痛風與高尿酸血癥課件

痛風與高尿酸血癥葛琳痛風與高尿酸血癥葛琳高尿酸血癥的定義高尿酸血癥：是指37℃時血清中尿酸含量男性超過416umol/L（7.0mg/dl）；女性超過357umol/L（6.0mg/dl）.此濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。高尿酸血癥的定義高尿酸血癥：是指37℃時血清中尿酸含量男性超高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細胞痛風性關節(jié)炎痛風性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化關節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓誘發(fā)或加重糖尿病高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關節(jié)沉積于腎臟刺激血高尿酸血癥與痛風5%~12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風高尿酸血癥與痛風5%~12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風中國痛風現(xiàn)狀上世紀70年代前很少見上世紀80年代開始，患病率逐年增加，90年代直線上升近幾年患病率高--高尿酸血癥：男性16.85%~18.32%；女性7.88%~9.3%--痛風：男性0.83%~1.98%；女性0.07%~0.72%中國痛風現(xiàn)狀上世紀70年代前很少見痛風的分類標準1

--1968年紐約標準滿足以下2項中任何一項--關節(jié)液或組織或痛風石中有尿酸鹽結(jié)晶（確診項）--如下4條中任何2條。（敏感性70%，特異性82.7%，陽性預測值70%）至少2次以上突然發(fā)作的關節(jié)腫痛，2周內(nèi)完全緩解明確的痛風足史被觀察到有痛風石秋水仙堿有效：48小時內(nèi)炎癥得到快速緩解痛風的分類標準1

--196痛風的分類標準2

--1977年ACR標準關節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項⑴急性關節(jié)炎發(fā)作>1次⑺單側(cè)跗骨關節(jié)受累⑵炎癥反應在1天內(nèi)達高峰⑻可疑痛風石⑶單關節(jié)炎發(fā)作⑼高尿酸血癥⑷可見關節(jié)發(fā)紅⑽不對稱關節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實⑸第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹⑾無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）⑹單側(cè)第一跖趾關節(jié)受累⑿關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

痛風的分類標準2

--1977年ACR標準關節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)高尿酸血癥及痛風的治療治療目的預防痛風性關節(jié)炎的發(fā)作預防其他相關性疾病如腎功能障礙、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。高尿酸血癥及痛風的治療治療目的痛風發(fā)作的治療關鍵

--早、快、足早：選擇何種NSAID關系不大，關鍵是盡早用快：選用起效快的NSAID藥物，如洛索洛芬鈉（樂松）（15分鐘起效）足：劑量足，首劑及首日加倍痛風發(fā)作的治療關鍵

--早、快、足早：選擇何種NSAID關系痛風急性期治療的藥物選擇首選NASID藥物腎功能障礙可選用激素低劑量秋水仙堿0.5mgtid（起效較NASID藥物慢）痛風急性期治療的藥物選擇首選NASID藥物痛風緩解期的治療

目的：預防痛風發(fā)作避免持續(xù)高尿酸避免血尿酸快速過度波動血尿酸目標值：<357umol/L理想血尿酸值：<300umol/L，糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積；促使已沉積的晶體溶解。

痛風緩解期的治療

目的：預防痛風發(fā)作持續(xù)高尿酸水平誘發(fā)痛風發(fā)作持續(xù)高尿酸使尿酸鹽微結(jié)晶沉積在關節(jié)內(nèi)趨化白細胞，吞噬晶體釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導致細胞壞死，釋放除更多的炎性因子關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷而急性發(fā)作持續(xù)高尿酸水平誘發(fā)痛風發(fā)作持續(xù)高尿酸使尿酸鹽微結(jié)晶沉積在關節(jié)血尿酸過度快速波動

誘發(fā)痛風發(fā)作或炎癥加重血尿酸突然降低，致已形成的結(jié)晶從關節(jié)滑膜脫落，引起痛風發(fā)作關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶，加重炎癥因此：痛風發(fā)作時，正服用降尿酸藥者不停用，未服用者不加用。血尿酸過度快速波動

誘發(fā)痛風發(fā)作或炎癥加重血尿酸突然降低，致使用降尿酸藥物的時機高尿酸血癥有痛風發(fā)作或痛風結(jié)節(jié)無痛風發(fā)作但合并心血管危險因素無痛風發(fā)作無心血管危險因素藥物治療生活指導7-8mg/dl8mg/dl以上生活指導無效藥物治療藥物治療生活指導7-9mg/dl9mg/dl以上生活指導無效藥物治療藥物治療生活指導使用降尿酸藥物的時機高尿酸血癥有痛風發(fā)作無痛風發(fā)作但無痛風發(fā)心血管危險因素高血壓糖耐量異?；蛱悄虿「咧Y代謝綜合征心血管危險因素高血壓心血管疾病冠心病腦卒中心力衰竭腎功能異常心血管疾病冠心病降尿酸藥物治療

