外科感染的預(yù)防與管理

外科感染的預(yù)防與管理外科感染侵入性操作相關(guān)感染——手術(shù)部位感染——醫(yī)源性需要外科干預(yù)的感染——各種創(chuàng)傷伴感染、化膿性感染——社區(qū)獲得性手術(shù)切口分類

推薦分類標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)分類I類（清潔切口）-手術(shù)未進(jìn)入與外界相通的體腔（呼吸道、泌尿道、消化道、生殖道）-未進(jìn)入感染區(qū)域I類（清潔切口）II類（清潔-污染切口）-手術(shù)進(jìn)入與外界相通的體腔，但無(wú)明顯污染II類（可能污染的切口）III類（污染切口）-新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)-手術(shù)進(jìn)入急性感染但未化膿區(qū)域胃腸道有明顯內(nèi)容物溢出污染

術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯污染（開胸心臟按壓）III類（污染切口）IV類（污穢-感染切口）-有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)-進(jìn)入化膿感染區(qū)域-臟器穿孔手術(shù)部位感染（SSI）的定義切口淺部組織的SSI切口深部組織的SSI器官/腔隙的SSI

切口淺部組織的SSI

感染發(fā)生在手術(shù)后30天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一：a、切口淺層組織有化膿性液體。b、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。c、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開（切口細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。d、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的SSI。下列所述不列入切口淺層組織的SSI：a、針眼處膿腫（僅限于縫線通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物）。b、外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。c、感染的燒傷創(chuàng)面。d、延伸至筋膜或肌層的切口SSI（見(jiàn)切口深部組織的SSI）。切口深部組織的SSI

感染發(fā)生在手術(shù)后30天以內(nèi)（無(wú)植入物）或1年以內(nèi)（有植入物），感染涉及到切口的深部軟組織（如筋膜和肌層）。并符合下列條件之一：

a、從切口深部引流出膿液但不是來(lái)自器官/腔隙部分。b、切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開。同時(shí)病人具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（>38℃）；局部疼痛或腫脹（細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。c、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。d、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口深部組織的SSI。注：a、同時(shí)涉及切口淺層和深層組織的感染歸為切口深部組織的SSI。b、器官/腔隙SSI經(jīng)切口引流的歸為切口深部組織的SSI。器官/腔隙的SSI

感染發(fā)生在手術(shù)30天內(nèi)（無(wú)植入物）或發(fā)生在1年內(nèi)（有植入物），且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口以外的任何解剖部位，只要是手術(shù)操作過(guò)或打開過(guò)，同時(shí)符合下列條件之一：a、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化膿性引流物。b、從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。c、經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。d、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙SSI。手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌分布手術(shù)部位感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題

美國(guó)NNIS報(bào)告的1986-1996期間SSI為2.6%，而全美每年手術(shù)臺(tái)次約2千7百萬(wàn)臺(tái)，估計(jì)的SSI病例在70萬(wàn)例，但真實(shí)數(shù)據(jù)可能更高而每例SSI額外的治療成本在數(shù)萬(wàn)美元以上丹麥政府的數(shù)據(jù)，每年SSI額外成本占到了醫(yī)院財(cái)政的0.5%KirklandKB,BriggsJP,TrivetteSL,etal.Theimpactofsurgical-siteinfectionsinthe1990s:Attributablemortality,excesslengthofhospitalization,andextracosts.InfectControlHospEpidemiol1999;20:725–730.手術(shù)部位感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題

ReillyJ,TwaddleS,McIntoshJ,etal.Aneconomic

analysisofsurgicalwoundinfection.JHospInfect

2001;49:245–249.ZoutmanD,McDonaldS,VethanayaganD.Totaland

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Canadiantertiary-carecenter.InfectControlHosp

Epidemiol1998;19:254–259.SSI額外成本組成手術(shù)部位感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題

