臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)及適應(yīng)癥講座

陸良縣人民醫(yī)院會(huì)議室

王定良

2010年12月臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)及其適應(yīng)癥

臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥分類：1、緊急臨時(shí)心臟起搏；2、預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏；3、其他（過渡性臨時(shí)起搏）；4、診斷或研究性心臟起搏。臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥緊急臨時(shí)心臟起搏：1、與急性心肌梗死相關(guān)的適應(yīng)癥1）心臟停搏。2）有癥狀的心動(dòng)過緩：竇緩伴低血壓、二度I型AVB伴低血壓，對(duì)阿托品治療無反應(yīng)。

3）雙束支傳導(dǎo)阻滯：BBB或RBBB伴L(zhǎng)AHB/LPHB。4）二度II型AVB。5）新出現(xiàn)的雙束支傳導(dǎo)阻滯伴一度AVB。6）不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于45次，RR間期大于2秒，藥物治療無效。

臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥緊急臨時(shí)心臟起搏：2、非急性心梗相關(guān)的心動(dòng)過緩相關(guān)的適應(yīng)癥急性心肌炎、藥物中毒、電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合）發(fā)作或近乎暈厥者。尤其要注意：1）二度AVB或三度AVB伴血流動(dòng)力學(xué)改變，或休息時(shí)的暈厥。2）繼發(fā)于心動(dòng)過緩的心動(dòng)過速（慢快綜合癥）。3）溶栓治療后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的心動(dòng)過緩。

臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥緊急臨時(shí)心臟起搏：3、心臟手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥1）二度AVB或三度AVB伴血流動(dòng)力學(xué)改變。2）有癥狀的心動(dòng)過緩。

3）雙束支傳導(dǎo)阻滯：BBB或RBBB伴L(zhǎng)AHB/LPHB。臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥首先應(yīng)明確外科手術(shù)患者術(shù)前有哪些心律失常危險(xiǎn)因素且具有臨時(shí)心臟起搏的適應(yīng)癥：①單純無癥狀的竇性心動(dòng)過緩，用藥物（阿托品、異丙腎上腺素及茶堿類藥）治療心率提升不明顯者；②病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴或不伴房室傳導(dǎo)阻滯；③Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；④可疑隱匿型房室傳導(dǎo)阻滯；⑤缺血性心臟病因外科情況而需緊急外科手術(shù)而心功能良好者。臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥外科手術(shù)前需要分析的術(shù)中心律失常的危險(xiǎn)因素，從而決定術(shù)前是否需預(yù)防性應(yīng)用臨時(shí)起搏器：主要是指由于手術(shù)麻醉及手術(shù)操作過程所導(dǎo)致的緩慢性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯。如靜滴普魯卡因過快過多，可抑制心臟及其傳導(dǎo)系統(tǒng)，少數(shù)可引起血壓下降或竇性停搏；肌松藥琥珀酰膽堿可引起心動(dòng)過緩，血鉀增高；外科手術(shù)創(chuàng)傷、出血對(duì)部分缺血性心臟病患者可加重心肌缺血而誘發(fā)心律失常。

臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥擬手術(shù)患者如有下列情況之一，并且屬于ACC/AHA起搏標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類指征者應(yīng)盡可能選擇在植入永久型心臟起搏器后擇期進(jìn)行手術(shù)；需急診外科手術(shù)，則可在臨時(shí)起搏保護(hù)下進(jìn)行；如患者預(yù)期壽命不符合植入永久型心臟起搏器，也可在臨時(shí)起搏保護(hù)下進(jìn)行。臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥擬手術(shù)患者如有下列情況之一，并且屬于ACC/AHA起搏標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ類或部分Ⅲ類指征者應(yīng)術(shù)前積極安置臨時(shí)心臟起搏器作為預(yù)防性或保護(hù)性起搏，以提高麻醉和手術(shù)的安全性。

①確診竇房結(jié)功能障礙，無緩脈癥狀；

②無癥狀的永久性或間歇性Ⅱ度Ⅱ型和Ⅱ度Ⅰ型房室阻滯；

③無癥狀的雙束支或三束支阻滯；

④心動(dòng)過緩伴快速心律失常需藥物治療；

⑤迷走神經(jīng)高敏狀態(tài)或頸動(dòng)脈竇高敏綜合征；

⑥心動(dòng)過緩伴心功能不全或心絞痛者；

⑦動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）記錄到長(zhǎng)R-R&>2s；

⑧阿托品試驗(yàn)陽性；

⑨頻發(fā)性室性早搏，經(jīng)藥物治療無效。臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥外科手術(shù)前及術(shù)中有心律失常危險(xiǎn)因素患者在術(shù)中應(yīng)用臨時(shí)起搏器的優(yōu)點(diǎn)：①可預(yù)防緩慢心律失常的進(jìn)一步惡化；②預(yù)防術(shù)中阿--斯綜合征發(fā)作；③防止術(shù)中有高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心跳停搏；④預(yù)防術(shù)中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷、出血引起的嚴(yán)重緩慢心律失常和術(shù)中誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的超速抑制；⑤可在術(shù)中測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、房室結(jié)恢復(fù)時(shí)間及房室傳導(dǎo)時(shí)間，便于進(jìn)一步明確診斷或術(shù)后用藥；⑥該方法操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，起效迅速，效果穩(wěn)定，病人能耐受，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)??；⑦可提高外科手術(shù)的成功率，降低外科手術(shù)死亡率。臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：2、與心臟外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯(cuò)位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作臨時(shí)起搏。2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩者，暫時(shí)用臨時(shí)起搏待局部水腫消退后撤除。臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：3、與心臟介入診治相關(guān)的適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、冠脈支架植入術(shù)等心導(dǎo)管檢查過程中安裝臨時(shí)起搏器以策安全。射頻消融手術(shù)后一過性傳導(dǎo)功能異常，影響血流動(dòng)力學(xué)。臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏：4、其他相關(guān)的適應(yīng)癥1）電擊除顫或復(fù)律：快速性心律失常，已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。2）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)。臨時(shí)心臟起搏器植入適應(yīng)癥其他（過渡性）臨時(shí)起搏：對(duì)藥物治療無效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律