--早中期以使用促尿酸排泄藥為主早中期痛風患者

-腎功能正常或輕度異常

-多數(shù)無肉眼所見的痛風石形成，、多無腎結(jié)石

-多數(shù)（80%）為尿酸排泄不良型。降尿酸藥物治療

--早中期以使用促尿酸排泄藥為主早中排尿酸藥物比較

苯溴馬隆丙磺舒要求Ccr>25ml/min，可用于輕中度腎功能不全者要求Ccr>80ml/min腎功能不全禁用水楊酸鹽和苯磺唑酮使苯溴馬隆排尿酸減弱水楊酸鹽使丙磺舒排尿酸減弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、頭孢類、甲氨喋呤、利福平和磺胺藥毒性增強每日一次分次服用排尿酸藥物比較苯溴馬隆丙磺舒要求Ccr痛風中晚期

--以使用抑制尿酸合成藥為主中晚期痛風患者

--腎功能多異常

--多有肉眼所見的痛風石形成，多有腎結(jié)石代表藥別嘌醇可改善合并心腦血管病晚期痛風患者的血管內(nèi)皮細胞功能（300mg/天）1個月但別嘌醇有致死報道：過敏綜合征（與劑量無關）；嚴重不良反應24例（2003~2009年上海食品藥品監(jiān)督管理局）痛風中晚期

--以使用抑制尿酸合成藥為主中晚期痛風患別嘌醇從小劑量開始，同時參考腎功能肌酐清除率（ml/min）別嘌醇劑量0100mg/3d10100mg/2d20100mg/d40150mg/d60200mg/d80250mg/d100300mg/d120350mg/d140400mg/dFDA指南：別嘌醇起始100mg/d,逐步增大（最大量800mg/d)別嘌醇從小劑量開始，同時參考腎功能肌酐清除率（ml/min）提倡用“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血壓血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦（50mg，qd)--機制：母體結(jié)構抑制近曲小管對尿酸重吸收，增高排泄率（高達30%），有劑量依賴性

--優(yōu)勢：不增加尿路結(jié)晶（可以增高尿PH值，堿化尿液），輕中度腎功能損害可不調(diào)量。其他的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑無此作用提倡用“一箭雙雕”藥物

“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血壓第三代鈣拮抗劑----氨氯地平明顯減少腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥:逆轉(zhuǎn)環(huán)孢素A引起的腎血管收縮，增加腎小球濾過率“一箭雙雕”藥物

--降“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血脂非諾貝特（力平之）

--以降低甘油三酯為主

--機制：獨特化學結(jié)構增加腎排尿酸

--200mg/d治療3周、160mg/d治療2月血尿酸分別降19%和23%，最高降46%--不誘發(fā)痛風急性發(fā)作：抗炎特性有關其他的貝特類藥物無此作用“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血脂非“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血脂阿托伐他汀

--以降膽固醇增高為主

--降尿酸6.4%~8.2%--機制：可能減少尿酸生成“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血脂阿痛風中醫(yī)治療—急性期清熱解毒活血：清瘟敗毒飲加減+活血藥清熱利濕活血：四妙丸加味+活血藥痛風中醫(yī)治療—急性期清熱解毒活血：清瘟敗毒飲加減+活血藥痛風中醫(yī)治療---緩解期辯證分型治療根據(jù)現(xiàn)代藥理研究用藥降低血尿酸：土茯苓、萆薢、晚蠶砂排尿酸：生薏仁、澤瀉、車前子、大腹皮、茯苓皮、地龍、秦艽抑制尿酸合成：澤蘭、桃仁、當歸、地龍溶解尿酸結(jié)晶：威靈仙、秦艽痛風中醫(yī)治療---緩解期辯證分型治療痛風的非藥物治療1減肥避免劇烈運動或運動損傷，但要適當運動限制紅肉及高嘌呤飲食（肝、牡蠣及酵母提取物）禁酒，尤其是啤酒，紅酒可適量停用使血尿酸升高藥：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸、阿司匹林阿司匹林75~150mg/日對血尿酸無明顯影響。痛風的非藥物治療1減肥痛風的非藥物治療2發(fā)作時休息，抬高患肢和冰敷禁止按摩及熱敷多飲水>2000ml/d--研究證實：24h內(nèi)喝水5-8杯水的痛風患者比不喝水或僅喝1杯水者發(fā)作風險降40%痛風的非藥物治療2發(fā)作時休息，抬高患肢和冰敷痛風的非藥物治療3堿化尿液

--以尿PH為指導劑量：最佳6.2~6.8--原則上，尿PH越高，尿酸溶解度越大

--尿PH值不應超過7.0，因易堿中毒或引起鈣鹽或草酸鹽結(jié)晶沉積于腎，形成鈣鹽或草酸鹽結(jié)石。痛風的非藥物治療3堿化尿液痛風的非藥物治療4堿化尿液藥物選擇

---常規(guī)用枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉

---心功能不全用乙酰醋胺（0.25~0.5g，bi