BNC腦血管病臨床指南 腦梗塞

BNC腦血管病臨床指南腦梗塞QIAOXINGMAO整理腦梗塞血流減少80%會(huì)發(fā)生腦缺血。其中心源性梗死占20~30%，動(dòng)脈硬化性梗死占14~40%，腔隙性腦梗死占15~30%，其他為血液動(dòng)力學(xué)（分水嶺）梗死及其他原因等。

腦梗塞診斷明確是否腦梗死臨床上突然出現(xiàn)的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死的可能，容易之相混淆的是腦出血，區(qū)別腦梗死與腦出血的最可靠方法是頭CT和／或MRI，其他臨床方法均不能作為確診方法。腦梗塞診斷鑒別診斷

診斷腦梗死時(shí)同時(shí)要區(qū)別于腦腫瘤、暈厥、癲癇、慢性硬膜下血腫等。

腦梗塞診斷尋找腦梗死的危險(xiǎn)因素

通過生化檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲等檢查尋找腦梗死的危險(xiǎn)因素，主要包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、頸動(dòng)脈狹窄、高脂血癥等。

腦梗塞診斷（1）栓塞性梗死（2）血栓形成性梗死（3）腔隙性梗死（4）分水嶺梗死（5）其他病因（6）原因不明腦梗塞病因診斷栓塞性梗死

心源性包括房顫、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內(nèi)膜炎、附壁血栓、擴(kuò)張性心肌炎。動(dòng)脈源性是指血栓性、膽固醇性栓子，發(fā)展自動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）。栓塞性梗死具有突發(fā)性，神經(jīng)影象顯示有數(shù)個(gè)血管區(qū)的既往梗死。

栓子主要來(lái)源于心臟附壁血栓、頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

診斷線索包括：

①突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰；

②病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史；

③心電圖表明有心房纖顫；

④頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊；

⑤TCD栓子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量的栓子存在。

腦梗塞病因診斷血栓形成性梗死

血栓性病因包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失、顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板、促發(fā)血栓生成、抑制纖溶系統(tǒng)、血液凝滯?；颊呷硇詣?dòng)脈粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化。

診斷線索為：

①發(fā)病年齡多較高；

②多有動(dòng)脈硬化及高血壓；

③發(fā)病前可有TIA；

④安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；

⑤癥狀多在幾小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重；

⑥多數(shù)病人意識(shí)清楚，偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；

⑦腦脊液多正常。CT檢查早期多正常，24~48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。

腦梗塞病因診斷腔隙性梗死

微動(dòng)脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性、纖維素樣壞死；但大多數(shù)與高血壓有關(guān)。在所有的梗死類型中，腔隙性梗死預(yù)后最好。

CT顯示出低密度軟化灶可以證實(shí)臨床診斷，CT未顯示出來(lái)也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的陽(yáng)性檢出率平均為50%左右，它主要取決于3個(gè)因素：一是腔隙灶的部位，凡內(nèi)囊、丘腦區(qū)者易于顯示，而橋腦區(qū)不易顯示。二是腔隙灶的大小，有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于0.71cm，而無(wú)癥狀者一般都小于0.63cm。三是掃描時(shí)間，最早期軟化的腦組織對(duì)X線的吸收率與正常腦組織差別不大，CT難以分辨。過晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右進(jìn)行CT掃描其檢出的陽(yáng)性率與準(zhǔn)確率最高（超過58%）。

腦梗塞病因診斷分水嶺梗死

分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%，若有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，可占40%。臨床診斷線索包括：

①病史中有全身血壓下降的佐證；

②由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽皇蛊鸩。?/p>

③病史中反復(fù)一過性黑朦；

④頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄；

⑤影象學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的表現(xiàn)。腦梗塞病因診斷其他病因

動(dòng)脈壁的炎癥，如結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎等，還可見于先天性血管畸形、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。

