肺結(jié)核的疫情和化學(xué)治療

肺結(jié)核病的疫情現(xiàn)狀與治療方案華西醫(yī)院臨床藥學(xué)@自19世紀(jì)起，肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）就從未淡出過人類的視線。隱匿，致命，不可治療，它曾經(jīng)被命名為白色瘟疫。1882年，德國人首先在顯微鏡下看到了緩慢生長的結(jié)核分支桿菌。1945年，第一個對結(jié)核菌有明確殺菌作用的化學(xué)藥物問世——streptomycin（鏈霉素）。1952年，異煙肼的產(chǎn)生，曾使美國人預(yù)言人類可以像消滅天花一樣在20世紀(jì)末消滅肺結(jié)核。然而從80年代開始，隨著HIV的傳播以及在部分地區(qū)的流行，被貧困滋養(yǎng)，伴人類遷移的結(jié)核再度卷土重來，這一次，它所攜帶的新武器為MDR——XDR。抗酸染色呈紅色多重耐藥（MDR）結(jié)核病被定義為：由至少對異煙肼和利福平治療耐藥的結(jié)核分枝桿菌菌株引起的疾病。廣泛耐藥（XDR）的結(jié)核病是指導(dǎo)致疾病的多重耐藥菌株還對使用任何氟喹諾酮治療，以及在二線抗結(jié)核藥治療中所使用的任何可注射藥物（阿米卡星、卷曲霉素和卡那霉素）耐藥。3月24日全球結(jié)核日在WHO發(fā)布的《2009年全球結(jié)核防控》中，非洲撒哈拉某些地區(qū)結(jié)核與艾滋病毒（HIV）的聯(lián)合感染，和東歐不斷增加的多重耐藥的結(jié)核桿菌（MDR-TB）和廣泛耐藥的結(jié)核桿菌（XDR-TB）：這兩個因素使治療更加復(fù)雜，也使會增加結(jié)核的死亡率。2007年，上報的結(jié)核病例數(shù)為930萬；一半在亞洲，1/3在非洲。并且在130萬人同時感染HIV，在這些雙重感染的患者中，有456000人死亡，結(jié)核已成為HIV/AIDS患者中最常見的死亡原因。從另外一個角度說，HIV/AIDS要對170萬結(jié)核患者的死亡負責(zé)。估計MDR-TB和XDR-TB患者數(shù)量分別為50萬和4萬。印度和中國是結(jié)核發(fā)病率和相關(guān)負擔(dān)最高的兩個國家，結(jié)核患者分別有200萬和130萬，并且其中共有10萬名MDR-TB患者。這個悲劇可以說是由愚蠢造成的，因為結(jié)核與HIV和聯(lián)合感染，以及MDR-TB的相關(guān)防控制度沒有被很好的執(zhí)行。早在2004年，世界衛(wèi)生組織（WHO）就督促HIV和結(jié)核的聯(lián)合防控，有結(jié)核的人要檢測HIV，有HIV的人要檢測結(jié)核。2009,lancet上圖標(biāo)記了迄2008年底有廣泛耐藥肺結(jié)核病案上報的國家。左下角圖為2001年全球流行病調(diào)查中TB覆蓋范圍。NEnglJMed2010;363:1050-8.September9,2010WHO遏制肺結(jié)核司2011年3月21日中國衛(wèi)生部發(fā)表了“全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果”。/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s3590/201103/51027.htm以下內(nèi)容摘自該網(wǎng)頁：

