【經(jīng)驗(yàn)交流】?jī)善鸹馂?zāi)事故案例

關(guān)于編制兩起火災(zāi)事故案例的說(shuō)明2020年n月30日西部公司數(shù)據(jù)中心機(jī)房發(fā)生火災(zāi)事故，2021年1月15日老礦區(qū)事務(wù)管理處看護(hù)的原潘一礦工廣范圍內(nèi)也發(fā)生了火災(zāi)事故，兩起火災(zāi)事故都是由于承包施工單位的人員擅自超出規(guī)定的作業(yè)范圍，違章操作引發(fā)。雖然以上事故最終未對(duì)集團(tuán)公司造成重大經(jīng)濟(jì)損失，但提醒我們應(yīng)重視承包工程施工的安全管理。施工承包不是安全管理職責(zé)的承包，要求各級(jí)安全生產(chǎn)管理部門(mén)重新審視承包工程施工管理制度和安全技術(shù)措施的嚴(yán)謹(jǐn)性，明確安全管理邊界，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?，F(xiàn)將以上兩起火災(zāi)事故案例整理后提供給各單位，請(qǐng)各單位吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，從年初抓起，在安全排查中認(rèn)真查找安全管理的盲區(qū)，確保施工質(zhì)量，杜絕安全事故的發(fā)生。2020年1月22日案例一：2020年11月30日西部公司數(shù)據(jù)中心機(jī)房火災(zāi)事故2020年11月30日零時(shí)30分左右，西部公司數(shù)據(jù)中心機(jī)房發(fā)生著火事故。一、現(xiàn)場(chǎng)概況西部公司數(shù)據(jù)中心機(jī)房位于公司辦公大樓二層，是“綜合調(diào)度指揮中心及數(shù)據(jù)機(jī)房”項(xiàng)目建設(shè)的一部分，包括主機(jī)房和電源室，所涉及項(xiàng)目為交鑰匙工程，項(xiàng)目建設(shè)經(jīng)招標(biāo)由R公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)施工單位）負(fù)責(zé)實(shí)施。截至11月30日，已完成調(diào)度大屏的安裝和調(diào)試、數(shù)據(jù)中心機(jī)房的安裝、網(wǎng)絡(luò)的調(diào)試以及裝修工程等。西部公司與施工單位簽訂的技術(shù)協(xié)議要求：UPS電源每一節(jié)電池安裝一個(gè)電池內(nèi)阻、電壓和溫度傳感器，接入冷卻通道系統(tǒng)配套的動(dòng)環(huán)監(jiān)控系統(tǒng)。施工單位編制的施工措施要求：關(guān)鍵的設(shè)備如消防滅火系統(tǒng)、UPS主機(jī)安裝及電池組、LED大屏、數(shù)據(jù)中心硬件等安裝調(diào)試必須提前通知相關(guān)廠家技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；各系統(tǒng)通電前必須再次檢查確認(rèn)無(wú)誤后方可通電調(diào)試；各系統(tǒng)通電調(diào)試及試運(yùn)行期間現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)異常立即停止調(diào)試或試運(yùn)行,查明原因并處理后方可繼續(xù)。西部公司對(duì)措施的會(huì)審意見(jiàn)為：設(shè)備安裝調(diào)試應(yīng)在相關(guān)廠家技術(shù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，并提前告知甲方。二、事故經(jīng)過(guò)10月底設(shè)備到貨后，施工單位工作人員將設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)至主機(jī)房等處，蓄電池分別擺放在電源室內(nèi)的4個(gè)電池組支架上。11月11日、26日，西部公司職能部門(mén)先后對(duì)進(jìn)場(chǎng)設(shè)備組織了驗(yàn)收。27日施工單位安裝負(fù)責(zé)人蔣某受UPS設(shè)備供貨商的委托，帶領(lǐng)安裝人員共4人進(jìn)行設(shè)備連線(xiàn)組裝。由于UPS配套電源線(xiàn)沒(méi)有隨設(shè)備到貨，UPS設(shè)備供貨商聯(lián)系蔣某進(jìn)行市場(chǎng)采購(gòu)。供貨商提供了材料的規(guī)格型號(hào)，蔣某采購(gòu)后使用到設(shè)備安裝中，沒(méi)有向西部公司項(xiàng)目管理人員申請(qǐng)材料驗(yàn)收。