碳青霉烯暴露后抗生素選擇策略及醫(yī)院感染控制管理課件

碳青霉烯暴露后抗生素選擇策略

及醫(yī)院感染控制管理

碳青霉烯暴露后抗生素選擇策略

及醫(yī)院感染控制管理1細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)

目前已出現(xiàn)了無(wú)藥可治的細(xì)菌感染細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)2革蘭陰性菌MDR-XDR-PDRMDRMultiDrugResistant多重耐藥(≥3類抗菌藥物耐藥）PDRPanDrugResistant全耐藥(全耐藥)XDRExtensivelyDrugResistant廣泛耐藥(僅1-2種藥物敏感)包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122革蘭陰性菌MDR-XDR-PDRMDRMultiDrug3抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)。隨著耐藥性不斷產(chǎn)生和廣泛傳播，醫(yī)生很多時(shí)候被迫選擇碳青霉烯類藥物作為這類細(xì)菌感染的治療選擇第三代頭孢菌素大量使用勢(shì)必導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL，特別是腸桿菌科)細(xì)菌的出現(xiàn).最終，不合理使用抗菌藥物帶來(lái)的后果形成惡性循環(huán)。.馬小軍。中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)。2011.4.14關(guān)注細(xì)菌耐藥問(wèn)題及抗菌藥物治療對(duì)策抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥4抗假單胞菌青霉素頭孢菌素碳青霉烯類單環(huán)酰胺類喹諾酮類氨基糖苷類多粘菌素PDR銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌抗假單胞菌青霉素頭孢菌素碳青霉烯類單環(huán)酰胺類喹諾酮類氨基糖苷類多粘菌素舒巴坦四環(huán)素類替加環(huán)素MatthewE.Falagas,etal.JMM,2006,55,1619–1629抗假單胞菌青霉素PDR銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌抗假單胞菌青霉5我國(guó)的主要耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)我國(guó)逐步建立了耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)：促使抗菌藥物的合理使用，越來(lái)越多地注重低附加損害和長(zhǎng)期藥敏情況。我國(guó)的主要耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)我國(guó)逐步建立了耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)：6

指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng),包括：篩選出耐藥菌株篩選出MDR菌株篩選出真菌菌株篩選出致病性增加的菌株促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力附加損害定義DavidL.Paterson,CID2004:38(Suppl4):S341-5指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng),包括：附7β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑是低附加損害的MRSAVRE產(chǎn)ESBLs

菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南))三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)二重感染β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑是低附加損害的MRSAVRE產(chǎn)ESBLs8傳統(tǒng)抗感染經(jīng)驗(yàn)治療藥物的要素＋抗感染經(jīng)驗(yàn)治療藥物的新要素＝初始經(jīng)驗(yàn)性治療院內(nèi)感染的一線選擇低附加損害廣譜高效安全低附加損害是選擇抗感染經(jīng)驗(yàn)治療藥物的新要素抗生素合理使用的要素傳統(tǒng)抗感染經(jīng)驗(yàn)＋抗感染經(jīng)驗(yàn)治療藥物的新要素＝初始經(jīng)驗(yàn)性治療9我們?yōu)槭裁匆P(guān)注耐藥菌耐藥菌導(dǎo)致更多初始抗感染治療的不合理耐藥菌直接導(dǎo)致治療失敗，死亡率及治療費(fèi)用上升耐藥菌走向社區(qū)細(xì)菌耐藥形式繼續(xù)惡化針對(duì)MDR菌株治療藥物匱乏我們?yōu)槭裁匆P(guān)注耐藥菌耐藥菌導(dǎo)致更多初始抗感染治療的不合理10一、院內(nèi)感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇策略二、碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略三、醫(yī)院感染控制的管理措施內(nèi)容一、院內(nèi)感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇策略內(nèi)容11一、院內(nèi)感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇策略二、碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略三、醫(yī)院感染控制的管理措施內(nèi)容一、院內(nèi)感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇策略內(nèi)容12