石娜,徐衛(wèi),舒雪芹等.手術(shù)部位感染直接經(jīng)濟(jì)損失的病例對(duì)照研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004年第14卷第6期.手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素病員一般情況：糖尿病，尤其術(shù)后48小時(shí)內(nèi)的高血糖狀態(tài)，將增加SSIZerrKJ,FurnaryAP,GrunkemeierGL,BookinS,KanhereV,StarrA.Glucosecontrollowerstheriskofwoundinfectionindiabeticsafteropenheartoperations.AnnThoracSurg1997;63(2):356-61.吸煙，將影響傷口的一期愈合，有增加SSI的風(fēng)險(xiǎn)NagachintaT,StephensM,ReitzB,PolkBF.Riskfactorsforsurgicalwoundinfectionfollowingcardiacsurgery.JInfectDis1987;156:967-73.使用激素或免疫抑制劑PostS,BetzlerM,vonDitfurthB,SchurmannG,KuppersP,HerfarthC.RisksofintestinalanastomosesinCrohn’sdisease.AnnSurg1991;213(1):37-42.營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重的蛋白-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良將明顯增加院內(nèi)感染、切口感染及術(shù)后死亡率HuSS,FontaineF,KellyB,BradfordDS.Nutritionaldepletioninstagedspinalreconstructivesurgery.Theeffectoftotalparenteralnutrition.Spine1998;23:1401-5.術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)術(shù)前輸血，尤其術(shù)前輸入含粒細(xì)胞的血液成分VamvakasEC,CarvenJH.Transfusionofwhite-cell-containingallogeneicbloodcomponentsandpostoperativewoundinfection:effectofVol.20No.4GUIDELINEFORPREVENTIONOFSSI271confoundingfactors.TransfusMed1998;8:29-36.手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素手術(shù)類型：A.Watanabeetal.

（SSIAfterGastrointestinalSurgery.SurgToday(2008)38:404–412.）該研究分析了941例下消化道手術(shù)病員SSI數(shù)據(jù)，結(jié)果如下急診手術(shù)，SSI高于擇期手術(shù)。24.6%

vs12.8%

III、IV類切口，SSI高于I、II類切口。38.7%

vs11.8%術(shù)中失血，失血量越大，SSI風(fēng)險(xiǎn)越大ReipingTang,etal.（Riskfactorsforsurgicalsiteinfectionafterelectiveresectionofthecolonandrectumasingle-centerprospectivestudyof2,809consecutivepatients.ANNALSOFSURGERYVol.234,No.2,181–189）該研究分析了2809例結(jié)直腸手術(shù)病員SSI數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：手術(shù)切口類型手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)中輸血結(jié)腸造口腹腔引流，等均是SSI的危險(xiǎn)因素手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期處置：備皮，備皮的時(shí)機(jī)與方法

SeropianR,ReynoldsBM.（Woundinfectionsafterpreoperativedepilatoryversusrazorpreparation.AmJSurg1971;121:251-4.）研究指出：

剃須刀備皮vs不備皮，SSI為5.6%vs0.6%均使用剃須刀，術(shù)前24h內(nèi)備皮vs術(shù)前即刻備皮，SSI為7.1%vs3.1%，如在術(shù)前24h以上備皮，SSI將超過(guò)20%

剪除毛發(fā)比使用剃須刀，SSI更低術(shù)前預(yù)防使用抗生素

術(shù)前預(yù)防使用抗生素是指手術(shù)開始前0.5~2h內(nèi)臨時(shí)使用的一次抗生素其目的是達(dá)到有效血藥濃度，減少手術(shù)部位細(xì)菌負(fù)荷，避免超過(guò)人體自身防御能力合理的術(shù)前預(yù)防使用抗生素將顯著降低SSI手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期處置：手術(shù)室通氣與消毒手術(shù)器械消毒手術(shù)人員消毒手術(shù)隔離與鋪巾手術(shù)操作

無(wú)菌技術(shù)手術(shù)技術(shù)切口保護(hù)植入物與縫線手術(shù)部位感染的預(yù)防基本原則：達(dá)到良好的身體狀況避免過(guò)度的醫(yī)療性破壞無(wú)菌原則恰當(dāng)使用抗生素

手術(shù)部位感染的預(yù)防一、病員準(zhǔn)備有效控制血糖停用激素或免疫抑制劑鼓勵(lì)戒煙改善營(yíng)養(yǎng)不良的狀況術(shù)前日要求病員淋浴關(guān)于備皮的原則：除非手術(shù)切口部位毛發(fā)對(duì)手術(shù)有干擾，否認(rèn)不備皮盡量剪除毛發(fā)，或使用脫毛劑，避免使用剃刀盡量在手術(shù)前即刻備皮

手術(shù)部位感染的預(yù)防二、術(shù)前預(yù)防使用抗生素（I、II、III類切口）手術(shù)開始前0.5~2小時(shí)臨時(shí)使用手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)追加一劑對(duì)于根據(jù)手術(shù)部位定植細(xì)菌規(guī)律選用抗生素術(shù)后使用的抗生素對(duì)SSI并無(wú)影響IV類切口為治療使用抗生素目前已有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，下消化道手術(shù)及有植入物的手術(shù)，術(shù)前