臨床科室規(guī)范化管理要點(diǎn)

臨床科室規(guī)范化管理要點(diǎn)科室質(zhì)量安全管理組織

·科室管理組織架構(gòu)（科室及醫(yī)療小組）·崗位職責(zé)·工作制度·工作記錄·八個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理小組：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、護(hù)理質(zhì)量與安全管理、病案書寫及管理、輸血管理、藥事管理、院感管理、（新技術(shù)倫理管理、放射安全管理）·科室發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及總結(jié)（醫(yī)教研、學(xué)科及專業(yè)發(fā)展、人才隊(duì)伍及醫(yī)療技術(shù)開展、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等）·醫(yī)院對(duì)科室的質(zhì)量安全目標(biāo)、科室如何保證并提高·人員分類名錄·人員資質(zhì)檔案·人員授權(quán)準(zhǔn)入及動(dòng)態(tài)管理（相關(guān)文件）·被授權(quán)人知曉·實(shí)際工作與授權(quán)一致（病歷、醫(yī)囑、手術(shù)、操作記錄）·人員調(diào)配預(yù)案

科室人員管理科室人員崗位說明書及職責(zé)要求

·各級(jí)各類人員崗位職責(zé)明確·醫(yī)療小組建設(shè)及要求·

人人知曉職責(zé)要求·科室對(duì)崗位完成情況有評(píng)價(jià)及考核科室醫(yī)療技術(shù)管理·科室建立一二三類醫(yī)療技術(shù)目錄并動(dòng)態(tài)管理；·科室開展手術(shù)及有創(chuàng)性操作技術(shù)分級(jí)目錄；·臨床新技術(shù)（倫理）申請(qǐng)、批準(zhǔn)、實(shí)施、監(jiān)管記錄；·疾病診治流程及技術(shù)操作規(guī)范；·疑難危重病人說明及診療指南；·臨床路徑及單病種質(zhì)量控制病種目錄、實(shí)施、統(tǒng)計(jì)、分析、結(jié)果與質(zhì)量安全績(jī)效評(píng)價(jià)和人員技術(shù)準(zhǔn)入掛鉤·建設(shè)與管理指南（急診科、ICU、麻醉科、病理科、血液凈化等）；·醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（2015年版）關(guān)于麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)院感染6個(gè)專業(yè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的通知科室設(shè)施設(shè)備及公共安全·科室設(shè)備清單（急救類、生命支持類、高值耗材及人工置入性耗材類）、放置部位、操作規(guī)程、待用狀態(tài)、維修保養(yǎng)巡檢、使用記錄、5萬元以上設(shè)備的成本效益分析、消毒滅菌標(biāo)識(shí)及記錄、調(diào)用預(yù)案及實(shí)施記錄；·科室設(shè)施（水、電、氣、消防設(shè)施部位操作使用、安全使用及疏散提示、預(yù)警、報(bào)告）；·床單位及生活辦公用品管理；

·科室?guī)旆抗芾恚号_(tái)賬、實(shí)物人員培訓(xùn)及基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理·人員培訓(xùn)計(jì)劃：醫(yī)教研、德能勤績(jī)要求；·三基三嚴(yán)：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能；嚴(yán)格要求、嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)；·副高以下專業(yè)技術(shù)人員分專業(yè)分階段的不同培養(yǎng)目標(biāo)及內(nèi)容；·完成情況及動(dòng)態(tài)考核評(píng)價(jià)及授權(quán)。環(huán)節(jié)質(zhì)量——醫(yī)療核心制度掌握并實(shí)施1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、分級(jí)護(hù)理制度4、疑難危重病例會(huì)診討論制度5、死亡病例討論制度6、危重病人搶救制度7、會(huì)診制度8、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度9、輸血制度10、查對(duì)制度11、病歷書寫規(guī)范與管理制度12、交接班制度13、手術(shù)安全核查制度病人安全目標(biāo)知曉并實(shí)施1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性2、提高用藥安全3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全科室藥品及用藥管理·科室毒精麻、放射藥品、高危藥品、腫瘤藥品、急救藥品、需低溫保存藥品的管理；·常用抗生素目錄、普通特殊限制分級(jí)及授權(quán)；·抗生素使用目標(biāo)及考核、圍手術(shù)期抗菌藥物使用、病原微生物送檢＞30%、限制＞50%、特殊＞80%；兒童住院＜60%、門診＜25%（綜合、婦20%）；急診＜50%（綜合40%、婦20%）；一類切口使用率＜30%；·處方、醫(yī)囑及核對(duì)制度執(zhí)行；·病歷體現(xiàn)用藥依據(jù)及效果評(píng)價(jià)；·合理用藥信息支持；·藥物不良反應(yīng)觀察、記錄、分析、上報(bào)；·合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；·抗菌藥處方數(shù)、靜脈注射劑數(shù)/百張?zhí)幏?；·住院患者使用抗菌藥比例；·藥費(fèi)占醫(yī)療總收入比重；·抗菌藥占西藥出庫總金額比重；·常用抗菌藥物與能提供藥敏實(shí)驗(yàn)種類比例；·采購抗菌藥品種類科室輸血管理·執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和2012年衛(wèi)生部發(fā)《臨床輸血管理辦法》規(guī)定；知曉急診用血規(guī)定及要求；·嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，制定輸血治療計(jì)劃，評(píng)價(jià)輸血效果；·輸血前檢查輸血免疫全套及血型鑒定；·認(rèn)真填寫臨床輸血申請(qǐng)單《800中級(jí)提出上級(jí)核準(zhǔn)；800-1600中級(jí)提出上級(jí)審核、主任核準(zhǔn)》1600中級(jí)提出上級(jí)審核主任核準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)；·知情同意：成分輸血、無償獻(xiàn)血、自體輸血、血液保護(hù)技術(shù)的開展；·標(biāo)本采集、運(yùn)送、取用、輸注的核對(duì)制度及執(zhí)行；·輸血過程的觀察、不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理分析記錄、報(bào)告；知情同意及輸血記錄單存放病歷科可追溯；·輸血結(jié)束送回血袋至輸血科保管24小時(shí)科室院內(nèi)感染管理醫(yī)務(wù)人員熟悉并掌握醫(yī)院感染管理要求；掌握院感診斷標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確填報(bào)院感病例；掌握手衛(wèi)生要求、洗手干手設(shè)施符合要求；抗菌藥物合理使用、了解醫(yī)院及科室耐藥菌株、及時(shí)送檢病原微