2011CHINET監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1186027.96摩根菌屬1980.47克雷伯菌屬698116.46產(chǎn)堿桿菌1280.30不動(dòng)桿菌屬672315.85少動(dòng)鞘氨醇單胞菌1200.28銅綠假單胞菌601214.17金桿菌屬2080.49腸桿菌屬25195.94羅爾斯頓菌屬1090.26嗜麥芽窄食單胞菌18894.45氣單胞菌屬1060.25變形桿菌屬12713.00多源菌屬450.11流感嗜血桿菌8301.96普羅威登菌屬340.08沙雷菌屬5981.41志賀菌屬1540.36其他假單胞菌3220.76叢毛單胞菌250.06其他嗜血桿菌2110.50奈瑟菌屬230.05沙門菌屬6551.54博特菌屬370.09檸檬酸桿菌屬4241.00黃桿菌屬230.05伯克霍爾德菌屬4551.07其他3270.77莫拉菌屬1280.30合計(jì)42415100.074.4484.832011CHINET監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌種分布13革蘭陰性菌的主要治療對(duì)象

腸桿菌科細(xì)菌

主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥特點(diǎn)是產(chǎn)ESBLs比例很高，此外，對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（%）在逐年上升，要關(guān)注KPC菌株的流行。

非發(fā)酵菌

主要是銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌。它們耐藥特點(diǎn)是多重耐藥（MDR）、泛耐藥及全耐藥菌株在逐年上升。

革蘭陰性菌的主要治療對(duì)象腸桿菌14腸桿菌科細(xì)菌的治療策略腸桿菌科細(xì)菌的治療策略15醫(yī)院革蘭陰性菌感染腸桿菌科細(xì)菌50%-60%94.9795.9697.43醫(yī)院革蘭陰性菌感染腸桿菌科細(xì)菌50%-60%94.9716腸桿菌治療面臨的現(xiàn)狀腸桿菌主要產(chǎn)ESBLs大腸約40％、肺克約50％碳青霉烯、酶復(fù)合制劑為治療選擇碳青霉烯類敏感性最高KPC：產(chǎn)耐碳青霉烯酶的腸桿菌金屬酶：產(chǎn)1型新德里金屬?-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）腸桿菌治療面臨的現(xiàn)狀腸桿菌主要產(chǎn)ESBLs17我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)ESBLs的發(fā)生率（主要是院內(nèi)分離菌）%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS2010,王輝等,中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897－904year我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)ESBLs的發(fā)生率%WangH,Chen182011年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)醫(yī)院肺炎克雷伯菌腸桿菌科細(xì)菌*PDR株數(shù)／總株數(shù)PDR（％）PDR株數(shù)／總株數(shù)PDR（％）華山醫(yī)院97/61615.7106/17316.1瑞金醫(yī)院13/5142.516/22350.7協(xié)和醫(yī)院2/5990.34/23990.2同濟(jì)醫(yī)院0/5970.04/20720.2浙醫(yī)一附院10/6371.611/22010.5廣州一附院0/3650.00/12710.0重醫(yī)一附院0/2850.00/9420.0北京醫(yī)院5/1383.65/6150.8兒科醫(yī)院0/3680.05/24180.2兒童醫(yī)院0/2920.02/13210.2甘肅省人民醫(yī)院0/2840.00/10670.0新疆醫(yī)大一附院0/5440.00/15720.0安徽醫(yī)大一附院7/3292.110/17190.6昆明醫(yī)大一附院0/4520.02/17510.1浙江邵逸夫醫(yī)院16/3704.320/15151.3合計(jì)150/63902.3185/248290.72010189/50323.8224/192891.2*：包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸桿菌屬、黏質(zhì)沙雷菌等2011年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)醫(yī)院肺炎克雷伯菌腸桿菌科細(xì)菌*PD192011年15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細(xì)菌敏感率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南4.892.3美羅培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3哌拉西林/他唑巴坦9.681.1頭孢哌酮/舒巴坦10.3