腦梗塞病因診斷原因不明

有些腦血管病原因不明。

病房輔助檢查

1、尋找頸動(dòng)脈狹窄的證據(jù)，須進(jìn)行的檢查包括頸部B超、MRA或DSA及TCD。

2、CT顯示不清的病灶必須行頭部MRI檢查。

3、必須行危險(xiǎn)因素檢查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查。

4、懷疑腦栓塞病人需行超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查以明確栓子來(lái)源。

5、入院時(shí)測(cè)一次雙上肢血壓。

6、梗死面積可用CT的ASPECT評(píng)分

7、分水嶺梗死可用相應(yīng)的CT和MRI模板

腦梗塞一般治療

保持呼吸道通暢

通過血氧飽和度和氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。

腦梗塞一般治療合理使用降壓藥

在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列七種情況：

（1）平均動(dòng)脈壓大于130mmHg；

（2）出現(xiàn)梗死后出血；

（3）合并高血壓腦??；

（4）合并夾層動(dòng)脈瘤；

（5）合并腎功能衰竭；

（6）合并心臟衰竭；

（7）需要溶栓治療。

若收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，緩慢降壓。選擇藥物見急診部分。

腦梗塞一般治療抗感染

出現(xiàn)下列兩種要使用抗生素：

（1）出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染

（2）明顯的意識(shí)障礙。

腦梗塞一般治療糾正血糖

見急診控制血糖部分。

腦梗死特殊治療方法各類型1、腔隙性梗死治療首選改善紅細(xì)胞變形能力的藥物，如己酮可可堿。

2、血栓形成性梗死治療首選溶栓治療（發(fā)病3～6小時(shí)內(nèi)）。

3、分水嶺梗死治療禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物，如擴(kuò)容藥物和中藥。

4、栓塞性梗死首選抗凝治療。

5、其他病因：治療首選針對(duì)病因。

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）

建議

對(duì)于急性缺血性梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，無(wú)溶栓禁忌癥者，推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA（A級(jí)推薦）或UK。rt-PA0.9mg/Kg（最大用量90mg），UK100-150萬(wàn)IU。10%靜脈推注>1分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴=1小時(shí)。治療后，前24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時(shí)后CT顯示無(wú)出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。

梗死發(fā)作后3-6小時(shí)，不推薦常規(guī)rt-PA、UK靜脈給藥，若應(yīng)用可在特殊影象（PWI、DWI）指導(dǎo)下應(yīng)用。不推薦使用鏈激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）研究背景

美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院（TheNationalInstituteNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照方案。624急性缺血性卒中病人，發(fā)病在3小時(shí)內(nèi)（其中48%<90min），無(wú)溶栓禁忌癥。rt-PA0.9mg/Kg，10%靜脈推注＞1分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴>1小時(shí)。結(jié)果：與對(duì)照組比較，3個(gè)月無(wú)殘疾或僅有輕微殘疾率至少30%；36小時(shí)癥狀性腦出血率，治療組6.4%，對(duì)照組0.6%；3個(gè)月死亡率，治療組17%，對(duì)照組21%，（p=0.03）?；谏鲜鲅芯浚绹?guó)FDA于1996年6月推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA0.9mg/Kg，缺血性卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，無(wú)禁忌癥者溶栓治療方案（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）在3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)治療，靜脈點(diǎn)滴rt-PA溶栓治療對(duì)于以下常見的缺血性卒中有良好的療效：動(dòng)脈血栓性/動(dòng)脈栓塞性卒中、心源性梗死、小血管閉塞性（腔隙性）梗死。無(wú)論患者的年齡、性別、種族，治療對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)輕度、中度、重度缺損都有好處。雖然rt-PA靜脈治療有3小時(shí)治療時(shí)間窗，但rt-PA在90分鐘內(nèi)使用，療效優(yōu)于3小時(shí)的兩倍。

