中國(guó)早期大腸癌內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)解讀講解稿

中國(guó)早期大腸癌內(nèi)鏡診治

共識(shí)意見(jiàn)解讀中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大腸學(xué)組2005年8月：開(kāi)始起草我國(guó)的早期大腸癌及癌前病變內(nèi)鏡診治指南，起草過(guò)程中發(fā)現(xiàn)可供參考的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，遠(yuǎn)不足以形成一個(gè)有充足證據(jù)支持的規(guī)范性文件或指南;

所形成草案在2006年6月20日提交共識(shí)小組討論。因共識(shí)意見(jiàn)草稿爭(zhēng)議較大又進(jìn)行了二年時(shí)間的反復(fù)磋商和修改，分別于2007年6月24日、2008年6月20日提交共識(shí)意見(jiàn)小組討論；2008年8月30日提交腸道學(xué)組討論,但仍有部分爭(zhēng)論，最后投票形式解決爭(zhēng)議部分起草過(guò)程共識(shí)小組組成主任委員：李兆申顧問(wèn)：張齊聯(lián)于中麟徐富星周殿元王崇文組長(zhǎng)：姜泊副組長(zhǎng)：項(xiàng)平張澍田郭強(qiáng)王幫茂秘書(shū)：劉思德共識(shí)小組專家:共41人參加表決共識(shí)意見(jiàn)目的和原則盡可能適合國(guó)情力求簡(jiǎn)明實(shí)用，便于向各級(jí)醫(yī)院推廣；重視本領(lǐng)域相關(guān)新技術(shù)應(yīng)用不涵蓋科研標(biāo)準(zhǔn)；本共識(shí)意見(jiàn)適用范圍

本共識(shí)意見(jiàn)適用于結(jié)直腸黏膜起源的早期大腸癌及相關(guān)癌前病變，同時(shí)亦適用于以上皮成分為主的大腸非腫瘤性病變，如炎性息肉、幼年性息肉及Peutz-Jeghers綜合癥的大腸錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉；本共識(shí)意見(jiàn)不適用于大腸的黏膜下腫物及其它非上皮源性腫瘤（如類癌、間質(zhì)瘤、黏膜下囊腫或氣囊腫、淋巴瘤及其它黏膜下腫瘤）。共識(shí)部分中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組,中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25,617-620相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義早期大腸癌：早期大腸癌指浸潤(rùn)深度局限于黏膜及黏膜下層的任一大小結(jié)直腸癌。其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤(rùn)至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。大腸癌的癌前病變：指已經(jīng)證實(shí)的與大腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化：包括腺瘤、腺瘤?。易逍韵倭鲂韵⑷獠〖胺羌易逍孕韵倭鲂韵⑷獠。┘把装Y性腸病相關(guān)的異型增生。有研究認(rèn)為畸變隱窩灶(aberrantcryptfoci,ACF)，尤其伴異型增生者，應(yīng)視為癌前病變。ACF可能為大腸腫瘤標(biāo)記己引起關(guān)注有助于發(fā)現(xiàn)和診斷

早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)腸鏡單人操作插入法內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)放大內(nèi)鏡技術(shù)及放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變的腺管開(kāi)口分型超聲內(nèi)鏡技術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組,中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25,617-620結(jié)腸鏡單人操作插入法尚無(wú)充足的證據(jù)支持單人操作法可提高早期大腸癌的檢出率，但單人操作法在以下方面具有優(yōu)勢(shì)：?jiǎn)稳瞬僮鞣ㄊ欠糯蠼Y(jié)腸鏡檢查的重要條件。有利于保持最適距離及鏡身穩(wěn)定及對(duì)微小病變的定位觀察;有利于需要精細(xì)操作的某些結(jié)腸鏡診療技術(shù)，如隱蔽位置的定位活檢、透明帽輔助的黏膜切除術(shù)及結(jié)腸某些位置的反轉(zhuǎn)觀察。尚有證據(jù)顯示單人操作法結(jié)腸鏡診斷的并發(fā)癥低于雙人操作法。內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)業(yè)已證明能明顯提高微小病變的發(fā)現(xiàn)率，并能更清晰顯示所見(jiàn)病變的邊界與表面結(jié)構(gòu)，有利于內(nèi)鏡下初步判斷病變性質(zhì)。非著色性染色劑靛胭脂（IndigoCarmine）是目前最常用的黏膜染色劑，0.2%-0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果。通過(guò)染色內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的大腸平坦性病變，識(shí)別限局性粘膜發(fā)紅改變對(duì)于病變識(shí)別更為重要