中介16.673.1頭孢吡肟22.769.8頭孢他啶30.763.8慶大霉素38.759.3對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為4-6%；對(duì)阿米卡星、磷霉素和兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率≤10%2011年15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細(xì)菌敏感率（%）抗菌20CHINET耐藥監(jiān)測(cè)顯示肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率在逐年上升肺桿株數(shù)20052136200628342007303720083435200945562010209320116981CHINET耐藥監(jiān)測(cè)顯示肺桿株數(shù)2005213620062821國(guó)內(nèi)第一株發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌，在分離到CRKP前該患者共接受治療亞胺培南80g產(chǎn)氣腸桿菌從敏感株在體內(nèi)被誘導(dǎo)成耐藥株，亞胺培南使用0.5gq8h×12d俞云松等.IJAA32(2008)302–307.俞云松等.AAC2007,51.763–765國(guó)內(nèi)第一株發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌，在分離到CRKP前該患22亞胺培南壓力下的腸桿菌俞云松等.IJAA32(2008)302–307.C1/C2分別培養(yǎng)自一位肝癌肝移植后患者血液及腹腔引流液，對(duì)亞胺培南敏感。給予亞胺培南/美羅培南輪換使用共40天后分別從血液和腹腔引流液分離到C3/C4，菌株對(duì)碳青霉烯耐藥。亞胺培南壓力下的腸桿菌俞云松等.IJAA32(200823亞胺培南壓力下的腸桿菌俞云松等.IJAA32(2008)302–307.研究顯示C1/C2/C3/C4為同一菌株，證明為誘導(dǎo)后耐藥.SDS發(fā)現(xiàn)C3/C4較C1/C2缺失外膜蛋白o(hù)mpE36，該蛋白丟失是因?yàn)椴迦胄蛄幸?，?dǎo)致碳青霉烯耐藥。亞胺培南壓力下的腸桿菌俞云松等.IJAA32(200824碳青霉烯暴露是CRKP感染獨(dú)立預(yù)測(cè)因子碳青霉烯暴露是CRKP感染獨(dú)立預(yù)測(cè)因子25姓名年齡性別來(lái)源入院診斷泰閣治療前的主要用藥情況細(xì)菌培養(yǎng)主要結(jié)果泰閣用藥時(shí)間聯(lián)合用藥轉(zhuǎn)歸樓XX81男近一年在各家醫(yī)院及科室住院誤吸綜合癥、腦梗塞后遺癥、震顫麻痹、混合型癡呆美平、特治星、舒普深、、科賽斯等痰：全耐銅綠假單胞菌12天磷霉素好轉(zhuǎn)朱XX41男ICU（桐廬及我院）重癥肺炎、左側(cè)膿氣胸、氣管插管術(shù)后泰能、加立信、舒普深、斯沃、大扶康痰及胸水：泛耐肺克、23天磷霉素、舒普丁卡、科賽斯治愈孫XX68男社區(qū)AECOPD肺心病、呼吸衰竭泰能、舒普深、大扶康、加立信痰：泛耐肺克、MRSA、煙曲霉14天威凡2天后氣管插管轉(zhuǎn)ICU再治療12天死亡郝XX77女ICU重癥肺炎、呼衰、氣管切開(kāi)術(shù)后、敗血癥、泰能、舒普深、斯沃、可樂(lè)必妥痰：泛耐肺克、鮑曼、銅綠血培養(yǎng)：大腸尿培養(yǎng)：真菌（耐大扶康）13天全耐肺克+++減少到+磷霉素、科賽斯好轉(zhuǎn)魏XX77男5年一直住院矽肺伴感染、慢性呼吸衰竭、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸泰能、舒普深、斯沃、大扶康痰：泛耐肺克、銅綠、光滑18天全耐肺克+++減少到+磷霉素、威凡好轉(zhuǎn)倪XX79男社區(qū)，近年反復(fù)住院治療支氣管哮喘、肺曲菌感染美平、威凡、舒普深痰：泛耐產(chǎn)酸克雷伯菌、煙曲霉7天科賽斯好轉(zhuǎn)劉XX75男ICU敗血癥、尿路感染、溶貧。干燥綜合癥、支架植入術(shù)美平、頭孢吡肟針及復(fù)樂(lè)針等尿及血培養(yǎng)為泛耐的肺克14天磷霉素、好轉(zhuǎn)戴XX77女ICU院內(nèi)獲得性肺炎、氣管切開(kāi)術(shù)會(huì)、腰椎骨折泰能、舒普深、斯沃、可樂(lè)必妥、泰閣、大扶康等血培養(yǎng)|大腸、痰培養(yǎng)：泛耐的鮑曼及銅綠假單胞菌21天磷霉素、好轉(zhuǎn)泰閣治療耐藥腸桿菌感染臨床觀察姓名年性來(lái)源入院診斷泰閣治療前的主要用藥情況細(xì)菌培養(yǎng)主要結(jié)果26腸桿菌產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物

碳青霉烯類

酶抑制劑復(fù)合制劑

頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類磷霉素甘氨酰環(huán)類（替加環(huán)素）多粘菌素呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。腸桿菌產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物也可取得臨床療效，但一般不27不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯類

12.9%(8of62)頭孢菌素26.9%(7of26)氨基糖苷類26.9%(7of26)BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較：Thirty-day28

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或者有感染性休克的嚴(yán)重感染病人，不推薦首選β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，而選擇碳?xì)涿瓜╊?。碳青霉烯類的治療地?/p>