安裝人員在沒(méi)有UPS設(shè)備安裝接線(xiàn)圖紙的情況下，使用普通扳手連接蓄電池電極，到29日完成了UPS設(shè)備的連線(xiàn)組裝，此時(shí)，電池組的電池傳感器以及配套的動(dòng)環(huán)監(jiān)控系統(tǒng)沒(méi)有安裝，自動(dòng)滅火系統(tǒng)也未調(diào)試。蔣某在安裝結(jié)束后向項(xiàng)目經(jīng)理陶某匯報(bào)工作進(jìn)度，陶某要求蔣某聯(lián)系廠家人員到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)試設(shè)備，蔣某隨即聯(lián)系UPS供貨商商討設(shè)備調(diào)試事宜。供貨商委托蔣某在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)試，生產(chǎn)廠售后人員通過(guò)微信視頻的方式指導(dǎo)調(diào)試工作。蔣某沒(méi)有將受委托調(diào)試UPS的事情告訴項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，也沒(méi)有通知西部公司項(xiàng)目管理人員。蔣某啟動(dòng)2臺(tái)UPS主機(jī)，于下午16時(shí)22分完成設(shè)備主機(jī)開(kāi)機(jī)工作。開(kāi)機(jī)后設(shè)備顯示工作狀態(tài)正常，系統(tǒng)沒(méi)有報(bào)警。對(duì)蓄電池充電一段時(shí)間后，蔣某斷開(kāi)市電測(cè)試UPS放電情況，5分鐘后恢復(fù)UPS市電輸入狀態(tài)，蔣某隨后離開(kāi)電源室進(jìn)行其它的安裝工作。30日0時(shí)20分，蔣某離開(kāi)調(diào)度中心區(qū)并上鎖。0時(shí)37分，西部公司辦公大樓值守的保安人員聞到焦糊味,發(fā)現(xiàn)有煙霧，喊來(lái)其他保安人員查找原因，并電話(huà)向俁安隊(duì)長(zhǎng)匯報(bào)。消防隊(duì)接報(bào)后于1時(shí)5分到達(dá)西部公司辦公樓，立即組織樓內(nèi)人員疏散，并撲滅火焰。3時(shí)40分，消防隊(duì)員撤離。經(jīng)查，著火位置位于電源室，4組蓄電池支架被焚燒后隔板坍塌，上下層電池疊放，部分電池外殼焚化可見(jiàn)電池芯；電源室內(nèi)的UPS主機(jī)、配電柜等因高溫?fù)p壞；主機(jī)房?jī)?nèi)模塊化機(jī)柜外殼均呈焦黑狀，集塵遍布機(jī)柜內(nèi)部，機(jī)柜內(nèi)設(shè)備因高溫?fù)p壞；電源室及主機(jī)房吊頂焚毀，緊鄰主機(jī)房的LED顯示大屏上部、調(diào)度中心區(qū)等處頂部大面積熏黑，頂部集中空調(diào)室內(nèi)機(jī)外殼變形等。事故造成重大損失，由于西部公司供應(yīng)部門(mén)尚未辦理終驗(yàn)手續(xù)，也未支付項(xiàng)目建設(shè)款項(xiàng)，事故尚未對(duì)西部公司造成資產(chǎn)損失。三、事故性質(zhì)這是一起因UPS生產(chǎn)廠售后人員未到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，安裝人員違反規(guī)定擅自啟動(dòng)設(shè)備，因蓄電池漏液引發(fā)火災(zāi)的責(zé)任事故。四、事故教訓(xùn)（一）安裝人員在沒(méi)有安裝電池監(jiān)控傳感器和動(dòng)環(huán)監(jiān)控系統(tǒng)的情況下啟動(dòng)UPS主機(jī)，著火后不能及時(shí)報(bào)警。（二）UPS主機(jī)試運(yùn)行以及對(duì)蓄電池充電期間，安裝人員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，未能在著火初始階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施。（三）安裝人員違反措施和會(huì)審意見(jiàn)要求，UPS設(shè)備安裝調(diào)試沒(méi)有在生產(chǎn)廠售后人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下進(jìn)行；在沒(méi)有接線(xiàn)圖的情況下接線(xiàn)安裝；蓄電池安裝不使用專(zhuān)用工具，扭力不足將造成接觸電阻過(guò)大，通電發(fā)熱存在引發(fā)漏液的風(fēng)險(xiǎn)；沒(méi)有提前告知西部公司項(xiàng)目管理人員，擅自啟動(dòng)設(shè)備；安裝和調(diào)試過(guò)程中沒(méi)有留下任何記錄。（四）施工單位選擇的設(shè)備供貨廠商沒(méi)有配套提供UPS電源線(xiàn)，沒(méi)有明確設(shè)備調(diào)試需具備的條件，調(diào)試過(guò)程中不到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。