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）ATLANTIS研究（theAlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStroke）在癥狀發(fā)作后3-6小時(shí)靜脈給予rt-PA未能達(dá)到預(yù)期的良好效果。北美42個(gè)中心142人的急性缺血性卒中溶栓治療研究，rt-PA3小時(shí)以后給藥，1天后的評(píng)估發(fā)現(xiàn)部分病人有較弱的效果，但療效未持續(xù)至30天。以上兩個(gè)研究，癥狀性顱內(nèi)出血率增加。歐洲急性卒中協(xié)作研究（theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy，ECASSI&II）：ECASSI，rt-PA1.1mg/Kg；ECASSⅡ，rt-PA0.9mg/Kg，均于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給藥，rt-PA治療效果未被肯定，有關(guān)它的危險(xiǎn)性與益處的比率問題仍存在疑問。因此，卒中3小時(shí)以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PA。

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）影象下指導(dǎo)進(jìn)行溶栓的原因

溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶的存在。DWI、PWI的綜合應(yīng)用，在確定半暗帶是否存在、在溶栓治療時(shí)間窗的把握、治療的個(gè)體化、除外TIA方面極占優(yōu)勢(shì)，是影象下指導(dǎo)溶栓治療的得力工具。雖然國(guó)際公認(rèn)的治療時(shí)間窗在卒中后3小時(shí)，但挽救缺血組織的時(shí)間窗更取決于充分的側(cè)枝循環(huán)和代謝狀態(tài)，這在不同個(gè)體、不同部位是可變的，即使在相同血管供血區(qū)域也可極為不同，每個(gè)個(gè)體均有對(duì)干預(yù)治療潛在有效的自己的時(shí)間窗。部分病人雖發(fā)病仍在時(shí)間窗內(nèi)，但CT已顯示早期改變、PWI≈DWI、以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達(dá)最終結(jié)局，此時(shí)治療已無(wú)效，并增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。部分超過治療時(shí)間窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗帶；另外需要對(duì)時(shí)間窗重新判定，因有些病人、家屬不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中早期神經(jīng)功能缺損的癥狀。因此對(duì)發(fā)病3-6小時(shí)者，可根據(jù)PWI、DWI重新判斷。存在下列情況時(shí)可以溶栓：①PWI＞DWI；②DWI面積＜1/3MCA分布區(qū)。

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）溶栓方案

適應(yīng)癥

①急性缺血性卒中

②發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6小時(shí)

③年齡≥18歲

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）絕對(duì)禁忌癥

①TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者

②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血

③兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg

④治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM

⑤在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷

⑥活動(dòng)性內(nèi)出血

⑦7天內(nèi)進(jìn)行過動(dòng)脈穿刺

⑧病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）

⑨正在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）相對(duì)禁忌癥

①意識(shí)障礙

②CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）

③2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)

④過去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷

⑤前21天有消化道和泌尿系出血

⑥血糖<2.7mmol/L（50mg%）或>22.2mmol/L（400mg%）

⑦卒中發(fā)作時(shí)有癲癇

⑧以往有腦出血史

⑨妊娠

⑩心內(nèi)膜炎、急性心包炎

⑾嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）治療過程

①rt-PA：0.9mg/Kg（最大量90mg），其中10%先靜脈推注，其余加入液體連續(xù)靜脈點(diǎn)滴（1小時(shí)）UK：0.9%鹽水100ml+UK100-150萬(wàn)IU，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)，或按rt-PA靜點(diǎn)方法進(jìn)行。

②監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象

③測(cè)血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h

④生命體征q1h×12h，其后q2h×12h

⑤神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h，其后q3h×72h

⑥24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查

⑦用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)

⑧維持血壓低于180/105mmHg

⑨如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT檢查

⑩24小時(shí)后重復(fù)CT檢查

⑾原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿斯匹林和/或肝素

⑿用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）合并用藥

治療后頭24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時(shí)后CT顯示無(wú)出血，可行抗血小板或/和抗凝治療。阿斯匹林：溶栓后24小時(shí)，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d。