ESBLs專家共識(shí)

2013對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或者有感染性休克的嚴(yán)重感染病29酶抑制劑復(fù)合制劑的治療地位

輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦3g，q8h-q6h其他β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用30ESBLs專家共識(shí)

2013酶抑制劑復(fù)合制劑的治療地位

輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴30腸桿菌科為可能病原體感染產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素判斷病情危重判斷頭孢菌素，喹諾酮類等輕中度：酶抑制劑復(fù)合制劑重癥感染：碳青霉烯類（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，感染性休克）YESNO降階梯治療：復(fù)合制劑1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測(cè)癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化院內(nèi)感染根據(jù)病情分層進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性治療腸桿菌科為可能病原體感染產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素判斷病情危重判斷頭31非發(fā)酵菌的治療策略

非發(fā)酵菌的治療策略32非發(fā)酵菌治療面臨的現(xiàn)狀銅綠假單胞菌院內(nèi)感染、清除困難碳青霉烯耐藥30％左右，治療過(guò)程耐藥發(fā)展不動(dòng)桿菌，主要是鮑曼不動(dòng)桿菌全球流行，ICU菌株波及全院及護(hù)理機(jī)構(gòu)分離率、耐藥率快速上升碳青霉烯耐藥率超過(guò)55％，不適合經(jīng)驗(yàn)治療首選碳?xì)涿赶╊愡€是β-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑的復(fù)合制劑﹖非發(fā)酵菌治療面臨的現(xiàn)狀銅綠假單胞菌首選332005-2011年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（%）銅綠株數(shù)2005264620063591200739882008413020094912201022652011年29.1%2011年25%抗菌藥物2005-2011年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)銅綠株數(shù)20052634CHINET耐藥監(jiān)測(cè)

不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率逐年增加CHINET耐藥監(jiān)測(cè)

不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率逐年增加35中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科

HAP臨床調(diào)查主要致病原耐藥情況金葡菌中MRSA比例為87.76%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為78.87%；銅綠假單胞菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為74.39%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為78.87%銅綠假單胞菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為74.39%研究周期：2008年8月至2010年12月中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科

HAP臨床調(diào)查主要致病原耐藥情36碳青霉烯使用增加非發(fā)酵菌感染CRPA增加腸道定植、導(dǎo)致內(nèi)源性感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRPA感染風(fēng)險(xiǎn)CRAB篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRAB感染風(fēng)險(xiǎn)碳青霉烯使用增加非發(fā)酵菌感染CRPA37碳青霉烯是腸道CRPA定植危險(xiǎn)因素DMID66(2010)1–6.IRPA與ISPA比較，唯一有統(tǒng)計(jì)意義的危險(xiǎn)因素是亞胺培南的使用IRPA定植的危險(xiǎn)因素包括，住院時(shí)間長(zhǎng)、入住ICU、碳青霉烯使用等碳青霉烯是腸道CRPA定植危險(xiǎn)因素DMID66(201038限制碳青霉烯使用能降低CRPA發(fā)生

P=0.04ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,May2009.1983–1986.限制碳青霉烯使用能降低CRPA發(fā)生

P=0.04ANTIMI39MDR銅綠假單胞菌產(chǎn)生與碳青霉烯類相關(guān)P值OR值OR的95%可信區(qū)間年齡（歲）

0.374

1.0100.98~1.05ICU/RCU0.56

0.6570.16~2.70COPD/支擴(kuò)

0.1822.96

0.602~14.56APACHEII

0.977

1.001

0.916~1.095機(jī)械通氣

0.0108.191.65~40.7HAP

0.731

1.2920.3~5.56混合感染

0.306

2.035

0.522~2.936氟喹喏酮

0.188

2.749

0.61~12.4亞胺培南/美羅培南0.000144.89.16~219曹彬王輝朱元玨陳民鈞.中華呼吸結(jié)核雜志.2004年1月底27卷第1期:31-35..MDR銅綠假單胞菌產(chǎn)生與碳青霉烯類相關(guān)P值OR值OR的95%40CRAB分離前抗生素使用C.G.Prates,etal.Epidemiol.Infect.2011.72.8％CRAB感染患者分離前30天內(nèi)使用了碳青霉烯CRAB分離前抗生素使用C.G.Prates,eta41碳青霉烯類與MDR不動(dòng)桿菌相關(guān)性巴西的一項(xiàng)病例-對(duì)照研究，分析MDR不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動(dòng)桿菌感染的患者100%使用過(guò)碳青霉烯類,與非MDR不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項(xiàng)病例-對(duì)照研究發(fā)現(xiàn):結(jié)論:碳青霉烯類藥物是導(dǎo)致MDR不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用過(guò)的抗菌藥物病例組(n=30)對(duì)照組(n=31)ORP值碳青霉烯19316.12<0.001碳青霉烯類與MDR不動(dòng)桿菌相關(guān)性巴西的一項(xiàng)病例-對(duì)照研究，分42碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子策略性使用碳青霉烯是減少耐藥鮑曼及由此所致不良臨床預(yù)后的關(guān)鍵YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子Y43非發(fā)酵菌的治療策略

