中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南

2015中國(guó)急診感染性休克

臨床實(shí)踐指南（草案）

北京朝陽(yáng)醫(yī)院

急診醫(yī)學(xué)科

郭樹(shù)彬中國(guó)急診科第一部感染性休克臨床指南從病理生理學(xué)的角度理解感染性休克，并指導(dǎo)診斷和治療。病理生理學(xué)臨床診斷治療早期全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、以及繼發(fā)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）為特征的一系列臨床病理生理學(xué)變化。綜合評(píng)估：包括基礎(chǔ)生命體癥的檢測(cè)、感染病原學(xué)診斷、以及對(duì)心血管、呼吸、消化、肝臟、腎臟等各器官和微循環(huán)功能的評(píng)估?？焖儆行У乜刂聘腥?，改善炎癥狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向MODS發(fā)展。應(yīng)注重個(gè)體化因素，而不能固守于程序化的標(biāo)準(zhǔn)治療。指南的形成專(zhuān)家智慧相關(guān)指南最新證據(jù)國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)和集體智慧。近幾年有關(guān)急診和感染性休克的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。國(guó)內(nèi)、國(guó)外感染性休克相關(guān)指南和建議?！吨袊?guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》指南框架感染性休克的定義

感染性休克是指嚴(yán)重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇無(wú)法糾正。感染性休克致病原因?yàn)椴≡⑸锔腥?，臨床上表現(xiàn)為以早期全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、繼發(fā)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）為特征的一系列病理生理學(xué)變化，最終導(dǎo)致微循環(huán)改變和器官功能障礙。

感染性休克的診治實(shí)踐需要正確理解其病理生理學(xué)變化做出早期診斷，并針對(duì)性地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化及個(gè)體化的治療，從而有效防治器官功能損傷，降低病死率。感染性休克的危險(xiǎn)因素一般因素：年齡＞65歲營(yíng)養(yǎng)不良體溫過(guò)低或＞38.2℃ECOG身體評(píng)分低（＜2）住院時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)期臥床心率＞120次/分SBP＜110mmHg或低于基礎(chǔ)值的60-70%解剖結(jié)構(gòu)異常或介入治療：中心靜脈導(dǎo)管近期侵入性手術(shù)血液透析膽道系統(tǒng)異常氣管內(nèi)插管或機(jī)械通氣實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞＜4x109/L或>12x109血小板計(jì)數(shù)＜150x109/L血鈉＞145mmol/L血肌酐升高C反應(yīng)蛋白（CRP）升高降鈣素原（PCT）升高血白蛋白降低前白蛋白降低血膽紅素＞30μmol/L血尿素＞15mmol/L乳酸>1mmol/L

基礎(chǔ)疾?。好庖吖δ苋毕荩ㄈ鏏IDS、酗酒）惡性腫瘤或白血病急性胰腺炎、腸道系統(tǒng)疾病糖尿病腎功能衰竭肝功能衰竭存在易出血的感染灶病毒感染器官移植藥物因素：長(zhǎng)期使用抗生素近期使用類(lèi)固醇激素放療、化療藥物非甾體類(lèi)抗炎藥感染性休克的病理生理學(xué)感染性休克的診斷感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或影像學(xué)證據(jù)。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38℃或＜36℃；心率＞90次/分；過(guò)度通氣（呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg）；白細(xì)胞增多（＞12×109/L）；或白細(xì)胞減少（＜4×109/L）；或有超過(guò)10%的幼稚白細(xì)胞。低血壓：成人SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降＞40mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。組織低灌注標(biāo)準(zhǔn)：高乳酸血癥：血乳酸＞1mmol/L；毛細(xì)血管再充盈能力降低或瘀斑。器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)低氧血癥[PaO2/吸氧濃度(FiO2)<300mmHg]急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0.5ml/kg·h，且至少持續(xù)2h以上）血肌酐>0.5mg/dL（44.2μmol/L）凝血功能異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或APTT>60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（PLT<100000/μL）高膽紅素血癥[血漿TBiL>70μmol/L(4mg/dL)]感染性休克的治療感染性休克的治療首先應(yīng)快速評(píng)估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，同時(shí)積極確定病原菌基于對(duì)患者病理生理學(xué)狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評(píng)估，改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向MODS發(fā)展。治療過(guò)程中應(yīng)注重個(gè)體化因素，而不能固守于程序化的標(biāo)準(zhǔn)治療感染性休克的初始治療目標(biāo)時(shí)機(jī)治療措施目標(biāo)即刻處理OMI（吸氧、監(jiān)測(cè)、靜脈通路）：將病人安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室，休克體位吸氧，建立生命支持通道，監(jiān)護(hù)重要生命體征識(shí)別意識(shí)狀態(tài)

1h內(nèi)目標(biāo)開(kāi)始液體復(fù)蘇，糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂獲取病原學(xué)標(biāo)本送檢開(kāi)始抗菌藥物治療MAP≥60mmHg3h目標(biāo)檢測(cè)中心靜脈壓（CVP）和平均動(dòng)脈壓（MAP）監(jiān)測(cè)乳酸水平維持血壓穩(wěn)定使用血管活性藥物（用于對(duì)早期液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的低血壓）MAP≥65mmHg血乳酸降低6h目標(biāo)液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低血壓或初始乳酸≥4mmol/L(36mg/dl)時(shí)：監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）初始乳酸升高者應(yīng)復(fù)查MAP≥65mmHg尿量≥0.5

ml/kg/hCVP達(dá)到8-12mmHgScvO2達(dá)到≥0.90乳酸水平正常早期抗微生物治療治療時(shí)機(jī)：在控制感染源的基礎(chǔ)上，推薦在感染性休克確診后盡早開(kāi)始（1h內(nèi)）靜脈使用有效的抗菌藥物治療。藥