腹膜透析管理系統(tǒng)主要流程

...>.>腹膜透析治理系統(tǒng)主要流程一、 病人根本資料登記門診或住院病人入血透系統(tǒng)轉(zhuǎn)入二、 建立腹膜透析病歷。容包括：腹膜透析病歷首頁；術(shù)前評估；手術(shù)記錄；腹膜透析導(dǎo)管出口狀況；腹膜透析處方執(zhí)行狀況透析處方調(diào)整記錄；腹膜透析隨訪〔〕記錄；腹膜透析家訪記錄；試驗(yàn)室關(guān)心檢查；用藥狀況及腹膜平衡試驗(yàn)；透析充分性和剩余腎功能記錄；養(yǎng)分狀況評估〔SGA〕；生活質(zhì)量評估；腹膜炎記錄；培訓(xùn)考核記錄及腹膜透析操作考核評價記錄。部全國腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。三、透前疾病狀態(tài)的評估對患者的原發(fā)病、剩余腎功能、貧血狀況、血壓、液體和酸堿平衡、養(yǎng)分狀態(tài)、尿毒癥病癥、飲食、睡眠、心理狀態(tài)以及臨床用藥等進(jìn)展整體評估，明確診斷。鑒別是急性還是慢性腎衰竭。評估患者是否適宜腹膜透析治療，評估患者的尿毒癥病癥、心肺功能、貧血、酸中毒程度、電解質(zhì)狀況。明確是否需要急診置管手術(shù)并馬上開場腹膜透析或擇期手術(shù)及腹膜透析。四、置管手術(shù)風(fēng)險的評估心功能皮膚感染腹腔空間和有效腹膜面積可能影響腹膜透析的疾病如有腹壁疝、臍疝、膈疝等。心理和精神評估五、其他因素評估〔能否夠自行腹透操作、家庭環(huán)境、衛(wèi)生狀況是否適合做腹膜透析?！沉?、腹膜透析處方制定初始處方的制定具體制定及調(diào)整流程圖：初始透析處方的制定依據(jù)主要依據(jù)臨床狀態(tài)、體外表積及剩余腎功能。CAPD或APD〕，依據(jù)患者容量狀態(tài)打算透析液的葡萄糖濃度。②體外表積：一般來說，體外表積大的患者需要較大的透析劑量。的留腹時間。在隨訪中必需加強(qiáng)剩余腎功能的監(jiān)測，準(zhǔn)時調(diào)整透析處方。依據(jù)剩余腎功能，供給參考的初始透析劑量：⑴腎小球?yàn)V過率〔GFR〕＞2ml/min：CAPD：2.0L×2～4次/dCCPD：2.0L×4次〔8～10h/夜間〕+0～2.0L/日間⑵腎小球?yàn)V過率〔GFR〕≤2ml/min：CAPD：2.0L×3～5次/dCCPD：2.0L×4次〔8～10h/夜間〕+2.0L×1～2次/日間初始透析處方的制定容包括:透析模式:〔CAPD/APD/IPD〕依據(jù)病情選擇；透析液的葡萄糖濃度:〔1.5％、2.5％和4.25％三種〕盡可能承受低濃度；每次交換量:CAPD2LCAPD3～5次，每次留腹時間為4～6h110～12h。24h透析液總量:CAPD透析劑量為每天6～10L。七、腹膜透析處方調(diào)整〔一〕腹膜透析處方調(diào)整的目標(biāo)：腎臟和腹膜的小分子溶質(zhì)去除率目標(biāo)值是每周Kt/V≥1.7?！捕掣鼓ね肝鎏幏秸{(diào)整的依據(jù)1．腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性〔1PET2～4周須進(jìn)展PET，此后每6個月重復(fù)PET。必需在穩(wěn)定的腹膜透析狀態(tài)下進(jìn)展PET，如有腹膜炎或肺部感染，應(yīng)4周后進(jìn)展?！?〕依據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析處方：高轉(zhuǎn)運(yùn)患者應(yīng)縮短透析液留腹時間或承受APD；平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者適合CAPD以及APD；低轉(zhuǎn)運(yùn)患者需適當(dāng)增加透析劑量或者較大劑量的APD治療?！踩掣鼓ね肝鎏幏秸{(diào)整的方法1．透析處方的調(diào)整與溶質(zhì)去除透析處方的調(diào)整與水分去除將標(biāo)準(zhǔn)的CAPD轉(zhuǎn)換為大劑量的APD治療，也可能增加溶質(zhì)去除率。八、腹膜透析治療模式目前常規(guī)使用的腹膜透析模式主要有：持續(xù)非臥床腹膜透析〔continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD〕；定義：一般常規(guī)CAPD每天交換透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，透析液白天在腹腔留置4～6h，晚上留置10～12h。間歇性腹膜透析〔intermittentperitonealdialysis，IPD〕；定義：標(biāo)準(zhǔn)的IPD方式是指每次腹腔灌入1～2L透析液，腹腔停留30～45min，8～10h；每星期4～5個透析日。