1、根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果2、為了避免嚴(yán)重的附加損害

首選β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合制劑非發(fā)酵菌的治療策略1、根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果首選44非發(fā)酵菌院內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)性治療非發(fā)酵菌為可能病原體感染碳?xì)涿瓜╊惪股乇┞逗蟪跏冀?jīng)驗(yàn)型治療含舒巴坦的內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑

碳?xì)涿瓜╊愂走x含舒巴坦的內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑YESNO非發(fā)酵菌院內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)性治療非發(fā)酵菌碳?xì)涿瓜╊惓跏冀?jīng)驗(yàn)型治療含45一、院內(nèi)感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇策略二、碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略三、醫(yī)院感染控制的管理措施內(nèi)容一、院內(nèi)感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇策略內(nèi)容46碳青霉烯暴露

CarbapenemExposure既往90天內(nèi)使用過(guò)碳青霉烯類抗生素，使用時(shí)間定義不清晰、有研究認(rèn)為使用5天足夠?qū)颊呔涸斐擅黠@影響亞胺培南美羅培南帕尼培南醫(yī)院生態(tài)、個(gè)體生態(tài)改變InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9碳青霉烯暴露

CarbapenemExposure既往9047碳青霉烯暴露后的耐藥狀態(tài)

（碳青霉烯類治療感染控制不佳）碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌：少見(jiàn)，

警惕KPC、NDM-1非發(fā)酵菌增多：常見(jiàn)碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌真菌MRSA、VRE碳青霉烯暴露后的耐藥狀態(tài)

（碳青霉烯類治療感染控制不佳）碳青48碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險(xiǎn)因素碳青霉烯類抗生素是該研究識(shí)別的導(dǎo)致耐藥菌增加危險(xiǎn)因素的唯一一種抗菌藥物多因素分析發(fā)現(xiàn)四種因素導(dǎo)致耐藥菌增加碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險(xiǎn)因素碳青霉烯類抗生素是該研究識(shí)別49碳青霉烯類過(guò)度使用的后果肺克，大腸ESBL腸桿菌屬AmpC亞胺培南的大量使用對(duì)亞胺培南耐藥的不動(dòng)桿菌、綠膿、嗜麥芽窄食單胞菌真菌Yeast在碳青霉烯類壓力下的腸桿菌發(fā)生耐藥（KPC、NDM-1）碳青霉烯類過(guò)度使用的后果肺克，大腸ESBL腸桿菌屬AmpC50選擇碳青霉烯經(jīng)驗(yàn)性初始治療前

考慮的第一個(gè)問(wèn)題既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機(jī)械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導(dǎo)管或裝置住院時(shí)間是否超過(guò)1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行CRPA、CRAB、CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇酶復(fù)合制劑是否較選擇碳青霉烯更佳！選擇碳青霉烯經(jīng)驗(yàn)性初始治療前

考慮的第一個(gè)問(wèn)題既往是否有碳青51對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療？選擇碳青霉烯or酶復(fù)合制劑危重患者首選碳青霉烯輕、中度患者通過(guò)PK/PD原理合理使用酶復(fù)合制劑提高療效評(píng)估合并非發(fā)酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險(xiǎn)因素是否存在結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)選擇碳青霉烯經(jīng)驗(yàn)性初始治療前

考慮的第二個(gè)問(wèn)題頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h治療ESBLs菌株感染符合PK/PD結(jié)果頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h經(jīng)驗(yàn)性初始治療可以更好覆蓋ESBLs、非發(fā)酵菌對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療？選擇碳青霉烯經(jīng)驗(yàn)52一、院內(nèi)感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇策略二、碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略三、醫(yī)院感染控制的管理措施內(nèi)容一、院內(nèi)感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇策略內(nèi)容53《抗菌藥物管理辦法》2012年8月1日起施行