（五）西部公司管理部門(mén)對(duì)項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)展情況和施工安全管理監(jiān)管不力，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)承包單位在落實(shí)設(shè)備安裝調(diào)試安全技術(shù)措施和相關(guān)規(guī)定中存在的問(wèn)題。五、防范措施（一）UPS蓄電池的電池監(jiān)控傳感器和監(jiān)控系統(tǒng)安裝并調(diào)試合格前，蓄電池不得通電。（二）制定完善并嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備試運(yùn)行管理措施，細(xì)化設(shè)備運(yùn)行期間的檢查要求和應(yīng)急處置預(yù)案。（三）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備安裝調(diào)試有相關(guān)廠家技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的要求，嚴(yán)格按照?qǐng)D紙進(jìn)行安裝，確保安裝質(zhì)量，嚴(yán)禁擅自通電運(yùn)行。（四）設(shè)備配套材料不齊全不予驗(yàn)收；沒(méi)有明確設(shè)備調(diào)試和試運(yùn)行需具備條件的、需廠家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)但指導(dǎo)人員不到現(xiàn)場(chǎng)的,不得開(kāi)展調(diào)試和試運(yùn)行工作。（五）強(qiáng)化項(xiàng)目建設(shè)的安全監(jiān)管，從安裝人員資質(zhì)、工期進(jìn)度的安排、設(shè)備和材料的進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收、設(shè)備的安裝調(diào)試、安裝質(zhì)量的檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，將施工過(guò)程的防火管理納入到日常安全管理工作中，消除安全管理的盲區(qū)。案例二：2021年1月15日原潘一礦

本井工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)火災(zāi)事故2021年1月15日20時(shí)30分左右，老礦區(qū)事務(wù)管理處潘一片區(qū)工作站管理的原潘一礦本井工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)發(fā)生火災(zāi)事故。一、現(xiàn)場(chǎng)概況潘一礦退出產(chǎn)能后，本井工業(yè)廣場(chǎng)由老礦區(qū)事務(wù)管理處代為管理，設(shè)有潘一片區(qū)工作站，主要負(fù)責(zé)土地和設(shè)施看管、社保和檔案等管理，工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)資產(chǎn)處置由煤業(yè)公司軍民融合項(xiàng)目部籌備組負(fù)責(zé)。2021年1月5日，軍民融合項(xiàng)目部籌備組組織相關(guān)單位召開(kāi)了潘一礦本井工業(yè)廣場(chǎng)后場(chǎng)區(qū)舊樓板處理及清理工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì),會(huì)議沒(méi)有通知潘一片區(qū)工作站參加。會(huì)議紀(jì)要明確舊樓板處置和垃圾清理承包單位為K公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)施工單位），并確定了清理范圍等。1月6日簽定廢舊物質(zhì)銷(xiāo)售協(xié)議，協(xié)議要求乙方提貨時(shí)間為工作日上午8:00?12:00、下午14:00?16:30；乙方根據(jù)甲方要求的工作時(shí)間、地點(diǎn)、品種，及時(shí)有序地裝車(chē)運(yùn)輸，做到工完、料盡、場(chǎng)清，不得損壞甲方的設(shè)施和場(chǎng)地。二、事故經(jīng)過(guò)1月15日下午16時(shí)30分左右，施工單位完成清理作業(yè)，在現(xiàn)場(chǎng)的軍民融合項(xiàng)目部籌備組監(jiān)管人員，隨裝運(yùn)垃圾的車(chē)輛一起離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助施工人員辦理出礦手續(xù)。