夜間間歇性腹膜透析〔nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD〕；持續(xù)循環(huán)腹膜透析〔continuouscyclingperitonealdialysis，CCPD〕潮式腹膜透析〔tidalperitonealdialysis，TPD〕等。由自動循環(huán)式腹膜透析機(jī)操作時，又稱為自動腹膜透析〔 automatedperitonealdialysis，APD〕。九、腹膜透析隨訪容隨訪頻度依據(jù)患者病情和治療需要而定2周至1個月后返回醫(yī)院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定患者隨時隨訪或住院治療?！惨弧畴S訪治理1．定期隨訪：術(shù)后應(yīng)依據(jù)隨訪規(guī)定期進(jìn)展隨訪〔包括患者來院隨訪、隨訪及家訪〕。隨訪需要腹膜透析專職醫(yī)師、專職護(hù)士的參與。有條件的醫(yī)院有養(yǎng)分師的定期參與。2．隨訪容：患者的一般狀況、臨床病癥、體征、腹膜透析相關(guān)狀況〔換液操作狀況、出口處評估、管路狀況、透析處方執(zhí)行狀況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等〕、貧血、礦物質(zhì)、骨代、養(yǎng)分指標(biāo)、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指標(biāo)、傳染病指標(biāo)、心肺功能、用藥狀況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會狀況等，并做出個體化透析方案調(diào)整。隨訪頻率治療初期2周至1個月隨訪11～3個月隨訪1括隨訪〕。更換外接短管宜6個月1次。4．隨訪相關(guān)檢查5.腹膜透析患者隨訪流程圖〔二〕資料登記本資料、臨床表現(xiàn)、關(guān)心檢查、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸資料等?！踩掣鼓ね肝鲋行馁|(zhì)量評估應(yīng)定期對腹膜透析中心質(zhì)量進(jìn)展評價，評價指標(biāo)包括：1．腹膜炎發(fā)生率、感染率〔計(jì)算全部的感染和各種微生物導(dǎo)致的感染〕〔1〕每2/次，如501次〕。〔2/2次〕。腹膜炎發(fā)生率應(yīng)低于30透析病人月1次。2．住院率為每年腹膜透析患者住院人數(shù)所占百分比?；颊呱媛蕟挝粫r間存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以死亡為終點(diǎn)大事。技術(shù)生存率單位時間能連續(xù)腹膜透析治療的患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以轉(zhuǎn)為其他腎臟替代治療〔如血液透析、腎移植〕或死亡作為終點(diǎn)大事1年技術(shù)生85%。腹膜透析退出患者的腹膜透析治療時間計(jì)算公式為：退出患者透析病人月總和除*析技術(shù)生存率較高。生活質(zhì)量可以用生活質(zhì)量量表評價，如SF-36量表。十、腹膜透析監(jiān)測頻度監(jiān)測頻度列表：十一、臨床常用的腹膜透析液組成成份表十二、腹膜透析宣教治理〔一〕透前宣教依據(jù)患者病情、心理狀況、家庭環(huán)境等，向患者介紹腹膜透析根本原理和治療方法。8〔二〕開場治療的培訓(xùn)與宣教擬行置管手術(shù)的病人介紹手術(shù)相關(guān)本卷須知，并在術(shù)后進(jìn)展的護(hù)理培訓(xùn)和生活指導(dǎo)。8長期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)培訓(xùn)對象：通常為患者本人、家屬或者保姆等相關(guān)人員。3個月隨訪宣教1培訓(xùn)容：〔1〕反復(fù)強(qiáng)調(diào)清潔與無菌的概念和重要性：讓承受培訓(xùn)人員意識到遵守?zé)o菌原則是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的重要措施。〔2〕更換腹膜透析液的操作培訓(xùn)：必需確定患者或家屬是在中心承受過培訓(xùn)且合格的人員?！?〕導(dǎo)管出口處的護(hù)理：導(dǎo)管制動，防止過度牽拉。留意淋浴事項(xiàng)?！?〕家庭腹膜透析的常見問題及緊急問題處理：消滅導(dǎo)管出口處感染、腹膜炎，灌注困難、引流困難，短管脫落、腹膜透析導(dǎo)管裂開，透析導(dǎo)管卷曲、打折，流出液特別上述問題應(yīng)準(zhǔn)時返院處理?！?〕飲食：CAPD患者每日蛋白質(zhì)的攝入量一般為1.0～1.2g/kg，其中一半以上應(yīng)是優(yōu)質(zhì)蛋白，同時防止高磷飲食。保證充分的熱卡，食物應(yīng)富含維生素和纖維素。適當(dāng)掌握飲水，量出為入。按尿量和腹膜透析超濾量確定每日液體入量?！?〕熬煉：患者在切口拆線后可適當(dāng)進(jìn)展體育熬煉，以不感特別疲乏為宜，可進(jìn)展閑逛、慢跑、打太極拳等不猛烈運(yùn)動為主?！?