—衛(wèi)生部84號(hào)令政策解讀建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，非限制使用級(jí)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定的專家會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方?！犊咕幬锕芾磙k法》2012年8月1日起施行

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“特殊使用”（三線）的抗菌藥物衛(wèi)生部38號(hào)通知1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；2.碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；3.甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；4.糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；5.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑“特殊使用”（三線）的抗菌藥物1.第四代55加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管

為了逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施衛(wèi)生

部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知〔2008〕48號(hào)通知（一）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。（四）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管為了逐步建立抗菌藥物臨床56我院感染控制的管理措施院感科：在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管：監(jiān)督各科標(biāo)本送檢、細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)、檢查抗生素的合理使用，定期公布。我院感染控制的管理措施院感科：57醫(yī)院感染通訊（2012年第2期）目錄2012年1-3月醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)小結(jié)與分析…………..12012年1-3月全院常見(jiàn)醫(yī)院感染菌種與感染部位分析…………12012年1-3月全院各科銳器傷案例匯總與分析……….…………..12012年1-3月全院各科檢出的細(xì)菌及其耐藥率…………………..22012年1-3月ICU和結(jié)核ICU的醫(yī)院感染細(xì)菌及其耐藥率….….52011年1-3月各科血培養(yǎng)采集情況的抽樣調(diào)查…………….……...8血培養(yǎng)的采集指征和采集方法………………..……..9《抗菌藥物管理辦法》政策解讀……………..……..9院感科編寫醫(yī)院感染通訊58我院感染控制的管理措施抗生素領(lǐng)導(dǎo)小組：1、由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、院感科、藥劑科長(zhǎng)及臨床藥師、臨床專家組成。2、定期開(kāi)會(huì)討論醫(yī)院抗生素應(yīng)用存在的問(wèn)題及對(duì)策，不斷改進(jìn)相關(guān)規(guī)程，加強(qiáng)指導(dǎo)。3、定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考試4、點(diǎn)評(píng)不合理用藥：大會(huì)、院內(nèi)網(wǎng)、信息欄我院感染控制的管理措施抗生素領(lǐng)導(dǎo)小組：59浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)60浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)61浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)62浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)63浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)64浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)65浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)66浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科檢測(cè)數(shù)據(jù)67碳青霉烯暴露后抗生素選擇策略及醫(yī)院感染控制管理ppt課件68碳青霉烯暴露后抗生素選擇策略及醫(yī)院感染控制管理ppt課件69碳青霉烯暴露后抗生素選擇策略及醫(yī)院感染控制管理ppt課件70碳青霉烯暴露后抗生素選擇策略及醫(yī)院感染控制管理ppt課件71碳青霉烯暴露后抗生素選擇策略及醫(yī)院感染控制管理ppt課件72我院感染控制的管理措施專家會(huì)診我院感染控制的管理措施專家會(huì)診73總結(jié)1、在耐藥形勢(shì)下，初始經(jīng)驗(yàn)性治療院內(nèi)感染，除了考慮廣譜、高效、安全外，低附加損害也是選擇抗感染藥物的新要素。2、腸桿菌治療：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或者有感染性休克的嚴(yán)重感染病人，首選碳?xì)涿瓜╊?。輕中度感染可選擇β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑，不推薦使用其他β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑，需加大劑量使用。3、非發(fā)酵菌治療：初始經(jīng)驗(yàn)性治療，選擇酶復(fù)合制劑較選擇碳青霉烯更佳。碳?xì)涿瓜╊惐┞逗蟮闹委煟上冗x擇酶復(fù)合制劑，然后，根據(jù)藥敏調(diào)整。4、建立醫(yī)院感染控制的有效管理措施總結(jié)1、在耐藥形勢(shì)下，初始經(jīng)驗(yàn)性治療院內(nèi)感染，除了考慮廣譜、74謝謝！謝謝！75病歷分享病歷分享76病史

患者朱XX，男，41歲，因“發(fā)熱12天，加重伴胸痛1周”于2013.1.30由縣醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)入我院ICU。診斷為“重癥肺炎，血小板減少癥”。患者入院后出現(xiàn)譫妄，煩躁，R42次/分，急測(cè)血?dú)猓何鯘舛?3.00,PH7.29,二氧化碳分壓48mmHg,氧分壓58mmHg,碳酸氫根離子22.1mmol/L,剩余堿-4.0mmol/L。病史患者朱XX，男，41歲，因“發(fā)熱12天772013.1.302013.1.30