施工單位負(fù)責(zé)人代某此時(shí)也離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng)，前往原綜機(jī)工區(qū)東側(cè)的工棚處。當(dāng)日中午，代某在尋找施工材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)該工棚內(nèi)的一個(gè)鋼制擱物架可以利用，計(jì)劃用切割鋼架后取得的4根鋼管用作撬棍。代某將放置在翻罐籠附近廠房?jī)?nèi)的液化石油氣瓶和氧氣瓶轉(zhuǎn)運(yùn)至工棚處，并拎來(lái)一桶水，解開(kāi)擰在工棚門(mén)上的鐵絲，在工棚內(nèi)氣割鋼架。氣割后代某在附近逗留一段時(shí)間，約17時(shí)10分離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，離開(kāi)前未對(duì)氣割作業(yè)場(chǎng)地灑水熄滅火種。20時(shí)32分，在工業(yè)廣場(chǎng)北側(cè)鐵路附近的職工發(fā)現(xiàn)原綜機(jī)工區(qū)和木料場(chǎng)之間有煙冒出，打電話(huà)向潘一片區(qū)工作站保衛(wèi)組支部書(shū)記王某報(bào)告，王某隨即通知保衛(wèi)組值班人員進(jìn)行查看，并前往現(xiàn)場(chǎng)。21時(shí)6分，潘一片區(qū)工作站站長(zhǎng)吳某也接火災(zāi)報(bào)告前往現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的眾人從周邊取來(lái)滅火器進(jìn)行撲救，并將現(xiàn)場(chǎng)存放的氧氣瓶和液化石油氣瓶拖至安全位置。由于著火附近消防系統(tǒng)供水已切斷，使用滅火器滅火效果不佳。吳某通過(guò)第三人告知代某火情，代某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后駕駛用于清理垃圾的鏟車(chē)推倒著火的工棚和相鄰的建筑，防止火災(zāi)蔓延。21時(shí)20分，王某撥打“H9”火警電話(huà)請(qǐng)求救援。消防隊(duì)員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后撲滅火焰，約22時(shí)30分，消防隊(duì)員撤離現(xiàn)場(chǎng)。消防隊(duì)員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)之前，代某將用于氣割的氧氣瓶和液化石油氣瓶轉(zhuǎn)移到翻罐籠附近日常存放位置。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，過(guò)火面積約3mx3.5mo該建筑在滅火過(guò)程中夷為平地，此前為簡(jiǎn)易工棚，是依附在磚砌的院墻上，用鋼管支撐,頂部橫擔(dān)鋼管并覆蓋舊膠帶運(yùn)輸機(jī)的膠帶，內(nèi)部存放有防爆設(shè)備密封圈、液壓膠管等。三、事故性質(zhì)這是一起承包方施工人員超出規(guī)定作業(yè)范圍，未經(jīng)許可、違規(guī)氣割作業(yè)引發(fā)火災(zāi)的責(zé)任事故。四、事故教訓(xùn)（一）煤業(yè)公司軍民融合項(xiàng)目部籌備組安排對(duì)原潘一礦本井工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)物品處置和清理工作時(shí)，未與負(fù)責(zé)看護(hù)的老礦區(qū)事務(wù)管理處潘一片區(qū)工作站取得聯(lián)系。雙方?jīng)]有劃定安全管理邊界，沒(méi)有簽署安全管理協(xié)議。（二）煤業(yè)公司軍民融合項(xiàng)目部作為施工管理方，對(duì)施工人員遵守工作時(shí)間的要求監(jiān)管不力，作業(yè)時(shí)間結(jié)束監(jiān)管人員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)后，仍有施工人員逗留在工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)。（三）煤業(yè)公司軍民融合項(xiàng)目部與施工單位簽訂的協(xié)議，安全監(jiān)管要求不具體，協(xié)議上沒(méi)有明確具體的清理范圍。（四）老礦區(qū)事務(wù)管理處潘一片區(qū)工作站對(duì)看護(hù)范圍內(nèi)易燃物存放情況排查不力；礦門(mén)門(mén)衛(wèi)未嚴(yán)格檢查出礦車(chē)輛，未按規(guī)定登記進(jìn)出車(chē)輛裝載物資的情況；礦門(mén)等處沒(méi)有視頻監(jiān)控。五