神經(jīng)病學(xué)-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

INFECTIONSOFTHECENTRALNERVOUSSYSTEM

概述—概念與分類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥(或非炎癥)性疾病CNS病原體概述—概念與分類(lèi)細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)螺旋體朊蛋白腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒,neurotropicvirus,HSV)概述—CNS感染途徑第一節(jié)病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎(herpessimplexvirusencephalitis,HSE)HSV病因及發(fā)病機(jī)制HSV---DNA病毒

I型單純皰疹病毒感染成人少數(shù)兒童及青年為原發(fā)性感染II型皰疹病毒主要感染性器官病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制

腦組織水腫、軟化、出血和壞死，雙側(cè)大腦半球均可彌漫受累，常不對(duì)稱(chēng)，以顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最明顯，腦實(shí)質(zhì)中出血性壞死是重要病理特征。鏡下在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)包含有皰疹病毒的顆粒和抗原的嗜酸性包涵體是最具特征性的病理改變。病理病理病理可發(fā)生于任何年齡一般急性起病，也可亞急性起病有前驅(qū)癥狀，發(fā)熱全身不適、頭痛等1/4患者有口唇皰疹史腦實(shí)質(zhì)改變的表現(xiàn)：意識(shí)障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、定位體征臨床表現(xiàn)腦電圖輔助檢查CT輔助檢查MRI輔助檢查CSF：壓力正常或增高，細(xì)胞數(shù)增多CSF病原學(xué)檢查：HSV抗原；HSV特異性IgM、IgG抗體；HSV-DNA腦組織活檢：出血壞死電鏡：CowdryA包涵體病毒分離、培養(yǎng)輔助檢查

發(fā)熱、精神癥狀、意識(shí)障礙、抽搐及局灶性神經(jīng)體征

CSF：紅、白細(xì)胞數(shù)增多

EEG：額顳為主的彌漫性異常

CT或MRI：額顳葉出血性病灶抗單純皰疹病毒治療有效診斷帶狀皰疹病毒性腦炎：胸腰部帶狀皰疹史、病變輕、預(yù)后好、CSF查出該病毒抗體腸道病毒性腦炎：夏秋、病初胃腸道癥狀、PCR急性播散性腦脊髓炎：感染或接種疫苗后、腦和脊髓受損巨細(xì)胞病毒性腦炎：少見(jiàn)、亞急性或慢性、體液、PCR鑒別診斷病因治療：–無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（阿昔洛韋）15~30mg/kg/d–更昔洛韋療效是阿昔洛韋的25~100倍臨床在不排除HSE時(shí)，就應(yīng)早期抗病毒治療免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)癥治療：全身支持療法：治療二、病毒性腦膜炎(viralmeningitis)病因及發(fā)病機(jī)制85%~95%病毒性腦膜炎由腸道病毒引起，該病毒屬于微小核糖核酸病毒科，有60多個(gè)亞型，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、?？刹《镜?。蟲(chóng)媒病毒和HSV也可引起本病，腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、帶狀皰疹病毒及流感病毒少見(jiàn)。病因及發(fā)病機(jī)制美國(guó)每年病毒性腦膜炎發(fā)病數(shù)超過(guò)其他病原體導(dǎo)致腦膜炎病人數(shù)的總和，我國(guó)尚缺乏有關(guān)的流行病學(xué)資料。腸道病毒主要經(jīng)糞-口途徑，少數(shù)通過(guò)呼吸道分泌物傳播，大部分病毒在下消化道發(fā)生最初感染，腸粘膜細(xì)胞有與腸道病毒結(jié)合的特殊受體，病毒經(jīng)腸道入血后產(chǎn)生病毒血癥，再經(jīng)血液進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)本病在夏秋季高發(fā)，但熱帶和亞熱帶地區(qū)可終年發(fā)病。兒童多見(jiàn)，成人也可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染全身中毒癥狀如發(fā)熱、畏光、肌痛、食欲減退、腹瀉和全身乏力等；以及腦膜刺激征如頭痛、嘔吐、輕度頸強(qiáng)和Kernig征等?；純翰〕坛３^(guò)1周，成年可持續(xù)2周或更長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)可因患者年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類(lèi)及亞型的不同而異，如幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等，頸強(qiáng)較輕甚至缺如；手-足-口綜合征常見(jiàn)于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見(jiàn)于?？刹《?型腦膜炎。輔助檢查CSF：壓力可能增高，細(xì)胞數(shù)增多達(dá)10~1000×106/L，早期以多形核細(xì)胞為主，8~48小時(shí)后淋巴細(xì)胞為主；蛋白可輕度增高，糖水平正常急性腸道病毒感染可通過(guò)咽拭子、糞便等分離病毒，PCR檢查CSF病毒DNA具有高敏感性及特異性診斷急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征、CSF中淋巴細(xì)胞輕-中度升高，除外其他疾病，確診需要CSF病原學(xué)依據(jù)。治療本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥治療、支持療法和防治合并癥對(duì)癥治療如嚴(yán)重頭痛可用止痛藥，癲癇發(fā)作可首選卡馬西平或苯妥英鈉抗病毒治療可縮短病程和減輕癥狀，目前腸道病毒的試驗(yàn)性用藥是免疫血清球蛋白(ISG)和pleconaril(抗微小核糖核酸病毒藥-普來(lái)可那立)。如疑為腸道病毒感染應(yīng)關(guān)注糞便處理，注意洗手第二節(jié)結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）TBM約占全身性結(jié)核病的6%，結(jié)核分枝桿菌感染經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM

病理主要表現(xiàn)顱底腦膜單核細(xì)胞滲出為主，腦膜和腦表面可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)，腦積水可導(dǎo)致腦室擴(kuò)張，可有室管膜滲出或肉芽腫室管膜。動(dòng)脈炎可導(dǎo)致腦梗死，顱底部炎癥和纖維化可壓迫腦神經(jīng)病因及病理1．常為急性或亞急性起病，慢性病程，常缺乏結(jié)核接觸史。早期表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐和體重減輕，通常持續(xù)1~2周。如早期未及時(shí)治療，4~8周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎糜、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如為結(jié)核性動(dòng)脈炎可引起卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)類(lèi)似腫瘤的慢性癱瘓2．體檢常見(jiàn)頸強(qiáng)、Kernig征和意識(shí)模糊狀態(tài)，合并癥包括脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、腦積水、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙和視乳頭水腫；可見(jiàn)眼肌麻痹、復(fù)視和輕偏癱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。3．老年人TBM癥狀不典型，如頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者CSF改變不典型。在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎引起腦梗死較多。臨床表現(xiàn)

約半數(shù)患者皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或胸部X線(xiàn)平片可見(jiàn)活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)。腦脊液壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀(guān)無(wú)色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；單個(gè)核細(xì)胞顯著增多，常為50~500×106/L，早期可見(jiàn)多形核細(xì)胞增多，易誤診細(xì)菌性腦膜炎；蛋白增高，通常為1~2g/L，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)可超過(guò)5g/L；糖及氯化物下降，CSF典型改變可高度提示診斷。腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽(yáng)性，CSF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診，但需大量腦脊液和數(shù)周時(shí)間；也可用PCR檢出。

CT可顯示基底池和皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)或腦積水等。輔助檢查診斷根據(jù)結(jié)核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結(jié)合CSF淋巴細(xì)胞增多及糖含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可做出診斷（2009年結(jié)核性腦膜炎國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)）鑒別診斷(1)亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞增多也見(jiàn)于其他許多情況，例如，隱球菌腦膜炎臨床經(jīng)過(guò)、表現(xiàn)和CSF改變與之極為相似，應(yīng)盡量尋找結(jié)核菌和新型隱球菌感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；其他包括病毒性腦膜炎、部分治療的細(xì)菌性腦膜炎、梅毒和腫瘤等