瓣膜性心臟病

瓣膜性心臟病概念心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。最常受累的是二尖瓣，其次為主動脈瓣。最常見的病因為風(fēng)濕熱。相關(guān)知識二尖瓣關(guān)閉不全分為急性和慢性。慢性二尖瓣關(guān)閉不全常見于風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂、冠心病、二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化、感染性心內(nèi)膜炎等。慢性二尖瓣關(guān)閉不全使左室部分血液反流入左房，心排血量減少。早期通過代償，左心室腔擴大，心排血量正常，病人尚無臨床癥狀，但最終左心室因容量負荷過重出現(xiàn)代償，心排血量減少，左房和肺靜脈壓升高而導(dǎo)致左心衰竭，并可進一步發(fā)展為肺動脈高壓導(dǎo)致右心衰竭。相關(guān)知識急性二尖瓣關(guān)閉不全是由于感染性心內(nèi)膜炎或心肌缺血等致乳頭肌、腱索及瓣葉斷裂所致。突然發(fā)生的急性二尖瓣關(guān)閉不全使左心室缺乏適應(yīng)過程，嚴(yán)重的反流顯著地增加了左房和肺靜脈的壓力，從而引起急性肺水腫。二尖瓣關(guān)閉不全輕者可無癥狀或僅有輕微癥狀；病變嚴(yán)重時，可出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難。心臟向左下擴大，心尖搏動向左下移位。二尖瓣關(guān)閉不全常見的并發(fā)癥有：心房顫動、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞及心力衰竭。臨床表現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全1、癥狀輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可終身無癥狀，嚴(yán)重反流時有心排血量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀時疲乏無力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。2、體征心尖搏動呈高動力型，向左下移位。心尖區(qū)可聞及全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。3、并發(fā)癥于二尖瓣狹窄相似，相對而言感染性心內(nèi)膜炎較多見，而體循環(huán)栓塞較少見。病例分析基本資料姓名：蔡秀妹性別：女年齡：59民族：漢入院時間:2015-8-28基本資料婚姻狀況：已婚婚育史：19歲結(jié)婚，育一子三女，愛人、子女體健。主訴：反復(fù)勞力性氣促5年，再發(fā)伴發(fā)熱2個月。既往史：高血壓病史5年?，F(xiàn)病史緣于入院前5年開始出現(xiàn)勞力性氣促，爬2-3樓時出現(xiàn)，感疲乏，曾就診我院及外院，診斷為“二尖瓣脫垂、高血壓病”，既往最高血壓“180/？mmHg”，曾服用“依那普利、美托洛爾”等藥物治療，近期已自行停降壓藥，自測血壓正常，具體不詳。近2個月來仍有活動后氣促，偶有雙下肢對稱性浮腫，伴發(fā)熱，體溫波動在38度左右，有時呃逆、噯氣、納差，少許咳嗽?，F(xiàn)病史1個月前就診我院，經(jīng)相關(guān)檢查，診斷為“1、感染性心內(nèi)膜炎

瓣膜性心臟病

二尖瓣后葉脫垂伴中度關(guān)閉不全

心功能III級2、高血壓病”，先后予“頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑啉、莫西沙星”等抗感染及控制心衰等治療后，體溫仍反復(fù)異常，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治，于2015.08.25辦理出院，出院后監(jiān)測體溫仍異常，波動在38.0度左右，出汗多、全身疲乏，今再次就診我院，擬“感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜性心臟病”收住院。自發(fā)病以來，精神欠佳，飲食、睡眠差，二便正常，體重變化不詳。護理評估T:

37.3

℃

P:

102

次/分

R:

22

次/分

BP:

129/65

mmHg神志清楚，呼吸稍促，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈未見怒張，聽診心率102次/分，心律齊，心音正常，二尖瓣聽診區(qū)聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，脈率102次/分，律齊，雙下肢無凹陷性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力、肌張力正常。治療與處理1、一級護理；2、予吸氧，上心電監(jiān)護；3、低鹽低脂飲食；4、完善BNP、生化、肥達氏試驗、二便常規(guī)等檢查，暫予青霉素抗感染，呋塞米、安體舒通利尿減輕心臟負荷，美托洛爾緩釋片控制心率，曲美他嗪改善心肌能量代謝，氯化鉀補鉀，莫沙比利促進胃腸動力等處理。觀察體溫、尿量。入院診斷:

1、瓣膜性心臟病

二尖瓣后葉脫垂伴中度關(guān)閉不全

心功能III級

2、感染性心內(nèi)膜炎

3、雙肺炎

慢支肺氣腫

4、高血壓病

病情于2015年8月28日17:30擬“瓣膜性心臟病、心功能III級、感染性心內(nèi)膜炎、雙肺炎

”輪椅入院，T:

37.3

℃

P:

102

次/分

R:

22

次/分

BP:

129/65

mmHg神志清楚，呈半臥位，活動后氣喘氣促，訴納差，感乏力，時有咳嗽，咳痰，痰粘白，量中，易咳，遵醫(yī)囑予一級護理，吸氧、上心電監(jiān)護，監(jiān)護示：竇性心動過速，予青霉素抗感染，呋塞米、安體舒通利尿減輕心臟負荷，美托洛爾緩釋片控制心率，曲美他嗪改善心肌能量代謝，氯化鉀補鉀，莫沙比利促進胃腸動力等處理。病情8.2819:15患者出汗多，測末梢血糖為14.7mmol/L。8.29患者訴時有噯氣。8.3010:00予停用心電監(jiān)護。8.31訴稍疲乏，偶有干咳。9.1患者訴稍疲乏，無訴干咳。予改為二級護理。尿量波動在1700—2750ml輔助檢查8-288-298-308-31CRP99葡萄糖15.87.34鈉133134氯93100膽堿酯酶4406尿隱血2+血培養(yǎng)檢出革蘭陽性細菌

P

菌白蛋白27.3輔助檢查8-28顱腦CT：左側(cè)額部顱骨內(nèi)板下結(jié)節(jié)狀，考慮腦膜瘤；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)散在腦腔隙8-28胸部CT、全腹部CT：雙肺陰影，考慮炎變，部分實變；慢支、肺氣腫；右側(cè)胸腔少量積液。心臟增大，主動脈及冠脈硬化，心包囊腫？脾臟增大，脾臟鈣化灶。右側(cè)中腹部腹膜異常密度灶，炎性改變？盆腔少量積液8-31心臟彩超：二尖瓣前后葉脫垂伴反流+++，主動脈瓣