結(jié)核病被列為我國重大傳染病之一，是嚴重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，我國是全球22個結(jié)核病流行嚴重的國家之一，【僅此于印度排名第二】同時也是全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴重的國家之一。目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬【1/1000】，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。2001年至2010年，國家履行《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001-2010年）》。中央財政結(jié)核病防治專項經(jīng)費從2001年的4000萬元逐漸增加到2010年的5.6億元左右，地方財政投入從2001年的7250萬元增加到2010年的4億元左右【最高人均1160元左右，三聯(lián)抗癆年藥費約960元】。2001-2010年，全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率達到90%以上。調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年相比，全國肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬降至2010年的459/10萬，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。本次調(diào)查也反映出目前我國結(jié)核病防治工作中存在的一些問題。一是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國家相比仍十分嚴重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。五是公眾結(jié)核病防治知識知曉率僅為57%，需要全社會共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。我國結(jié)核病流行特點高感染率：2000年結(jié)核菌感染率為44.5%，全國約有5.5億人感染結(jié)核菌高患病率：活動性肺結(jié)核患病率367/10萬，涂陽患病率122/10萬，全國有活動性結(jié)核病人450萬，涂陽肺結(jié)核病人150萬高死亡率：死亡率為9.8/10萬，每年約有13萬人死于結(jié)核病，為各種其他傳染病死亡總和的兩倍高耐藥率：原發(fā)耐藥率18.6%，原發(fā)MDR-TB7.6%農(nóng)村疫情高：全國大約80%的結(jié)核病人在農(nóng)村低遞減率：1990-2000年涂陽肺結(jié)核的年遞降率為3.2%醫(yī)療資源的不匹配@中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）２０１０年１１月第４卷第１１期

類型：(98年全國結(jié)核病防治會定)I型：原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核III型：繼發(fā)型肺結(jié)核

浸潤型肺結(jié)核；慢性纖維空洞型肺結(jié)核；干酪肺炎；結(jié)核球。IV型：結(jié)核型胸膜炎V型：其他肺外結(jié)核原發(fā)感染在結(jié)核普遍流行的國家，人們常常在不知覺的情況下感染結(jié)核分支桿菌。首次吸入含結(jié)核分支桿菌的微滴之后，是否感染取決于細菌毒力和肺泡內(nèi)巨噬細胞的殺菌能力。如果細菌能夠生存下來，并在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。病灶中的結(jié)核分支桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。若原發(fā)病灶繼續(xù)擴大，可直接或經(jīng)血播散到鄰近組織、器官，引起結(jié)核病發(fā)生。而多數(shù)情況下，人體可對結(jié)核分支桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身的細菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)縮小、纖維化或鈣化。大部分體內(nèi)細菌都被消滅，這是良性過程，如果存在少量細菌未被消滅，這就是繼發(fā)性結(jié)核的潛在來源。原發(fā)綜合征啞鈴型陰影原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶。人體變態(tài)反應(yīng)Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象PPD陰性的可能原因結(jié)核感染早期4-8W；嚴重結(jié)核患者及危重病者；使用各種免疫抑制劑者；淋巴細胞免疫缺陷病(腫瘤、結(jié)節(jié)病)AIDS營養(yǎng)不良及老年患者。急性血行播散型：（三均勻）雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣繼發(fā)感染結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。來源內(nèi)源性重染外源性重染概率約10%的結(jié)核菌感染者，終生有一個時間段會發(fā)病取決于當(dāng)?shù)氐牧餍谐潭劝l(fā)展速度慢：癥狀少，多發(fā)于肺尖或鎖骨下，痰涂片陰性預(yù)后好快：數(shù)周內(nèi)迅速發(fā)展為廣泛的肺空洞，全身播散，痰涂片陽性。多見于營養(yǎng)不良、青春期女性、免疫力低的群體。結(jié)核菌主要傳播途徑臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰：最常見癥狀。起病時多干咳，咳痰輕。咯血：1/3-1/2患者可有咯血，多為少量咯血，少數(shù)大咯血。胸痛：累及胸膜的表現(xiàn)，隨呼吸運動和咳嗽加重。呼吸困難：多見于胸腔有積液患者。單側(cè)胸水，肺不張。發(fā)熱：多為長期午后潮熱，體溫可達38℃以上，下午或傍晚開始升高，翌晨將至正常。月經(jīng)不調(diào)：僅限于育齡女性。乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕。浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核多見于曾受過結(jié)核感染的成年人。一般認為與原發(fā)結(jié)核有密切關(guān)系，也可認為是原發(fā)結(jié)核的發(fā)展后果。它是過去潛伏的、尚未愈合的原發(fā)病灶及早期血型播散病灶的重行活動引起的。只有少數(shù)人是因為與開放性肺結(jié)核病長