乙狀結(jié)腸顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤粘膜染色技術(shù)常用染色劑的選擇靛胭脂（0.4%)

常用于胃和腸粘膜染色已經(jīng)有商品化的染色劑銷售Sigmoidcolon,IIclesions：5X6mm;pit:IIIs;cancerinsm1EMRresection典型的微小平坦型腫瘤病理為絨毛狀腺瘤伴中度不典型增生放大內(nèi)鏡技術(shù)放大結(jié)腸鏡在診治結(jié)直腸腫瘤時(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，它能從近距離的正面、側(cè)面、中等距離或遠(yuǎn)距離觀察病灶，了解其肉眼形態(tài)、發(fā)育樣式、有無(wú)凹陷、局部性狀和范圍；其次，通過(guò)改變大腸內(nèi)的空氣量，可觀察病灶的硬化程度和周圍皺壁的集中情況，可利用空氣量的變化使病灶形狀發(fā)生改變，并以此判斷病灶的黏膜下侵犯程度；最后，它能接近病灶觀察其微小構(gòu)造并進(jìn)行隱窩的具體分型，這一方法使腫瘤侵犯程度的判斷準(zhǔn)確率顯著提高，其實(shí)用性得到廣泛認(rèn)可。IIIL型Isp放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變的陷窩分型類型形態(tài)特點(diǎn)pit大?。╩m）臨床意義Ⅰ圓形(正常pit)0.07±0.02正常黏膜Ⅱ星形或乳頭狀0.09±0.02炎性病變或增生性息肉Ⅲs管狀或圓盤(pán)狀，比正常pit小0.03±0.01IIc型大腸癌Ⅲl管狀或圓盤(pán)狀，比正常pit大0.22±0.09管狀腺瘤Ⅳ溝槽狀，分支狀，或腦回樣0.93±0.32絨毛狀腺瘤Ⅴ不規(guī)則或無(wú)結(jié)構(gòu)(缺乏pit結(jié)構(gòu))-癌引自：Shin-eiKudo(工藤進(jìn)英).EarlyColorectalCancer—DetectionofDepressedTypesofColorectalCarcinoma.P50-51.Igaku-ShoinMedicalPublisher,Inc.Tokyo,1996。應(yīng)用腺管開(kāi)口分型診斷IIIIIIsIIILIVViVN

超聲內(nèi)鏡技術(shù)已有充分證據(jù)顯示超聲內(nèi)鏡技術(shù)有助于準(zhǔn)確判斷早期和進(jìn)展期大腸癌的浸潤(rùn)深度；已公認(rèn)超聲內(nèi)鏡是診斷大腸黏膜下病變的最佳檢查方法。分為隆起型和平坦型隆起型（I型）：病變明顯隆起于腸腔，基底部直徑明顯小于病變的最大直徑（有蒂或亞蒂型）；或病變呈半球形，其基底部直徑明顯大于病變頭部直徑。此型根據(jù)病變基底及蒂部情況分為以下三種亞型。有蒂型（Ip）：病變基底有明顯的蒂與腸壁相連；亞蒂型（Isp）：病變基底有亞蒂與腸壁相連；廣基型（Is）：病變明顯隆起于黏膜面，但病變基底無(wú)明顯蒂部結(jié)構(gòu)，基底部直徑小于或大于病變頭端的最大直徑。早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類平坦型（II型）：病變?yōu)榫o貼黏膜面的地毯樣形態(tài)，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病變基底部直徑接近或等于病變表層的最大直徑，此型分四種亞型。IIa，表面隆