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）不可合并使用的藥物

禁用普通肝素、其他抗凝劑、溶栓制劑及蛇毒制劑

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）腦出血及嚴(yán)重全身出血并發(fā)癥的處理

①繼發(fā)腦出血：有突然的意識(shí)障礙、血壓升高、頭痛吐、肢體障礙加重者，應(yīng)考慮出血并發(fā)癥，停止使用rt-PA。

②即刻復(fù)查CT。

③查血小板及凝血象

④可輸凍血漿；新鮮凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫(kù)，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原>100mg%

⑤可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫(kù)，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備）。

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）血管再閉塞或持續(xù)加重的處理

NIH評(píng)分再惡化的判定標(biāo)準(zhǔn)是：最初改善2分后，再惡化2分；或與基線評(píng)分比較惡化4分。在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速避凝），0.3~0.4ml，每日兩次，7~10天。如血小板記數(shù)＜8萬(wàn)mm3，則停用。禁用普通肝素。

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）其他并發(fā)癥的對(duì)癥處理

①降顱壓，甘露醇（0.25～0.5g/kg靜點(diǎn)）輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔6小時(shí)給一次。通常每天的最大量是2g/kg。靜脈內(nèi)給予40mg速尿可以補(bǔ)充應(yīng)用治療那些癥狀進(jìn)行性惡化的病人中，但不能用在長(zhǎng)期治療中，并且應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；抑酸及胃粘膜保護(hù)劑；抗感染等。

②對(duì)于嚴(yán)重卒中（NIH評(píng)分>22），CT有早期改變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應(yīng)及水腫，應(yīng)慎重應(yīng)用rt-PA或UK治療。

腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

①治療前：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。

②應(yīng)用低分子肝素者動(dòng)態(tài)查血小板記數(shù)，以后根據(jù)情況檢查。

發(fā)病后24小時(shí)復(fù)查CT。

NIHSS評(píng)分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h，24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查，治療后14、30、90天；Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。腦梗塞溶栓治療－動(dòng)脈溶栓建議

大腦中動(dòng)脈阻塞發(fā)病3-6小時(shí)者；基底動(dòng)脈阻塞≤12小時(shí)者可行動(dòng)脈溶栓治療。具體方法是經(jīng)股動(dòng)脈行選擇性腦血管造影，明確腦血管閉塞的部位及程度，即經(jīng)導(dǎo)引管放入3F導(dǎo)管，盡可能地前進(jìn)接近血栓部位或用多側(cè)孔的顯微導(dǎo)管穿入栓子，在X線監(jiān)視下，從導(dǎo)管直接向栓子內(nèi)注射5mgrt-PA，然后以每分鐘1～2mg的速度滴注，維持20～30分鐘，總量5mg。注入完畢后，經(jīng)微導(dǎo)管注入少量造影劑，在X線熒屏下觀察閉塞血管再通情況。大腦中動(dòng)脈阻塞者：發(fā)病3~6小時(shí)溶栓可能有益（Ⅱ級(jí)證據(jù)）?；讋?dòng)脈阻塞者，動(dòng)脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA即使發(fā)病超過12小時(shí)仍可能有益。

腦梗塞溶栓治療－動(dòng)脈溶栓研究背景

尚無(wú)大樣本的隨機(jī)研究。ProlyseinAcuteCerebralThromboembolismII（PROACTII）動(dòng)脈內(nèi)pro-UK溶栓隨機(jī)研究提示，發(fā)病<6小時(shí)溶栓可能對(duì)大腦中動(dòng)脈阻塞有益（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。動(dòng)脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA對(duì)基底動(dòng)脈阻塞有益，即使發(fā)病超過12小時(shí)。一些個(gè)案報(bào)道也提示：嚴(yán)重后循環(huán)卒中，24小時(shí)IA溶栓有效。因此，發(fā)病<6小時(shí)的ICA或MCA阻塞患者可考慮動(dòng)