〕腹膜透析記錄指導(dǎo)患者監(jiān)測并記錄腹膜透析有關(guān)的重要指標(biāo)：干體重、血壓、超濾量、24h尿量、飲水量等，隨訪時應(yīng)將記錄本帶到腹膜透析中心?！?〕心理輔導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能多地與長期腹膜透析患者交談，找出緣由，進(jìn)展正確的心理疏導(dǎo)。十三、附錄附錄一：腹膜透析患者須知我們，以便得到妥當(dāng)處理。換液場所要保持清潔，不要堆放過多雜物；要有足夠的空間放置腹膜透析所需用品；光線要充分；換液環(huán)境應(yīng)防止塵埃；防止他人在換液圍走動；制止寵物進(jìn)入換液場所。您在腹膜透析治療時，應(yīng)選擇安靜、干凈的環(huán)境，同時您也應(yīng)保持環(huán)境清潔。居家進(jìn)展家庭腹膜透析時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行換液操作的每一個步驟，防止發(fā)生感染。按預(yù)約時間定期到醫(yī)院復(fù)查。當(dāng)發(fā)生以下狀況時應(yīng)準(zhǔn)時與您的醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系：〔1〕外接短管和腹膜透析液管路連接處松脫、污染?！?〕發(fā)熱、腹痛、透析液渾濁。〔3〕管路有裂開、滲漏。消滅任何緊急狀況時請隨時到醫(yī)院就診。4．透析液應(yīng)儲存在常溫、干凈、通風(fēng)、枯燥的地方；防止直射；盡可能將透析液集中放置，并將透析液放置在原包裝紙箱。5．應(yīng)定期更換管路〔通常雙聯(lián)系統(tǒng)及碘伏帽為一次性用品，外接短管每6個月更換1次〕，這將有助于預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。6．應(yīng)重視導(dǎo)管出口的護(hù)理，每天查看出口處和隧道有無特別。如出口處完全愈合后不需敷料；不要任意使用非醫(yī)生指定的油劑、粉劑等涂于出口處；防止扭折導(dǎo)管；按正確方式固定好導(dǎo)管；防止在無紗布掩蓋的狀況下，直接在導(dǎo)管上貼大塊膠布；假設(shè)導(dǎo)管有破損，應(yīng)馬上停頓透析，用藍(lán)夾子夾緊，并返回醫(yī)院處理。7．養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。每天或常常用淋浴方式洗澡，洗澡前應(yīng)先除去紗布，檢查隧道及導(dǎo)管出口有無紅、腫、熱、痛、液體滲出等特別狀況。洗澡后應(yīng)清潔出口處。8．每天做好觀看和記錄，容主要有：體重、血壓、體溫、脈搏、呼吸、排出液體的外觀、隧道及出口處等，到醫(yī)院隨診時告知醫(yī)生。有特別狀況應(yīng)及早到醫(yī)院就診。9．留意液體和水分的掌握，保持體的液體平衡。體重短期增加、血壓上升、水腫等都是水分過多的表現(xiàn)。不同階段您所需的液體攝入量是不同的，請向您的醫(yī)生詢問后確定。飲食應(yīng)防止過多鈉鹽的攝入。1.0～1.2g比較適合，您可以向醫(yī)生詢問以安排飲食。療供給依據(jù)，因此需要您的協(xié)作。和熬煉可以提高您的自信念。假設(shè)您有任何緊急狀況，應(yīng)當(dāng)?shù)骄嚯x最近的醫(yī)院就診，同時和我們聯(lián)系。聯(lián)系： 。到疾病的治療，而且能重樹立戰(zhàn)勝疾病的信念?；颊?托付人簽字：與患者關(guān)系：日期醫(yī)生簽字：日期附錄二：腹膜透析授權(quán)托付書為有利于本人的疾病治療，茲托付〔與患者關(guān)系：〕為本人的代理人，聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等狀況，并在腹膜透析患者須知和手術(shù)同意書等需要患者同意的醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。此致敬禮托付人〔患者〕：受托人：〔如無法簽名，可按手印〕住院號：聯(lián)系： 日期：年月日醫(yī)生簽字： 日期：年月日附錄三：腹膜透析置管術(shù)知情同意書患者 性別 年齡 科室 床號門診號 住院號 入院日期診斷患者因病情需要進(jìn)展腹膜透析置管手術(shù)。在術(shù)中和術(shù)后，患者有可能發(fā)生以下狀況和并發(fā)癥：1．術(shù)中〔1〕麻醉意外?！?〕因尿毒癥患者常伴心、腦、肺等疾病以及潛在上述疾病，術(shù)中及術(shù)后可能突發(fā)意外乃至死亡。〔3〕出血、滲血甚至危及生命?！?〕發(fā)生難以預(yù)料的器官損傷而需局部或全部切除?！?〕術(shù)中覺察其他病變，須轉(zhuǎn)變原手術(shù)方案，亦可能無法進(jìn)展預(yù)期手術(shù)。2．術(shù)后〔1〕出血、滲血不止，可能需要再次手術(shù)進(jìn)展止血?！?〕術(shù)后感染，包括