益程度有下降趨勢。CKD是ASCVDASCVD受腎功能的影響。他汀類藥物可顯著降低輕中度腎功能不全患者心血管病的風險，但對于重度腎功能不全的患者其心血管保護作用降低。薈萃分析結果顯示他汀類藥物降低心血管病風險的幅度隨eGFR下降而下降。非他汀類藥物與D一級預防5爭論10mg可使75歲及以上的無冠心病老年人群心臟性猝死、心肌梗死和冠狀動脈血運重建后卒中風險下降34%。提示依折麥布可作為老年人群ASCVD一級預防用藥。SHARP是以CKD入了無明確心血管病史的中重度CKD患者〔包括透析和非透析者〕，承受辛伐他汀20mg聯合依折麥布10mg聯合治療組患者平均LDL‐C0.85mmol/L，但其非致死性心肌梗死、心原性死亡、非出血性卒中及血運重建風險低17%。提示辛伐他汀20mg聯合依折麥布10mg可降低中重度CKD患者ASCVD風險。PCSK9ASCVD一級預防中作用的爭論。2項短期探究性爭論納入了ASCVD的根底上加用PCSK9OSLER爭論的對象為4465例完畢了依洛尤單抗2~3期爭論的患者，按2∶1例隨機分為常規(guī)他汀治療+依洛尤單抗組和常規(guī)他汀治療組。平均隨訪11.1LDL‐C120mg/dl〔3.1mmol/L〕48mg/dl〔1.2mmol/L〕〔61%〕，1血管大事風險下降538020%存在根底冠心病。因此該爭論可視為ASCVD的證據。ODDYSSEY長期爭論納入ASCVD2341〔其中70%患有冠心病2∶1比例隨機分為常規(guī)他汀治療+阿立西尤單抗組和常規(guī)他汀治療組，隨訪78周，結果顯示與常規(guī)他汀治療組比較，阿立西尤單抗組LDL‐C水平低了62%，心血管不良大事風險低了48%。該爭論中只有30%的人符合ASCVD一級預防標準。6、TG治理與ASCVD一級預防概述富含TG的VLDL顆粒及殘粒攜帶了循環(huán)中的大局部TG。TGASCVD風險增加相關，但校正非HDL‐C后二者的相關性消逝。同樣，假設按非HDL‐CTG對ASCVD風險的影響與一樣降幅的LDL‐C全都，提示降低TG對ASCVD的影響是通過降低涵蓋了富含TG脂蛋白的非HDL‐C來實現的。此外，孟德爾基因RCT也支持TG與冠心病具有因果關系，但需留意這些基因對HDL‐C、LDL‐C或Lp〔a〕亦有影響。2023年的一項基因RCT當降TG〔LPL〕基因變異與降LDL‐C相關LDL受體基因變異導致ApoB變化幅度一樣時，他們對ASCVD風險的影響也一樣。提示富含TG脂蛋白及其殘粒與ASCVD的因果關系是由ApoB脂蛋白顆粒而不是TGLDL-Cn-33種降TGTGMACETG胖及胰島素抵抗，從而有效降低TGTGTG酸攝入外，還需留意削減精制碳水化合物攝入，應多攝入富含纖維素的低糖食物〔如全谷類粗糧〕。支持證據貝特類藥物與ASCVD一級預防：CPIT、HHS、VA‐HIT、BIP、LEADER、FIELD和ACCORD關貝特類藥物與臨床終點大事的RCT爭論，共7項。FIELD爭論的對278%入選時無心血管病病史或證據，覺察進展了一級預防的人群其主要和次要終點大事發(fā)生率分別下降25%和11%，證明非諾貝特可削減ASCVD高危人群的心血管大事。ACCORD爭論是首個他汀類藥物聯合貝特類藥物的大規(guī)模RCT。爭論對象為2型糖尿病患者，其中74%既往無心血管病史，入選者在辛伐他汀治療根底上隨機進展非諾貝特或勸慰劑治療。結果顯示兩組間主要和次要終點大事發(fā)生率差異均無統計學意義。進一步對TG≥204mg/dl〔2.3mmol/L〕伴HDL‐C≤34mg/dl〔0.88mmol/L〕的亞組人群進展分析，覺察非諾貝特可使復合終點大事的發(fā)生率削減31%［332］，提示他汀類藥物聯合貝特類藥物可削減高TG、低HDL‐C的糖尿病患者的心血管大事。薈萃分析結果顯示，貝特類藥物削減高TGHDL‐C心血管大事?？傮w而言，目前貝特類藥物可削減心血管大事的證據遠不如他汀類藥物充分。n‐3脂肪酸對心血管病的影響：幾項大規(guī)模的RCT〔ORIGIN、ASCVD高危患者的心血管病風險。n‐3脂肪酸的作用可能與劑量及種類有關。如JELIS爭論納入18645例膽固醇升高的患者，在他汀治療的基礎上隨機分為1.8gEPA干預組發(fā)生率降低爭論的對象為他汀類藥物治療后TG仍高〔1.7~5.6mmol/L〕的患者，賜予IPE4g/d或勸慰劑〔礦物油〕進展干預，結果顯示與勸慰劑組比較IPE4g/d組的患者主要心血管病終點大事發(fā)生率低25%〔P<0.001〕，需要留意的是該爭論中70.7%為二級預防的人群，一級預防的人群僅占29.3%。STRENGTHTGASCVDn‐3脂肪酸〔EPA+DHA4g/d〕或勸慰劑〔玉米油〕治療，隨訪5年左右時因兩組心血管大事發(fā)生率差異無統計學意義而終止爭論。提示n‐3ASCVD的預防作用不僅與劑量有關，還可能與種類有關。八、Ⅱ型糖尿病治理1、概述型糖尿病是ASCVD的主要危急因素。對2型糖尿病患者進展針對ASCVD危急因素的長期強化綜合治療可顯著降低其心血管大事風險。度把握碳水化合物及酒精攝入、增加蔬菜攝入以及合理進展身體活動等生活方式綜合干預，有助于延緩糖耐量特別人群進展至臨床糖尿病的進程，并削減其心血管大事和死亡。2、支持證據有益于心血管安康的飲食模式是2型糖尿病治療的重要手段：地中DASH2的血糖把握。同時，爭論已證明遵循安康飲食模式的2型糖尿病患者發(fā)生心血管病及相關死亡的風險顯著降低。碳水化合物的種類對把握2型糖尿病尤其重要，應攝入膳食纖維豐富的全谷物〔粗糧、雜糧〕，避免攝入精米精面等精制碳水化合物。一項基于美國糖尿病患者的前瞻性隊列爭論顯示，攝入不飽和脂肪酸較多與總22尿病風險增加相關；美國隊列研究則證明削減紅肉攝入可改善血